帕金森病診斷與治療

1、概念病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療治療帕金森?。≒arkison disease，PD）又名震顫麻痹，是1817年P(guān)arkison首先描述，是一種老年人常見(jiàn)的原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)，尤其是黑質(zhì)致密部多巴胺神經(jīng)元變性缺失，而使多巴胺含量明顯降低，而產(chǎn)生的一系列的臨床表現(xiàn)：震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀群患病率：患病率：15-328/15-328/十萬(wàn)十萬(wàn)，5555歲歲，1%1%發(fā)病率：發(fā)病率：10-21/10-21/十萬(wàn)十萬(wàn)/ /年年流行特征：流行特征： 男男 女；女； 白種人白種人 黃種人黃種人 黑人黑人 年齡：年齡：40-5040-50歲歲40/40/十萬(wàn)；十萬(wàn)

2、；50-5950-59歲歲100/100/十萬(wàn)；十萬(wàn)；60-6960-69歲歲250-500/250-500/十萬(wàn)；十萬(wàn)；7070歲歲700/700/十萬(wàn)十萬(wàn) 迄今為止病因仍不清楚。 目前的研究?jī)A向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關(guān)。紋狀體紋狀體黑質(zhì)黑質(zhì)脊髓前角脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能DAACh黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失（5070）以及膠質(zhì)細(xì)胞增生）以及膠質(zhì)細(xì)胞增生路易氏（路易氏（Lewy）小體：胞槳內(nèi)圓形嗜酸性致密包）小體：胞槳內(nèi)圓形嗜酸性致密包含體，周?chē)蕰炤啝?。含大量共核蛋白含體，周

3、圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白紋狀體多巴胺含量顯著減少（紋狀體多巴胺含量顯著減少（80809999）。該生）。該生化異常與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比化異常與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡 帕金森病病理帕金森病病理并非始于黑質(zhì)致密部并非始于黑質(zhì)致密部NEUROLOGY 2007;68:948952NEUROLOGY 2007;68:948952Braak病理分級(jí)病理分級(jí)期期1( 1(延髓延髓): ):嗅覺(jué)障礙嗅覺(jué)障礙期期2( 2(橋腦被蓋橋腦被蓋): ): 睡眠，頭痛，運(yùn)動(dòng)減少睡眠，頭痛，運(yùn)動(dòng)減少，情感等，情感等期期3( 3(中腦中腦): ):體溫調(diào)節(jié)

4、，認(rèn)知，抑郁，背體溫調(diào)節(jié)，認(rèn)知，抑郁，背疼等疼等期期4 4紋狀體：四主癥紋狀體：四主癥( (震顫震顫, ,強(qiáng)直強(qiáng)直, ,運(yùn)動(dòng)遲運(yùn)動(dòng)遲緩緩, ,平衡障礙平衡障礙) )期期5( 5(新皮層新皮層): ): 運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞期期6( 6(新皮層新皮層): ): 錯(cuò)亂，視幻覺(jué)，癡呆，精錯(cuò)亂，視幻覺(jué)，癡呆，精神癥狀神癥狀運(yùn)動(dòng)癥狀運(yùn)動(dòng)癥狀靜止性震顫靜止性震顫肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)平衡障礙姿勢(shì)平衡障礙非運(yùn)動(dòng)癥狀非運(yùn)動(dòng)癥狀: :精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺(jué)，淡漠，睡眠知障礙，幻覺(jué)，淡漠，睡眠障礙障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性

5、低血壓，汗，性功能障礙，性低血壓，汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。排尿障礙，流涎。感覺(jué)障礙：麻木，疼痛，痙感覺(jué)障礙：麻木，疼痛，痙攣，攣，RLSRLS，嗅覺(jué)障礙，嗅覺(jué)障礙 帕金森病的臨床癥狀帕金森病的臨床癥狀 多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。常從一側(cè)上肢開(kāi)始，以手為顯著，呈常從一側(cè)上肢開(kāi)始，以手為顯著，呈規(guī)律性的規(guī)律性的“ “搓丸搓丸” ”狀動(dòng)作，每秒狀動(dòng)作，每秒4 46 6次，次，逐漸波及同側(cè)下肢、對(duì)側(cè)肢體、呈逐漸波及同側(cè)下肢、對(duì)側(cè)肢體、呈“N N”型發(fā)展。累及下頜和頸部?；钚桶l(fā)展。累及下頜和頸部?；顒?dòng)和睡眠時(shí)消失，情緒緊張時(shí)加重。動(dòng)和睡眠時(shí)消失，情緒緊張時(shí)加重。 初期患

6、者感到患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵初期患者感到患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬或緊張的感覺(jué)，出現(xiàn)動(dòng)作困難。硬或緊張的感覺(jué)，出現(xiàn)動(dòng)作困難。 對(duì)側(cè)肢體的自主運(yùn)動(dòng)可誘導(dǎo)出肌張對(duì)側(cè)肢體的自主運(yùn)動(dòng)可誘導(dǎo)出肌張力的增高。力的增高。 “鉛管樣強(qiáng)直鉛管樣強(qiáng)直”、“齒輪樣強(qiáng)直齒輪樣強(qiáng)直”。 由于肌張力升高，動(dòng)作緩慢，隨意運(yùn)動(dòng)減少。精細(xì)動(dòng)作障礙，如書(shū)寫(xiě)不靈，寫(xiě)字過(guò)小。咀嚼困難、吞咽嗆咳、言語(yǔ)低沉等。 2022年4月29日22時(shí)10分16運(yùn)動(dòng)遲緩（障礙）手指精細(xì)動(dòng)作困難和僵住小寫(xiě)癥手指精細(xì)動(dòng)作困難和僵住小寫(xiě)癥姿勢(shì)和步態(tài)異常 姿勢(shì): 站-屈曲體姿 步態(tài): 早期早期: : 下肢拖曳上肢擺動(dòng)消失下肢拖曳上肢擺動(dòng)消失 后期后期: : 小步態(tài)

7、、啟動(dòng)困難、慌張步小步態(tài)、啟動(dòng)困難、慌張步態(tài)態(tài). . 1 1 精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻 覺(jué)，淡漠，睡眠障礙覺(jué)，淡漠，睡眠障礙 2 2 自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，汗性功能障礙，排尿障礙，流涎。汗性功能障礙，排尿障礙，流涎。 3 3 感覺(jué)障礙：麻木，疼痛，痙攣，感覺(jué)障礙：麻木，疼痛，痙攣，RLSRLS，嗅，嗅覺(jué)障礙覺(jué)障礙 存在至少兩個(gè)下列主征：存在至少兩個(gè)下列主征： 靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌、肌強(qiáng)直和姿強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常；勢(shì)步態(tài)異常；但至少要包但至少要包括前兩括前兩項(xiàng)其中之一。項(xiàng)其中之一。 沒(méi)

8、有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：沒(méi)有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因： 如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。一氧化碳中毒等。 沒(méi)有下列體征：沒(méi)有下列體征： 眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮害以及肌萎縮。 左旋多巴治療有效左旋多巴治療有效 Hoehn-Yahr 疾病分期評(píng)疾病分期評(píng)分分可以將帕金森病的可以將帕金森病的病程分為早期和中晚期，即將病程分為早期和中晚期，即將Hoehn-Yahr lHoehn-Yahr l2.52.5級(jí)定義為早期，級(jí)定義為早期，Hoehn-Yahr

9、 3Hoehn-Yahr 35 5級(jí)定義為中晚期。級(jí)定義為中晚期。 I 期期 ： 單側(cè)受影響單側(cè)受影響 II 期期 ：雙側(cè)受影響但無(wú)姿勢(shì)平衡障礙：雙側(cè)受影響但無(wú)姿勢(shì)平衡障礙 III 期期 ：出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙：出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙 IV 期期 ：日常生活明顯受限，但在他人幫日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)行助下仍可進(jìn)行 一定活動(dòng)一定活動(dòng) V 期期 ：生活完全不能自理，必須臥床：生活完全不能自理，必須臥床0 0期期 無(wú)癥狀無(wú)癥狀1 1期期 單側(cè)受累單側(cè)受累1.51.5期單側(cè)軀干受累期單側(cè)軀干受累2 2期期 雙側(cè)受累，無(wú)平衡障礙雙側(cè)受累，無(wú)平衡障礙2.52.5期輕微雙側(cè)受累，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)期輕微雙

10、側(cè)受累，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)3 3期期 輕中度雙側(cè)受累，某種姿勢(shì)不穩(wěn)，輕中度雙側(cè)受累，某種姿勢(shì)不穩(wěn)，獨(dú)立生活獨(dú)立生活4 4期期 嚴(yán)重殘疾，仍可獨(dú)自行走或站立嚴(yán)重殘疾，仍可獨(dú)自行走或站立5 5期期 無(wú)幫助時(shí)只能坐輪椅或臥床無(wú)幫助時(shí)只能坐輪椅或臥床早期中期晚期HoehnHoehn和和YahrYahr分期分期- -平均病程平均病程1 1期：期：3 3年年2 2期：期：6 6年年3 3期：期：7 7年年4 4期：期：9 9年年5 5期：期：1414年年(1)特發(fā)性震顫(2)(繼發(fā)性)帕金森綜合征(3)帕金森疊加綜合征特點(diǎn)特點(diǎn)原發(fā)性震顫原發(fā)性震顫帕金森病帕金森病震顫震顫雙側(cè)、肢體或頭身、姿雙側(cè)、肢體或頭身、姿

11、勢(shì)性、動(dòng)作性加重、進(jìn)勢(shì)性、動(dòng)作性加重、進(jìn)展慢展慢單側(cè)、肢體、單側(cè)、肢體、靜止性、進(jìn)展靜止性、進(jìn)展快快肌張力肌張力正常正常增高增高運(yùn)動(dòng)遲緩運(yùn)動(dòng)遲緩無(wú)無(wú)有有治療治療不用、或用心得安等不用、或用心得安等左旋多巴等左旋多巴等預(yù)后預(yù)后好好差差金元時(shí)代著名醫(yī)學(xué)家張從正（公元金元時(shí)代著名醫(yī)學(xué)家張從正（公元1156115612281228年）年）所著的所著的儒門(mén)親事儒門(mén)親事中報(bào)道一例帕金森病患者。中報(bào)道一例帕金森病患者。18171817年年James Parkinson James Parkinson 報(bào)道報(bào)道6 6例并命名為例并命名為 “ “shaking shaking palsy ”-palsy ”-震

12、顫麻痹，距今已經(jīng)震顫麻痹，距今已經(jīng)192192年年帕帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組在金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組在20062006年制定了首部中國(guó)年制定了首部中國(guó)帕金森病治療指南帕金森病治療指南帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組于帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組于20092009年完成修改與補(bǔ)充，年完成修改與補(bǔ)充，中國(guó)帕金森病治療指南（第二版）中國(guó)帕金森病治療指南（第二版）發(fā)表在發(fā)表在20092009年年5 5月的月的中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組于帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組于20142014年完成修改與補(bǔ)充，年完成修改與補(bǔ)充，中國(guó)帕金森病治療指南（第三版）中國(guó)帕金森病治療指南（第三版）發(fā)表在發(fā)表在20142014

13、年年7 7月的月的中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志綜合治療藥物治療手術(shù)治療運(yùn)動(dòng)療法心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理主要手段補(bǔ)充手段無(wú)論藥物或手術(shù)都只能改善癥狀不能阻止病情無(wú)論藥物或手術(shù)都只能改善癥狀不能阻止病情的發(fā)展，更無(wú)法治愈。的發(fā)展，更無(wú)法治愈。多巴胺神經(jīng)元死亡多巴胺神經(jīng)元死亡 多巴胺遞質(zhì)的減少多巴胺遞質(zhì)的減少 多巴胺受體刺激的減少多巴胺受體刺激的減少神經(jīng)保護(hù)等神經(jīng)保護(hù)等外源性補(bǔ)充外源性補(bǔ)充內(nèi)源性增多內(nèi)源性增多外源性受體激動(dòng)劑外源性受體激動(dòng)劑藥物治療包括疾病修飾治療藥物和癥狀性治療藥物。臨床上可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑和多巴胺受體(DR)激動(dòng)劑等。MAO-B抑制劑中的

14、司來(lái)吉蘭+維生素E(DATATOP)和雷沙吉蘭(ADAGIO)臨床試驗(yàn)可能具有延緩疾病進(jìn)展的作用；DR激動(dòng)劑中的普拉克索CALM-PD研究和羅匹尼羅REAL-PET研究提示其可能具有疾病修飾的作用。大劑量(1200mg/d)輔酶Q10的臨床試驗(yàn)也提示其可能具有疾病修飾的作用。帕金帕金癥狀性治療藥物癥狀性治療藥物森病治療的常用藥物森病治療的常用藥物藥物藥物/ /分類分類 名稱名稱作用機(jī)制作用機(jī)制左旋多巴左旋多巴美多巴；息寧美多巴；息寧轉(zhuǎn)化為多巴胺轉(zhuǎn)化為多巴胺多巴胺受體激動(dòng)劑多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭；協(xié)良行；溴隱亭；協(xié)良行；泰舒達(dá)泰舒達(dá)；克瑞；克瑞帕；帕；普拉克索（森福羅）普拉克索（森福羅）；羅匹；

15、羅匹尼羅尼羅結(jié)合并激動(dòng)多巴胺受體結(jié)合并激動(dòng)多巴胺受體兒茶氧位甲基轉(zhuǎn)移兒茶氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（酶抑制劑（COMT-ICOMT-I）恩他卡朋（恩他卡朋（ComtanComtan 珂丹）珂丹）通過(guò)阻斷左旋多巴的降解而提高多通過(guò)阻斷左旋多巴的降解而提高多巴胺濃度巴胺濃度單胺氧化酶抑制劑單胺氧化酶抑制劑（MAO-IMAO-I）司來(lái)吉蘭司來(lái)吉蘭阻止多巴胺的降解阻止多巴胺的降解金剛烷胺金剛烷胺金剛烷胺金剛烷胺促進(jìn)多巴胺釋放；阻斷乙酰膽堿促進(jìn)多巴胺釋放；阻斷乙酰膽堿抗膽堿能抗膽堿能安坦安坦阻斷乙酰膽堿的作用阻斷乙酰膽堿的作用用藥原則:目標(biāo)：有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量堅(jiān)持劑量滴定，最小劑量、最佳效果堅(jiān)持劑量滴

16、定，最小劑量、最佳效果個(gè)體化用藥：（考慮患者的年齡、就業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)能力等）盡量減少藥物的副作用和并發(fā)癥撤藥原則：緩慢撤退，逐步減量至停藥（尤其是左旋多巴，快速撤藥會(huì)導(dǎo)致帕金森病撤藥惡性綜合癥）出現(xiàn)異動(dòng)癥病人的比率首次出現(xiàn)異動(dòng)癥前用藥時(shí)間(年)Muller T & Hock K, 2005Muller T & Hock K, 20051900 PD pts in 7 countries1900 PD pts in 7 countries沒(méi)有控制其它因素藥效藥效并發(fā)癥并發(fā)癥病程病程 劑未現(xiàn)象劑未現(xiàn)象開(kāi)關(guān)現(xiàn)象開(kāi)關(guān)現(xiàn)象異動(dòng)癥異動(dòng)癥僵住現(xiàn)象僵住現(xiàn)象DADA儲(chǔ)存儲(chǔ)存2.02.01.371.

17、37認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙1.471.470.970.970.370.37無(wú)智能減退65歲1.1.非麥角類非麥角類DAsDAs2.MAO-B3.3.金剛烷胺金剛烷胺4.4.復(fù)方左旋多巴復(fù)方左旋多巴COMT5.5.復(fù)方左旋多巴復(fù)方左旋多巴65歲有智能減退首選復(fù)方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制劑目前大多推崇非目前大多推崇非麥角類麥角類DAsDAs為首選為首選藥物，尤其用于年藥物，尤其用于年輕患者病程初期。輕患者病程初期。晚發(fā)型或有伴智能減退的患者，一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨著癥狀的加重，療效減退時(shí)可添加DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑治療。盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物，尤其

18、針對(duì)老年男性患者，因其具有較多的副作用。中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物副作用或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的因素參與其中。對(duì)中晚期帕金森病患者的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀；另一方面要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥）是帕金森病中晚期常見(jiàn)的癥狀，調(diào)整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)可以改善癥狀，手術(shù)治療如腦深部電刺激術(shù)(DBS)亦有療效。癥狀波動(dòng)的治療癥狀波動(dòng)的治療癥狀波動(dòng)的處理原則手術(shù)僅是改善癥狀，而不能根治疾病，術(shù)后手術(shù)僅是改善癥狀，而不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可減少劑量。仍需應(yīng)用藥物治療，但可減少劑量。對(duì)

19、震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和異動(dòng)癥的療效最對(duì)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和異動(dòng)癥的療效最為顯著。為顯著。但對(duì)軀體性中軸癥狀，如：姿勢(shì)步態(tài)異常、但對(duì)軀體性中軸癥狀，如：姿勢(shì)步態(tài)異常、平衡障礙無(wú)明顯療效。平衡障礙無(wú)明顯療效。對(duì)患者要求：手術(shù)前患者對(duì)左旋多巴的反應(yīng)、對(duì)患者要求：手術(shù)前患者對(duì)左旋多巴的反應(yīng)、年齡、病程年齡、病程費(fèi)用較高：手術(shù)費(fèi)用較高：手術(shù)2020萬(wàn)，電池萬(wàn)，電池5 5萬(wàn)萬(wàn)/7/7年年風(fēng)險(xiǎn)性：手術(shù)靶點(diǎn)蒼白球內(nèi)側(cè)部風(fēng)險(xiǎn)性：手術(shù)靶點(diǎn)蒼白球內(nèi)側(cè)部(GPi)(GPi)、丘、丘腦腹中間核腦腹中間核(VIM)(VIM)、丘腦底核丘腦底核(STN)(STN)姿勢(shì)平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見(jiàn)原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和