太原市醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)變更需提交材料及相關(guān)表格

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)變更辦理指南一、 區(qū)內(nèi)變更：(太原市衛(wèi)生局審批的機(jī)構(gòu)到太原市衛(wèi)生局審批的機(jī)構(gòu))辦理時(shí)提交的材料：1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表一式二份(必須有原單位,現(xiàn)單位部門(mén)蓋章);2、醫(yī)師資格證書(shū)原、復(fù)印件；3、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)原、復(fù)印件；4、申請(qǐng)人身份證原、復(fù)印件；5、擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用證明（兩年以上）；6、擬執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及附頁(yè)復(fù)印件；7、擬執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織）分類代碼證復(fù)印件。二、 區(qū)內(nèi)變更至區(qū)外：(太原市衛(wèi)生局審批機(jī)構(gòu)變更至各縣市區(qū)衛(wèi)生局審批機(jī)構(gòu)城區(qū)及外地市衛(wèi)生局審批機(jī)構(gòu))辦理時(shí)提交的材料：1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表一式三份(必須有原單位、現(xiàn)單位部門(mén)蓋章);2、醫(yī)師資格證書(shū)原、

2、復(fù)印件；3、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)原、復(fù)印件；4、申請(qǐng)人身份證原、復(fù)印件；5、擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用證明（兩年以上）；6、擬執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及附頁(yè)復(fù)印件；7、擬執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織）分類代碼證復(fù)印件。三、 區(qū)外變更至區(qū)內(nèi)：(各縣市區(qū)衛(wèi)生局審批機(jī)構(gòu)城區(qū)及外地市衛(wèi)生局審批機(jī)構(gòu)變更至太原市衛(wèi)生局審批機(jī)構(gòu))辦理時(shí)提交的材料：1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表一式二份(必須有原單位,現(xiàn)單位,原注冊(cè)部門(mén)即醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬區(qū)域衛(wèi)生局的印章,護(hù)理部印章不認(rèn)可)2、醫(yī)師資格證書(shū)原、復(fù)印件；3、原注冊(cè)部門(mén)發(fā)放的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)原、復(fù)印件；4、申請(qǐng)人身份證原、復(fù)印件；5、變更通知單；6、擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用證明（兩年以上）；7、擬執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3、執(zhí)業(yè)許可證副本及附頁(yè)復(fù)印件；8、擬執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織）分類代碼證復(fù)印件。9、從太原市外變更至太原市的需提交健康體檢表（太原市第二人民醫(yī)院）備注：1、所有復(fù)印件均使用A4紙，醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證副本及代碼證需加蓋擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)公章2、所有相關(guān)表格請(qǐng)看附件。附件：1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 2、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師聘用證書(shū) 3、醫(yī)師注冊(cè)健康檢查表附件1醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī) 師 資 格 級(jí) 別： 類 別： 醫(yī)師資格證書(shū) 編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說(shuō) 明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)

4、容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表34由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫(xiě)封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，參照衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)

5、醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫(xiě)。12、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓 名性 別出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)

6、級(jí)別類別擬聘用科目負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)級(jí)別類別擬聘用科目負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日衛(wèi)生行政部門(mén)審判意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)機(jī)構(gòu)地址及郵編級(jí)別類別聘用的科目負(fù)責(zé)人： 印 章年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注附件2 執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師聘用證書(shū)姓 名 根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 性 別 法規(guī)定，茲聘用該同志為 出生年月 醫(yī)師。聘期自醫(yī)師資格級(jí)別 年 月 日至 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別 法定代表人：醫(yī)師聘用科目 （或負(fù)責(zé)人）專業(yè)技術(shù)職務(wù) （單位印章） 編 號(hào) 年 月 日 附件3醫(yī)師注冊(cè)健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓名性別出生日期近照

7、體檢單位騎縫章工作單位出生地民族即往病史家庭史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽名：淋巴四肢肛門(mén)關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽名：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽(tīng)力右耳疾左鼻及鼻竇疾病咽 喉其 它主檢結(jié)果（以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目用“”表示：）結(jié)果：1、健康或良好 2、一般或較弱 3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌?qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：）1、心血管病 6、結(jié)核病2、腦血管病 7、糖尿病3、慢性呼吸系統(tǒng)病 8、神經(jīng)或精神疾病4、慢性消化系統(tǒng)病 9、其它慢性?。ň唧w）：5、慢性腎炎 體檢