糖尿病與骨質(zhì)疏松癥[1]

1、1北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科 向紅丁向紅丁 李梅李梅2北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科3北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科 中國糖尿病現(xiàn)狀中國糖尿病現(xiàn)狀p 病人劇增病人劇增p 危害巨大危害巨大p 可防可治可防可治4北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科28.340.543%16.232.7102%53.264.121% 10.418.780%2002007 7 = = 2.462.46 億億20202525 = = 3.803.80 億億增幅增幅 5555% %24.544.581%2007200720252025年糖尿病患

2、病狀況年糖尿病患病狀況46.580.373%67.099.448%5北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科病人劇增病人劇增p 20102010年糖尿病病人年糖尿病病人2.852.85億億p 20352035年糖尿病病人將達(dá)到年糖尿病病人將達(dá)到4.384.38億億p 我國糖尿病患病率約我國糖尿病患病率約5 56%6%，病人，病人總數(shù)約總數(shù)約60006000萬，每天增加約萬，每天增加約1 1萬人，萬人，每分鐘約每分鐘約7 7人人6北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科危害巨大危害巨大p 給患者造成生活上的不便給患者造成生活上的不便 以及肉體和精神上的痛苦以及肉體和精神上的痛苦p 并發(fā)癥對健康和

3、生命的威脅并發(fā)癥對健康和生命的威脅 甚至導(dǎo)致殘廢和早亡甚至導(dǎo)致殘廢和早亡p 巨大的資金和資源上的浪費(fèi)巨大的資金和資源上的浪費(fèi)7北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科中國糖尿病并發(fā)癥中國糖尿病并發(fā)癥疾病疾病比例比例高血壓高血壓31.931.91/31/3腦卒中腦卒中12.212.2冠心病冠心病15.9 15.9 1/31/3糖尿病足糖尿病足 5.0 5.0眼病眼病34.334.31/31/3腎病腎病33.633.61/31/3神經(jīng)病變神經(jīng)病變60.360.32/32/3總計(jì)總計(jì)72.372.33/43/410/568北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科并發(fā)癥嚴(yán)重的原因：三低并發(fā)癥嚴(yán)重的原因

4、：三低p 認(rèn)知率低認(rèn)知率低p 治療率低治療率低p 達(dá)標(biāo)率低達(dá)標(biāo)率低9北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病花費(fèi)糖尿病花費(fèi)p 20102010年全世界糖尿病花費(fèi)年全世界糖尿病花費(fèi)37603760億美元億美元p 20352035年全世界糖尿病花費(fèi)年全世界糖尿病花費(fèi)將達(dá)將達(dá)49004900億美元億美元p 我國我國20102010年糖尿病花費(fèi)年糖尿病花費(fèi)250250億美元億美元10北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科三五防糖法三五防糖法p 不得糖尿?。鹤龅筋A(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)不得糖尿?。鹤龅筋A(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)p 不得并發(fā)癥：駕好治療糖尿病的五駕馬車不得并發(fā)癥：駕好治療糖尿病的五駕馬車p

5、不致殘?jiān)缤觯簩?shí)現(xiàn)監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)不致殘?jiān)缤觯簩?shí)現(xiàn)監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)11北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科預(yù)防預(yù)防糖尿病糖尿病的的五五個(gè)要點(diǎn)個(gè)要點(diǎn)p 對糖尿病對糖尿病無知無知： 多懂點(diǎn)兒多懂點(diǎn)兒p 熱量攝取過多熱量攝取過多： 少吃點(diǎn)兒少吃點(diǎn)兒p 體力活動(dòng)減少體力活動(dòng)減少： 勤動(dòng)點(diǎn)兒勤動(dòng)點(diǎn)兒p 心理應(yīng)激增多心理應(yīng)激增多： 放松點(diǎn)兒放松點(diǎn)兒p 在必要的時(shí)候：在必要的時(shí)候： 藥用點(diǎn)兒藥用點(diǎn)兒12北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科一一九九九九五五年年五五月月北北京京糖糖尿尿病病日日五駕馬車五駕馬車13北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科一一九九九九五五年年十十一一月月世世界界糖糖尿

6、尿病病日日 五個(gè)小球五個(gè)小球 14北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)p 體重達(dá)標(biāo)：體重達(dá)標(biāo)：減肥對付臃腫的殺手減肥對付臃腫的殺手p 血糖達(dá)標(biāo)：血糖達(dá)標(biāo)：降糖對付甜蜜的殺手降糖對付甜蜜的殺手p 血壓達(dá)標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)：降壓對付無聲的殺手降壓對付無聲的殺手p 血脂達(dá)標(biāo)：血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂對付油膩的殺手調(diào)脂對付油膩的殺手p 血黏達(dá)標(biāo)：血黏達(dá)標(biāo)：降黏對付黏稠的殺手降黏對付黏稠的殺手15北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科16北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科p預(yù)期壽命延長，步入老年社會預(yù)期壽命延長，步入老年社會p體力活動(dòng)減少體力活動(dòng)減少p高熱量食品攝入高

7、熱量食品攝入p糖尿病和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率糖尿病和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率均有明顯增高均有明顯增高我國骨質(zhì)疏松現(xiàn)狀我國骨質(zhì)疏松現(xiàn)狀17北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科Adapted from Cooper C et al, Osteoporosis Int, 1992;2:285-289髖部骨折的預(yù)計(jì)患病率髖部骨折的預(yù)計(jì)患病率: (1000s)195020506003250195020506684001950205074237819502050100629髖部骨折流行病趨勢髖部骨折流行病趨勢18北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病與骨質(zhì)疏松癥糖尿病與骨質(zhì)疏松癥p 1927 1927年

8、年MorrisonMorrison等報(bào)道長期患糖尿病的等報(bào)道長期患糖尿病的兒童有骨發(fā)育延緩和骨萎縮兒童有骨發(fā)育延緩和骨萎縮p 1952 1952年年BerneyBerney等描述了糖尿病和骨質(zhì)疏等描述了糖尿病和骨質(zhì)疏松癥同時(shí)存在松癥同時(shí)存在p 迄今，學(xué)者們公認(rèn)迄今，學(xué)者們公認(rèn)1 1型糖尿病病人容易發(fā)型糖尿病病人容易發(fā)生骨量減少和骨質(zhì)疏松生骨量減少和骨質(zhì)疏松p 2 2型糖尿病病人有型糖尿病病人有BMDBMD增高、正常和降低增高、正常和降低三種不同的報(bào)道，骨折發(fā)生率增多三種不同的報(bào)道，骨折發(fā)生率增多19北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松性骨折2 2的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素p

9、 高齡高齡 ( 70-80 ( 70-80 歲歲) )p 低體重低體重p 制動(dòng)制動(dòng)p 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素p 抗癲癇藥物抗癲癇藥物p 甲旁亢甲旁亢p 神經(jīng)性厭食神經(jīng)性厭食p 胃切除胃切除p 以往骨折史以往骨折史 p 1 1型糖尿病型糖尿病 Espallargues, Osteoporosis Int 200120北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科骨質(zhì)疏松性骨折的骨質(zhì)疏松性骨折的1 12 2危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素p女性女性p嗜煙嗜煙p缺乏光照缺乏光照p骨質(zhì)疏松性骨折家族史骨質(zhì)疏松性骨折家族史p早絕經(jīng)早絕經(jīng)p晚初潮晚初潮p低鈣攝入低鈣攝入p甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)p類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

10、 p2 2型糖尿病型糖尿病Espallargues, Osteoporosis Int 200121北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科 Brown & Sharpless, Clinical diabetes, 2004DMDM多重骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)因素多重骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素p 血糖控制欠佳血糖控制欠佳p 胰島素相對或絕對不足胰島素相對或絕對不足p 腎病腎病p 神經(jīng)病變神經(jīng)病變p 腹瀉腹瀉跌倒的風(fēng)險(xiǎn)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)p 低血糖低血糖p 夜尿增多夜尿增多p 視力欠佳視力欠佳p 平衡能力欠佳平衡能力欠佳p 體位性低血壓體位性低血壓p 關(guān)節(jié)活動(dòng)異常關(guān)節(jié)活

11、動(dòng)異常22北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科p 患者多年輕發(fā)病患者多年輕發(fā)病p 胰島素缺乏胰島素缺乏p 體形消瘦體形消瘦p 影響骨量的累積影響骨量的累積p 病情控制不良尿中丟失大量病情控制不良尿中丟失大量 CaCa、P P、MgMg或大量蛋白尿或大量蛋白尿骨量減少多見于骨量減少多見于1 1型糖尿病型糖尿病23北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科p 2 2型糖尿病發(fā)病較晚型糖尿病發(fā)病較晚, ,骨量已經(jīng)達(dá)到峰值骨量已經(jīng)達(dá)到峰值p 不少患者體形肥胖不少患者體形肥胖, ,機(jī)械應(yīng)力增加機(jī)械應(yīng)力增加p 胰島素水平正?；蛏咭葝u素水平正?；蛏? 2型糖尿病患者的骨密度常正常型糖尿病患者的骨密度常

12、正常24北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病對骨代謝的影響糖尿病對骨代謝的影響T1DMT1DMT2DMT2DM骨量減少或疏松骨量減少或疏松較常見較常見較少較少發(fā)病年齡發(fā)病年齡204040骨骼發(fā)育期骨骼發(fā)育期已達(dá)骨峰值已達(dá)骨峰值體型體型瘦者居多瘦者居多胖者居多胖者居多胰島素水平胰島素水平缺少缺少正?；蛟龈哒；蛟龈叽龠M(jìn)骨形成促進(jìn)骨形成25北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病對骨代謝的影響糖尿病對骨代謝的影響p 胰島素和胰島素樣生長因子（胰島素和胰島素樣生長因子（IGF-1IGF-1）為促）為促合成代謝激素，在膜內(nèi)成骨過程中合成代謝激素，在膜內(nèi)成骨過程中p 胰島素缺乏，骨膠原合

13、成不足，骨礦化不良胰島素缺乏，骨膠原合成不足，骨礦化不良p 胰島素治療使糖尿病動(dòng)物血胰島素治療使糖尿病動(dòng)物血IGF-1IGF-1水平恢復(fù)水平恢復(fù)正常，促進(jìn)骨膠原合成，增加骨鈣沉積正常，促進(jìn)骨膠原合成，增加骨鈣沉積26北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科27北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科Diabetes & Metabolism 34（2008）193-205各型糖尿病類型均使骨折風(fēng)險(xiǎn)增高各型糖尿病類型均使骨折風(fēng)險(xiǎn)增高28北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科歐洲糖尿病骨質(zhì)疏松和骨折危險(xiǎn)性分析歐洲糖尿病骨質(zhì)疏松和骨折危險(xiǎn)性分析T1DMT1DMT2DMT2DM髖部骨折危險(xiǎn)性

14、髖部骨折危險(xiǎn)性6.946.941.381.38RRRR（9595CI 3.25CI 3.2514.7814.78）（9595CI 1.25CI 1.251.531.53）與非與非DMDM者相比者相比BMD ZBMD Z積分積分 椎體（椎體（X XSEMSEM）-0.22-0.220.010.010.410.410.010.01 髖部（髖部（X XSEMSEM）-0.37-0.370.160.160.270.270.010.01兩型兩型DMDM髖部骨折危險(xiǎn)性均增加，髖部骨折危險(xiǎn)性均增加，BMDBMD在在T1DMT1DM降低，降低，在在T2DMT2DM增加增加 P0.05Vestergaard P

15、.Osteoporos Int 2007；18：42729北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病與骨折糖尿病與骨折絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)后婦女1111年間髖部骨折的影響因素：年間髖部骨折的影響因素：3208932089人中發(fā)生人中發(fā)生490490次髖部骨折（次髖部骨折（160/10160/10萬人年）萬人年）經(jīng)年齡、吸煙、雌激素和經(jīng)年齡、吸煙、雌激素和BMIBMI校正后校正后與非糖尿病患者相比（美國）：與非糖尿病患者相比（美國）：p T1DM T1DM髖部骨折的危險(xiǎn)性增高髖部骨折的危險(xiǎn)性增高12.212.2倍（倍（9595CI CI 5.05.029.729.7）p T2DM T2DM髖部骨折

16、的危險(xiǎn)性增高髖部骨折的危險(xiǎn)性增高1.71.7倍（倍（9595CI CI 1.21.22.32.3）p 骨折發(fā)生率隨糖尿病病程延長而升高骨折發(fā)生率隨糖尿病病程延長而升高Nicodemus R K etal，Diabetes Care 2001，24（7）：119230北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科2 2型糖尿病的骨折風(fēng)險(xiǎn)增加型糖尿病的骨折風(fēng)險(xiǎn)增加 Bonds DE， et al，J Clin Endocrinol Metab，2006； 91:34043410前瞻性，前瞻性，n = 5,285n = 5,285，平均年齡平均年齡=64.9=64.9歲，隨訪歲，隨訪=9.3=9.3年年R

17、R（校正年齡、身高、體重、跌到）（校正年齡、身高、體重、跌到）10.51.52.0全部骨折全部骨折小腿小腿/踝踝/膝膝足足上臂上臂/肩肩/肘肘手手/腕腕/前臂前臂腰椎腰椎/骶骨骶骨髖部髖部/骨盆骨盆/大腿大腿1.22（1.14-1.31）1.15（0.99-1.34）1.39（1.16-1.66）0.95（0.81-1.12）1.15（0.95-1.39）1.27（1.04-1.56）1.55（1.28-1.87）31北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科2 2型糖尿病與骨折風(fēng)險(xiǎn)薈萃分析型糖尿病與骨折風(fēng)險(xiǎn)薈萃分析Janghorbani M, et al, Am J Epidemiol ，20

18、07;166:4955055-0.11210 15 20髖部骨折發(fā)生的相對危險(xiǎn)度髖部骨折發(fā)生的相對危險(xiǎn)度 RR32北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科33北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科0 /0-4/ 5-9 /10+年年無無/ 飲食或口飲食或口服藥服藥/ 胰島素胰島素?zé)o無/有有0-45/ 5-24%/ 25%+0-5/ 5-6/ 6-7/ 7+ mmol/LIVERS QR, et al，Diabetes Care, 2001； 24:11981203RR34北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科. Current Diabetes Reviews, 2010, 6, 144-

19、155 35北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科T2DMT2DM骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的原因骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的原因p骨強(qiáng)度下降骨強(qiáng)度下降骨密度下降（研究結(jié)果不一致）骨密度下降（研究結(jié)果不一致）骨質(zhì)量下降（糖尿病微血管病變）骨質(zhì)量下降（糖尿病微血管病變）p 糖尿病相關(guān)病發(fā)生癥導(dǎo)致跌倒增加糖尿病相關(guān)病發(fā)生癥導(dǎo)致跌倒增加糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病大血管病變（中風(fēng)等）糖尿病大血管病變（中風(fēng)等）低血糖發(fā)作低血糖發(fā)作p 糖基化終末產(chǎn)物糖基化終末產(chǎn)物36北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科骨密度骨密度(70%)(70%)骨質(zhì)量骨質(zhì)量(30%)(30%)+1.1. 幾

20、何學(xué)和微結(jié)構(gòu)幾何學(xué)和微結(jié)構(gòu)2.2. 骨轉(zhuǎn)換率骨轉(zhuǎn)換率3.3. 礦化程度礦化程度4.4. 損傷累積損傷累積5.5. 基質(zhì)基質(zhì) / / 膠原質(zhì)量膠原質(zhì)量aBMD = g/cm2vBMD = g/cm3骨強(qiáng)度骨強(qiáng)度糖尿病損害骨強(qiáng)度導(dǎo)致骨折糖尿病損害骨強(qiáng)度導(dǎo)致骨折Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 200137北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科p T2DM T2DM婦女婦女BMDBMD并不能靈敏評估并不能靈敏評估 椎體骨折的危險(xiǎn)性椎體骨折的危險(xiǎn)性 Yamamoto M etal.Calcif Tis

21、sue Int .2007；8038北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科骨密度非影響骨折風(fēng)險(xiǎn)的唯一因素骨密度非影響骨折風(fēng)險(xiǎn)的唯一因素骨容量骨容量骨結(jié)構(gòu)骨結(jié)構(gòu)骨質(zhì)量骨質(zhì)量跌倒風(fēng)險(xiǎn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)跌倒的影響跌倒的影響骨骼強(qiáng)度骨骼強(qiáng)度骨折風(fēng)險(xiǎn)骨折風(fēng)險(xiǎn)跌倒的方式跌倒的方式能量的消減能量的消減外部保護(hù)裝置外部保護(hù)裝置神經(jīng)肌肉功能神經(jīng)肌肉功能環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)年齡年齡39北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科跌倒與骨折的關(guān)系跌倒與骨折的關(guān)系p 95% 95% 的髖部骨折由跌倒引起的髖部骨折由跌倒引起p 5% 5% 的跌倒會引起骨折的跌倒會引起骨折F跌倒跌倒骨折骨折Nyberg L, J Am Nyberg L, J Am GeriatrGeriatr Soc 1996 Soc 199640北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科T2DMT2DM患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增