科室質量管理臺賬講課講稿

1、侯馬平陽醫(yī)院科室質量管理臺賬科室：時間：年度侯馬平陽醫(yī)院科室質量管理臺賬目錄一、醫(yī)療質量控制活動登記本：二、急危重癥搶救記錄本：三、危重疑難病例討論記錄本：四、死亡病例討論記錄本：五、術前討論記錄本：六、科務會記錄本七、業(yè)務學習、培訓記錄本：八、危急值接獲登記本：九、業(yè)務查房反饋登記本：十、醫(yī)療差錯登記本：侯馬平陽醫(yī)院醫(yī)療質量控制登記本科室醫(yī)療質量控制小組成員組長： 質控醫(yī)師： 成員：科室質控小組職責1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量控制小組，并設有專職質控醫(yī)師；科主任 是科室質量控制第一責任人；2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范 并組織實施；制定及修訂

2、本科室的質控工作制度、人員崗位職責；3、在醫(yī)務處的指導下，負責本科室醫(yī)療質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、 核心制度的落實及醫(yī)療文件書寫質量；4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫(yī)療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷 問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣?？剖屹|控小組工作制度1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查， 開展每日質控、每月質控；2、質控小組的活動應至少每個月一次，對應本月質控重點內容認真分析評判本科 室質量動態(tài)，總結歸納，對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月 組織

3、各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識；4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對 核心制度執(zhí)行情況進行檢查，提出整改措施并實施。()月份科室醫(yī)療質量控制活動記錄檢杳時間記錄人主持人參加 人員重點 自查 內容1、醫(yī)療文書書寫；2、值班、交接班；3、二級醫(yī)師查房；4、危重、疑難、死亡、術前病例討論；5、危重患者搶救；6、臨床輸血管理；存在 問題改進 措施效果評價質控醫(yī)師科主任侯馬平陽醫(yī)院急危重癥搶救記錄本危重患者搶救制度一、對危重患者的搶救，必須統(tǒng)一指揮，明確分工，密切配合，嚴密 觀察，詳細記錄。結束后要認真總結經驗。二、凡昏迷、休克、大出血、中毒

4、、嚴重脫水、高熱驚厥、窒息、 嚴重創(chuàng)傷、嚴重內臟（腦、心、肺、肝、脾、腎等）損傷、衰竭等，均屬 搶救范圍。三、科內搶救由科主任、高級職稱醫(yī)師或主治醫(yī)師組織實施；門、急 診搶救由門診或急診科主任組織實施。遇有重大搶救，由醫(yī)務處組織實 施，院領導親臨現場指導。四、門、急診病員搶救，執(zhí)行首診醫(yī)師、首診科室負責制。就近的醫(yī) 師均有責任參與急救。需入院救治、診斷不明者由首診科室收容或機關指 令性收容。五、在醫(yī)師未到達之前，護士可酌情先予急救 （ 如止血、給氧、人工 呼吸、氣管插管、心電監(jiān)護、吸痰、洗胃、輸液等 ） ，搶救中的口頭醫(yī) 囑，護士必須復述一遍，并得到認可，方能執(zhí)行。六、搶救中要隨時做好與病員親

5、屬的溝通和告知工作，并簽署必要的 知情同意書。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。七、及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結束后 6 小 時內如實補記，并加注明。八、各科室應根據情況準備必要的急救用品，指定專人管理，定期檢 查。搶救藥品要及時補充、按期更換，急救器材性能良好，保證可以隨時 使用。危重患者搶救記錄表患者姓名性別年齡科室床號住院號臨床診斷搶救開始 時間搶救結束 時間搶救結果參加 搶救 人員姓名職稱病情變化情況：搶救經過：記錄人：年 月 日時分侯馬平陽醫(yī)院危重疑難病例討論記錄本危重疑難病例討論制度一、危重病員和入院三天不能明確診斷者，治療組應及時組織討論；入 院一

6、周不能明確診斷者，科室應及時組織討論。二、入院后一周以上仍不能明確診斷，病情危重、治療或手術難度大且 復雜、涉及二個以上?？普?，科室報醫(yī)務處后組織全院討論。三、科室內討論會由主管醫(yī)師提出，科室主任或帶組醫(yī)師同意并主持， 科室全體醫(yī)師及有關護士參加，必要時可邀請有關科室派人參加。四、討論時，由主管醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師提出需要討論和解決的問 題，與會者在仔細檢查病員的基礎上，要充分發(fā)表意見。主持者要歸納總結 與會者意見并提出明確的診療方案，主管醫(yī)師記錄并整理，在上級醫(yī)師審查 后記入病程記錄。五、討論記錄內容：1、時間、地點、主持人、參加人員。2、經治醫(yī)師報告病歷。3、討論目的。4、討論意見（每人

7、發(fā)言記錄） 。5、結論或主持人意見。6、記錄者簽名。疑難（危重）病例討論姓名性別年齡科別住院號時間地點主持人記錄人參加人員討論目的1、對本病例的診斷、治療；2、目前存在的問題，針對存在問 題所采取的措施；3、可能出現的意外情況、并發(fā)癥及預防措 施、療效評估等。*主管醫(yī)師匯報病情：*醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*副主任醫(yī)師：*主任醫(yī)師：主持人意見小結：侯馬平陽醫(yī)院死亡病例討論記錄本死亡病例討論制度一、凡住院死亡包括入院不足 24 小時死亡和已經住院但未來得及辦好 住院手續(xù)死亡者，都要組織召開死亡病例討論會。二、凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例 24 小時內進 行。尸檢病例，在得到病理報告后進行

8、，但不遲于二周。三、討論會由科主任或帶組醫(yī)師主持，科室全體醫(yī)護人員參加，必要時 請有關科室參加。主管醫(yī)師報告病史，與會人員分析討論，主持者歸納小 結。四、死亡病例討論程序：1、討論前主管醫(yī)師或值班醫(yī)師必須完成死亡記錄；2、討論時主管醫(yī)師匯報病情摘要、治療、搶救經過、可能的死亡原 因；3、討論內容應包括：診斷、治療、護理及搶救經過，死亡原因及工作 中的不足和經驗教訓，是否爭取尸檢等；五、討論會指定專人記錄并整理，書寫死亡討論記錄，經科主任審查 后，歸入病案；六、死亡比例討論記錄如實記錄討論內容并由專人保存?zhèn)洳椤Ｋ劳霾±懻撔彰詣e年齡科別住院號時間地點主持人記錄人參加人員討論目的1、對死亡原因的

9、判定；2、評價診斷治療及其他相關行為；3、 可總結的經驗及應吸取的教訓，制定提高和改進措施。*主管醫(yī)師匯報病情：*醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*副主任醫(yī)師：*主任醫(yī)師：主持人意見小結：侯馬平陽醫(yī)院術前病例討論記錄本術前病例討論制度一、中等以上手術都應進行術前病例討論。特別是病情較重，基礎病較 多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和 特殊身份病人手術必須討論。二、討論會由科主任或帶組醫(yī)師主持，主管醫(yī)師首先對檢查、診斷及依 據、手術適應證、術前準備、手術方案、麻醉方式、家屬和病員的意見、術 中可能發(fā)生的問題及對策、術中用血的選擇、術后主要治療及護理措施等簡 明扼要地匯報，進行逐一

10、討論。主持者小結并確定手術方案，術者及助手人 選。三、討論會由主管醫(yī)師記錄，按“病案書寫基本規(guī)范”要求書寫術前討 論記錄。四、討論結果及所確定的診療方案應及時告知病員或家屬，并簽署手術 同意書。術前病例討論姓名性別年齡科別住院號時間地點主持人記錄人參加人員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責任護士）討論目的術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外、防范 措施及術后觀察事項、護理要求等。*主管醫(yī)師匯報病情：*醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*副主任醫(yī)師：*主任醫(yī)師：主持人意見小結：簽名：侯馬平陽醫(yī)院科務會記錄本科務會管理制度一、科務會內容：1、傳達貫徹醫(yī)院、公司以及上級衛(wèi)生行政部門的各種會議精神；2、組織本科室人

11、員學習政治理論、有關法律法規(guī)、業(yè)務知識等；3、研究科室年度工作要點、階段工作計劃、培訓計劃等；4、通報根據規(guī)定不需要在科務會上研究的其他行權事項；5、其他需要科務會討論、研究、決定的事項； 三、科務會根據需要隨時召開，每周最少一次； 四、科務會由科室全體人員參加，科室工作人員如遇特殊情況不能參加，科 務會主持人應將會議議題通知未參加人員并征求意見。五、科務會議題由主持人提出；六、科務會實行科主任負責制。在對議題進行充分討論的基礎上，由科主任 作出最后決定。七、參加科務會的人員應當按時出席會議，因故不能出席會議的，須向科主 任請假；八、科室工作人員必須認真執(zhí)行科務會決定，不得擅自改變。如在實際執(zhí)

12、行 中遇到問題需要改變原決定的，應當提交科務會重新討論決定；九、科務會記錄要詳實。會議記錄包括：1）、會議名稱； 2）、會議時間地點； 3）、會議議題； 4）、會議主持人； 5）、出席與缺席會議人員姓名； 6）、會議記錄人； 7）、會議討論發(fā)言記錄， 要記錄每位與會人員發(fā)言及不同意見及爭論； 8）、會議決議及通過決議的情 況。十、會議記錄要歸檔保存?zhèn)洳?。科務會記錄本時間地點主持人記錄人科務會主要內容參會人員簽名：科務會記錄本地點記錄人時間主持人科務會主要內容參會人員簽名:侯馬平陽醫(yī)院業(yè)務學習培訓記錄本業(yè)務學習制度一、臨床、醫(yī)技科室業(yè)務學習，兩周至少一次，具體時間根據各科室情 況進行安排。二、學

13、習內容以“三基”、診療指南、操作規(guī)范、新技術、新知識培訓 及相關法律法規(guī)為主。三、科室做好業(yè)務學習、培訓記錄，個人做好業(yè)務學習筆記，醫(yī)務處定 期檢查并抽查個人學習筆記。業(yè)務學習、培訓記錄本時間地點主持人記錄人學習主要內容參會人員簽名：業(yè)務學習、培訓記錄本參會人員簽名:侯馬平陽醫(yī)院危急值管理登記本“危急值”管理制度一、危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗、檢查結果出現時，表明患 者可能已處于危險邊緣。此時，如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，迅速給 予有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現嚴重后 果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結果數 值稱為“危急值”

14、。二、凡檢驗科、放射科、超聲科、心功能科等科室檢查出的結果為“危急 值”，應及時復核一次，同時電話報告臨床科室，并按要求記錄，如兩次復 查結果相同，且確認儀器設備正常，標本采集、運送無誤，方可將報告送到 臨床科室。三、臨床科室僅醫(yī)務人員能接有關“危急值”報告的電話，并按要求復述 一遍結果后，認真記錄報告時間、檢查結果、報告者。四、護士在接獲“危急值”電話時，除外，還應立即將檢查結果報告主管 醫(yī)師（或當班醫(yī)師），記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。五、醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應根據該患者的病情，結合“危急值”的報告結果，對該患者的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分 析和評估。對進一步的搶救的治療

15、措施（如用藥、手術、會診、轉診或轉院 等）做出決定；并在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析、處理情況，處理 時間（記錄到時與分）；若為住院醫(yī)師有向上級醫(yī)師報告的內容、上級醫(yī)師 查房情況。危急值報告記錄單患者姓名性別年齡檢杳項目危急值情況報告接 獲科室報告 接獲人時間報告人 簽名危急值接獲記錄單患者 姓名性 別年 齡檢杳項目危急值情況報告 科室報告人接獲人 簽名接獲時間匯報醫(yī) 師姓名匯報時間侯馬平陽醫(yī)院業(yè)務查房反饋登記本侯馬平陽醫(yī)院醫(yī)療差錯、事故討論登記本醫(yī)療差錯、事故登記報告處理制度一、發(fā)生醫(yī)療差錯、事故時，應立即向醫(yī)務處口頭報告，并將時間、經過、性質、處理意見，整理成書面材料，上報醫(yī)務處。二、醫(yī)療差錯或事故發(fā)生后，必須迅速米取積極有效的處理和防范 措施。三、問題發(fā)生后先由科內負責組織討論、處理，必要時醫(yī)務處可派 人協助解決。四、如形成糾紛，科內指定專門人員接待家屬。五、如需提交