患者病情評價(jià)管理制度操作規(guī)范和程序1

1、患者病情評估管理制度附：住院病人風(fēng)險(xiǎn)評估表一、通過對患者評估全面把握患者根本的現(xiàn)狀和診療效勞的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。二、對患者進(jìn)展評估是科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)，為制定診療方案和會診、討論提供支持。三、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、對患者的生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。四、執(zhí)行評估工作的醫(yī)護(hù)人員具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士。五、患者評估的內(nèi)容見？住院病人風(fēng)險(xiǎn)評估表？，注意患者隱私保護(hù)，病人評估記錄文件進(jìn)入住院病歷。六、住院醫(yī)生必須在8小時(shí)內(nèi)完成對新入院患者的首次評估。七、上級

2、醫(yī)生根據(jù)患者病情、治療方案和個(gè)體需求，決定再評估的頻率：對重危、搶救患者、診斷/治療方案改變、出現(xiàn)藥物/輸血不良反響、患者是否能轉(zhuǎn)院或出院，隨時(shí)進(jìn)展評估；對病情穩(wěn)定的慢性患者至少4-5天進(jìn)展評估。患者病情評估操作標(biāo)準(zhǔn)及程序?yàn)榱吮ＷC醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命平安，使患者從進(jìn)院開場就能夠得到客觀，科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療方案，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進(jìn)展評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。二、科室制定患者評估的工程、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容、時(shí)限要求、

3、記錄文件格式、評估操作標(biāo)準(zhǔn)及程序。三、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。四、科室定肥施檢查、考核評價(jià)和監(jiān)管患者評f皿乍,對考核結(jié)！儂扮及時(shí)反響,落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)展病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六、醫(yī)師對門診病人進(jìn)展評估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)展門診觀察治療。假設(shè)門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。七、病人入院后，主

4、管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)展評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)及家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九、對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容逐項(xiàng)評估，病程記錄中予以記錄，及時(shí)調(diào)整診療方案。十、對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。十一

5、、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)展正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)展必要的登記并作記錄，給予必要的心理支援。十二、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內(nèi)容必須另立專頁詳細(xì)記錄，并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字。患者所有評估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)，同時(shí)作為必要的法律依據(jù)。附：住院病人風(fēng)險(xiǎn)評估表科室床號住院號姓名性別年齡職業(yè)民族一般資初步診斷入院方式：口步行口輪椅口平車口背入入院時(shí)間第次入院病史采集、體檢：口

6、經(jīng)管醫(yī)師口值班醫(yī)師口進(jìn)修醫(yī)師好聯(lián)絡(luò)人及患后關(guān)系態(tài)度：口關(guān)心口不關(guān)心口過于關(guān)心口無人照顧病情簡介:過敏藥物或食物：口無口有正術(shù)外傷史：口無口有：個(gè)人特殊嗜好：口無口有：檬族遺傳及傳染病史：口無口有：大小便：口正常口異常：，慝識狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其它自主能力：口正?？谌c口截癱口偏癱口其它溺:格檢查：TP陽性體征：口無口有：評重要的輔助檢查：口無口有估特殊的陰性體征：口無口有RBP體重心腦血管：口無口有：險(xiǎn)呼吸系統(tǒng)：口無口有：T消化系統(tǒng)：口無口有：萍神經(jīng)系統(tǒng)：口無口有：古其他：口無口有：不良后果及預(yù)后：其患者及家屬考前須知：它診療方案：評估等級：口一般口病重口病危處置結(jié)果：口收治口轉(zhuǎn)

7、院護(hù)理等級：口特級護(hù)理口一級護(hù)理口二級護(hù)理口三級護(hù)理收集資料時(shí)間提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：口否口是原因：患者目前情況：意識狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其它自主能力：口正?？谌c口截癱口偏癱口其它體格檢查：TPRBP陽性體征：口無口有：重要的輔助檢查：口無口有：特殊的陰性體征：口無口有：觀察病情：口及時(shí)口不及時(shí)原因危急值處理：口及時(shí)口不及時(shí)原因調(diào)整治療方案：口正確口不正確理由上級醫(yī)師查看病人：口及時(shí)口不及時(shí)原因執(zhí)行醫(yī)囑：口及時(shí)口不及時(shí)原因輸血：口及時(shí)口不及時(shí)原因體重醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：口及時(shí)口不及時(shí)原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患

8、溝通：口良好口欠住口具匕對心埋不穩(wěn)定患者進(jìn)展心埋干預(yù)：口是會診：口否口是會診科室口院內(nèi)、轉(zhuǎn)科：口否口是口轉(zhuǎn)科、口轉(zhuǎn)院口否口院外原因：病情變化時(shí)評估科室住院病人再評估表床號姓名性別年齡住院號出院前評估重要的輔助檢查：口無口有:評估等級：護(hù)理等級：口一般口特級護(hù)理口病重口病?？谝患壸o(hù)理口二級護(hù)理口三級護(hù)理評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評估時(shí)間出院時(shí)患者情況:意識狀態(tài):口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其它自主能力:口正?？谌c口截癱口偏癱口其它體格檢查:TPRBP體重陽性體征:無口有：特殊的陰性體征：口無口有：出入院診斷：口符合口不符合出院時(shí)療效判斷：口痊愈口好轉(zhuǎn)口轉(zhuǎn)院口自動(dòng)出院口死亡口其它出院后的隨

9、訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：口是口否原因評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評估時(shí)間病人病情評估流程主管醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)對病人情況進(jìn)展全面評估做出正確診斷制定治療方案并記入病程住院期間根據(jù)病情變化隨時(shí)評估主管醫(yī)師將評估結(jié)果告知患者并簽字患者病情評估管理制度培訓(xùn)時(shí)間：2021年1月6日地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：張滿參加人：陳華主治醫(yī)師高春桃主治醫(yī)師杜林燕主治醫(yī)師王沛君住院醫(yī)師靳春燕住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容：為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命平安，使患者從進(jìn)院開場就能夠得到客觀，科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療方案，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生

10、部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進(jìn)展評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。二、科室制定患者評估的工程、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評估操作標(biāo)準(zhǔn)及程序。三、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。四、科室定肥施檢查、考核評價(jià)和監(jiān)管患者評f皿乍,對考核結(jié)！儂扮及時(shí)反響,落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)展病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六、醫(yī)師對門診病人進(jìn)展評估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一

11、步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)展門診觀察治療。假設(shè)門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。七、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)展評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)及家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九、對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容逐項(xiàng)評估，病程記錄中予以記錄，及時(shí)調(diào)整診療方案。十、對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。十一、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)展正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者