危重護理記錄單的書寫

1、危重護理記錄單的書寫危重護理記錄單的書寫 危重護理記錄定義定義：是護士對住院危重患者醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證危重患者記錄針對的人群為：第一、重癥監(jiān)護的患者第二、特級護理的患者第三、一級護理并有病危或病重醫(yī)囑的患者危重患者記錄單的書寫原則 根據相應?？频淖o理特點進行書寫 記錄時間應該具體到分鐘 如果因為搶救沒能及時記錄，必須在6小時內據實補記，不可編造危重患者護理記錄包括的內容 患者的姓名、科別、診斷、病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入量、體溫、脈搏、心率、心臟的節(jié)律、呼吸、血壓、癥狀、體癥、各種管道的情況 執(zhí)行醫(yī)囑和給藥

2、情況 治療和護理的措施和效果、護士的簽名等 危重患者護理記錄書寫的層次應和一般護理記錄單是一樣的書寫的內容及格式 書寫的內容和層次應該符合規(guī)范要求 格式要正確、語言要通順、字跡應工整 書寫的內容應該客觀、準確，突出護理內容 治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應該有具體的記錄，而且要注明時間并有簽名記錄的頻次 首先，應根據病情變化隨時記錄 其次，應按照醫(yī)囑要求的時限記錄 醫(yī)囑要求2小時測量血壓一次，護士就應按醫(yī)囑要求2小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當?shù)难娱L記錄的間隔時間，沒必要每1530分鐘記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們仍應該1530分鐘巡視病人一次，或者是一直

3、有特護在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當?shù)难娱L危重患者護理記錄單質量標準 首先，字跡清楚、工整，使用醫(yī)學術語 其次，記錄應及時、準確、客觀、具體 語言描述、數(shù)據記錄等，都應該非常準確，而且應該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結論 第三，能反映病情變化及處置情況 病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護理措施和醫(yī)療措施，這些也應該及時地記錄危重患者出入量的記錄 危重患者實入量欄應記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物 出量欄應該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色氣味、性狀、次數(shù)記

4、錄在病情觀察欄內 有些特殊的病種需要嚴格計算病人的出入量，為了保證計算的準確性，我們要用標準的刻度量杯計算病人的出入量 入量中液體應該以毫升計算，流食和水果要記錄含水量，固體的食物應該按水量核算表核算后進行記錄搶救的護理記錄內容 首先，應包括危重患者記錄的各項內容 第二，搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果 第三，搶救開始的時間、死亡的時間 第四，補寫記錄時應該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項 第一，要注意特護記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性 第二，一切治療、搶救、護理措施均應按時間順序記錄 第三，允許6 小時內補寫搶救記錄 第四，死亡時間的記錄應該以醫(yī)師宣布和記錄的時間為準，不可聽他人傳達而填寫死亡時間，以避免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護士的記錄死亡的時間不一致的情況 第五，死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫(yī)護記錄的一致