缺血性腦卒中的責任血管

1、腦卒中的責任血管東南大學附屬南京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 馮艷蓉n小腦后下動脈PICA（蘭色 ）n小腦上動脈SCA（灰色）n基底動脈分支（綠色）n脈絡膜前動脈AchA（天藍色）n豆紋動脈（桔色/深紅色）n大腦前動脈ACA（紅色）n大腦中動脈MCA（黃色）n大腦后動脈PCA（淺綠色）n小腦前下動脈AICA（紫紅色)n小腦后下動脈PICA供血區(qū)是在下枕部的小腦表面，其外側是小腦前下動脈AICA（紫紅色）前者供血范圍大n小腦上動脈SCA供血區(qū)是在小腦上部并且緊貼小腦幕n椎基底動脈的分支，供應延髓及腦橋n脈絡膜前動脈AchA供血范圍是部分的海馬、內(nèi)囊后肢和并且向上延伸至腦室后部nPCAP1段從PCA的起始部到

2、后交通動脈，構成wills環(huán)nP1段發(fā)出丘腦后穿通動脈并且供應中腦和丘腦nPCA皮層支供應顳葉下內(nèi)側、枕葉、視皮質(zhì)和胼胝體壓部n外側豆紋動脈（桔色）是MCA的深穿支，其供血范圍包括大部分的基底神經(jīng)節(jié)n內(nèi)側豆紋動脈(深紅色)起源于大腦前動脈（A1段）nHubners動脈是外側豆紋動脈的最大分支，并且供應尾狀核頭的前內(nèi)側和內(nèi)囊前下肢nACA供應額葉內(nèi)側及頂葉、胼胝體、基底節(jié)及內(nèi)囊前部nMCA（黃色）皮層支供應大腦半球外側，除了額葉內(nèi)側頂葉及顳葉下部（PCA供應區(qū)），深穿支見上基底節(jié)區(qū)血供n內(nèi)側豆紋動脈n外側豆紋動脈n脈絡膜前動脈n丘腦后穿通動脈左側PICA梗塞n單側的PICA梗塞通常在中線區(qū)有一個

3、銳利的邊緣，這是由于下蚓支不會通過中線，并且沿矢狀位走行，這種銳利的邊緣可能不會很明顯，除非到了梗塞晚期，在早期，水腫可能通過中線。n腦橋平面的梗塞通常是旁正中的，并且有銳利的邊緣，這是因為基底動脈的分支呈矢狀位走行并且不會通過中線。n雙側梗塞少見，有時可見小的雙側梗塞。左側PICA梗塞小腦上動脈（SCA）梗塞n小腦上動脈梗塞，同時可見PCA供血區(qū)的腦干梗塞n注意病變沒有跨越中線大腦前動脈（大腦前動脈（ACA）nA1段：從起始部到前交通A，并且發(fā)出內(nèi)側豆紋A（供應尾狀核頭的前內(nèi)側和內(nèi)囊前肢）；n A2段： 從大腦前交通A到胼緣與胼周A分叉部；n A3段： 主要的分支（額葉內(nèi)側，頂葉上內(nèi)側（胼胝

4、體前部）；脈絡膜前A （AchA）梗塞n脈絡膜前A供血區(qū)包繞著部分的海馬區(qū)，內(nèi)囊后肢合并且向上延伸至腦室后部n在AchA梗塞中整個區(qū)域的累及是很少見的AchA梗塞不常見的海馬梗塞（包括脈絡膜前A及后A的部分供血區(qū)）MCA梗塞nMCA有皮質(zhì)支和深穿支（即外側豆紋A）n外側豆紋A供血區(qū)用不同的顏色與大腦中A其他區(qū)域分開來，在MCA主要的皮質(zhì)區(qū)梗塞時，豆紋A供血區(qū)可以受累，也可以獨立于其外而不受累MCA梗塞，皮質(zhì)支及深穿支同時受累豆紋An內(nèi)側豆紋An 大腦前A A1段分支n 供應基底節(jié)前下部及內(nèi)囊前肢n外側豆紋An 大腦中動脈動脈水平分支n供應尾狀核頭上部及尾狀核體部，大部分的蒼白球，殼核及內(nèi)囊后支

5、。豆紋AMCA深穿支出血性腦梗塞CT 及及T2序列顯示病變僅限于外側豆紋A增強CT顯示MCA供血區(qū)腦梗塞廣泛的腦回樣強化（過度灌注）某些時候難與腫瘤強化區(qū)分PCA梗塞梗塞nPCA深支深支或近端梗塞可以引起丘腦和（或）中腦梗塞，與皮質(zhì)梗塞一樣nPCA的遠端或淺支梗塞僅僅累及皮質(zhì)結構左PCA梗塞病人出現(xiàn)急性左半視野視力喪失顯示對側視皮質(zhì)梗塞，即左側枕葉梗塞只有5%的腦梗塞是累及PCA及其分支圖像顯示左側大腦后A梗塞，相應區(qū)域灰白質(zhì)界限模糊動脈供血區(qū)變異n灌注區(qū)域的變異可以通過選擇性A自旋標記成像顯示；n灌注區(qū)域的顯示能力對于那些腦血管病，如急性梗塞，大A狹窄閉塞，以及A-V 畸型有重要意義，這能提

6、供有價值的血管動力學信息。病例一左側分水嶺梗塞合并左側額葉皮質(zhì)梗塞注意供血范圍的變異，左側額葉由右側頸內(nèi)A供血病例二多發(fā)性腔梗，左枕部皮質(zhì)梗塞左枕部無椎基底A供血，而是由左頸內(nèi)A供血的分水嶺梗塞n分水嶺梗塞發(fā)生在大血管供血區(qū)的交界處，此類區(qū)域的血液灌注不足，可分為兩類：n皮質(zhì)分水嶺梗塞，ACA/MCA、MCA/PCA交界區(qū)的皮質(zhì)和鄰近的皮質(zhì)下白質(zhì)n內(nèi)側分水嶺梗塞，大腦半卵園中心及放射冠區(qū)的深部白質(zhì)梗塞，位于豆紋A與大腦中A皮質(zhì)支（深穿支）供血范圍之間或MCA與ACA的深部白質(zhì)支供血范圍之間皮質(zhì)分水嶺ACA/MCA內(nèi)部分水嶺區(qū)MCA/豆紋動脈皮質(zhì)分水嶺區(qū)MCA/PCA右側頸內(nèi)A阻塞的患者,右側大

7、腦半球的灌注不足導致多個分水嶺梗塞深部分水嶺梗塞是很常見的，要檢查頸內(nèi)A狀況右側深部分水嶺區(qū)小梗塞（藍色箭頭）和MCA與PCA之間的皮層分水嶺梗塞（黃色）右頸內(nèi)A梗塞導致的信號異常（紅色箭頭）當病人出現(xiàn)可疑的分水嶺梗塞時，通常要研究頸內(nèi)A的圖像是否有異常的信號左側內(nèi)部分水嶺梗塞與皮層梗塞MCA/PCA深部分水嶺區(qū)梗塞和MCA與ACA之間的皮層分水嶺梗塞有頸內(nèi)A阻塞導致的信號異常這種影像很常見腔隙性腦梗死n腔梗是大腦深部（基底節(jié)區(qū)、丘腦、白質(zhì)區(qū)）及腦干的梗塞；n腔梗是由于單個深穿支A的阻塞所致；n占所有缺血性腦卒中的25%；n動脈粥樣硬化之后的栓子脫落是最常見的病因n臨床及放射確診的腔梗病人有2

8、5%有潛在的導致梗塞的心臟病因。雙側丘腦腔梗左側丘腦區(qū)腔梗（T2/Flair系列） Flair系列上梗塞難以發(fā)現(xiàn) 僅有一小片輕微高信號影腔梗的鑒別n腔梗和其他的空腔，如增大的血管周圍間隙（VR-腔）難以鑒別；n VR-腔是血管進入腦組織時其蛛網(wǎng)膜下腔的擴展；n VR腔的增寬通常首先發(fā)生穿支A周邊并且能夠在前聯(lián)合水平層面看到，甚至也可見于年輕人。CT和MRI前聯(lián)合（藍箭）層面 右側可見一低信號影，MRI上呈腦脊液信號，這是典型出現(xiàn)VR腔PRESn后部可逆性腦病綜合征（PRES）又稱可逆性后部腦白質(zhì)病綜合征（PRLS）；n典型的RPES 包含包含潛在的可逆性血管源性水腫在大腦后循環(huán)供血區(qū)，但是前循

9、環(huán)也可以累及；n病因包括高血壓、子癇和先兆子癇、免疫抑制用藥如環(huán)孢菌類；n機制不清，但被認為與過度灌注相關，伴隨血腦屏障的破壞，潛在的液體（血或大分子）的滲出并且導致皮質(zhì)或皮質(zhì)下水腫；n PRES的典型影像學表現(xiàn)是Flair系列上頂枕部及后額部皮質(zhì)及皮層下腦白質(zhì)高信號，少見的情況下，腦干、基底節(jié)和小腦受累。PRES病人： 基底節(jié)及后循環(huán)均可見高信號影，繼續(xù)看下一副圖4天后，大部分異常改變消失 靜脈供血區(qū)有較大的變異，下一個示意圖僅供參考腦V栓塞n腦V栓塞是一個V竇和(淺)皮質(zhì)V閉塞的結果，并且通常由于一個部分的血栓或一個外源性壓迫進展而來；n 脫水、懷孕、高凝狀態(tài)以及鄰近感染是高危因素；n 影像學特異性，診斷困難；n 通常為出血性梗塞，部位不位于典型A供血區(qū)。MRA上左側的橫竇未顯示，可以是解剖變異或血栓形成； T1系列顯示左側有橫竇，所以MRA橫竇未顯示是由于血栓形成。CT顯示出高密度的橫竇血栓（黃箭）Flair系列顯示左側顳葉靜脈靜脈性梗塞大腦深V栓塞n大腦深V栓塞