狂犬病暴露處置

1、2022-4-301報(bào)告人：崔新濤人狂犬病暴露后人狂犬病暴露后傷口處理及被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用傷口處理及被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用人狂犬病暴露后傷口處理及血清應(yīng)用 傷口處理的意義傷口處理的意義 傷口處理具體步驟傷口處理具體步驟 傷口縫合的原則傷口縫合的原則 被動(dòng)免疫制劑作用機(jī)理被動(dòng)免疫制劑作用機(jī)理 被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用方法被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用方法 被動(dòng)免疫制劑過敏處理被動(dòng)免疫制劑過敏處理 傷口處理的意義 狂犬病致病機(jī)理狂犬病致病機(jī)理2022-4-304狂犬病致病機(jī)理 病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細(xì)胞病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖內(nèi)緩慢繁殖12周周或更長或更長 病毒由外周神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)

2、；每天病毒由外周神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)；每天12100mm速度轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)中樞而發(fā)病速度轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)中樞而發(fā)病 病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散2022-4-3052022-4-306狂犬病暴露后的風(fēng)險(xiǎn) 頭面部多處咬傷：頭面部多處咬傷：5080 手指手掌手臂多處咬傷：手指手掌手臂多處咬傷：1540 一般情況：一般情況：10以下是否發(fā)病跟很多因素有關(guān)以下是否發(fā)病跟很多因素有關(guān) 為什么不是為什么不是100%發(fā)??？發(fā)病？ 2022-4-307人得狂犬病前提l破損皮膚或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一個(gè)破損皮膚或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一個(gè)從從量變到質(zhì)變量變到質(zhì)變過程過程l

3、機(jī)體對(duì)狂犬病沒有機(jī)體對(duì)狂犬病沒有足夠足夠抵抗力抵抗力2022-4-308傷口處理目的l最大限度清除污染在傷口上的病毒最大限度清除污染在傷口上的病毒水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量狂犬病病毒對(duì)肥皂水、狂犬病病毒對(duì)肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒滅病毒 規(guī)范的處理規(guī)范的處理 可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量2022-4-309 狂犬病病毒的理化特性對(duì)脂溶劑（對(duì)脂溶劑（肥皂水肥皂水、氯仿、丙酮等）、氯仿、丙酮等）、乙醇乙醇、甲醛、甲醛、碘制劑碘制劑以及以及季胺類化合物、酸（季胺

4、類化合物、酸（PH 4以下），堿（以下），堿（PH 10以上）敏感，容易以上）敏感，容易被殺滅被殺滅對(duì)對(duì)日光、紫外線日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56 3060分鐘或分鐘或100 2分鐘分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力2022-4-3010暴露分級(jí)釋義 WHO和我國均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂和我國均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)：犬病暴露分為三級(jí)： I級(jí)級(jí)：符合以下情況之一者：符合以下情況之一者 1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)

5、物接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物 2.完好的皮膚被舔完好的皮膚被舔 簡單說就是有接觸未受傷簡單說就是有接觸未受傷2022-4-3011暴露分級(jí)釋義 II級(jí)級(jí)：符合以下情況之一者：符合以下情況之一者 1.裸露的皮膚被輕咬裸露的皮膚被輕咬 2.無出血的輕微抓傷或擦傷無出血的輕微抓傷或擦傷 簡單說受傷了但沒有出血簡單說受傷了但沒有出血 注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精 擦拭暴露處，如有疼痛感為擦拭暴露處，如有疼痛感為II級(jí)級(jí). ，無疼痛為，無疼痛為I級(jí)級(jí).不能夠肯定時(shí)算不能夠肯定時(shí)算II級(jí)。級(jí)。2022-4-3012暴露分

6、級(jí)釋義 III級(jí)級(jí)：符合以下情況之一者符合以下情況之一者 1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷： “貫穿性貫穿性”表示至少已表示至少已 傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血 2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑵茡p皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈?小皮膚破損小皮膚破損 3.粘膜被動(dòng)物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大粘膜被動(dòng)物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大 便時(shí)肛門被舔以及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物便時(shí)肛門被舔以及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物 污染

7、污染 出血的損傷或者粘膜接觸出血的損傷或者粘膜接觸2022-4-3013傷口處理時(shí)間 人被可疑動(dòng)物咬、抓傷后，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部人被可疑動(dòng)物咬、抓傷后，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理位的徹底清洗和消毒處理 局部傷口處理越早越好局部傷口處理越早越好 就診時(shí)如傷口已結(jié)痂則不主張進(jìn)行傷口處理就診時(shí)如傷口已結(jié)痂則不主張進(jìn)行傷口處理2022-4-3014傷口處理具體步驟方法（一）首先檢查受傷情況并且記錄：首先檢查受傷情況并且記錄：l特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)腱等受傷情況，為將來可能的

8、糾紛提供證據(jù) 2022-4-3015傷口處理具體步驟方法（二）2. 保護(hù)傷口，清洗皮膚保護(hù)傷口，清洗皮膚 . 用無菌敷料保護(hù)傷口用無菌敷料保護(hù)傷口 . 用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，最好是兩遍最好是兩遍2022-4-3016傷口處理具體步驟方法（三）3. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍麻醉；損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時(shí)很痛苦麻醉；損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時(shí)很痛苦注：II級(jí)暴露或者不嚴(yán)重的III級(jí)暴露可以不經(jīng)過這個(gè)步驟 2022-4-3017傷口處理具體步驟方法（四）5. 傷口沖洗傷口沖洗 . 使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來

9、水）沖傷口使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來水）沖傷口 . 用用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口， 較較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底 交替至少交替至少15分鐘分鐘 . 用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水2022-4-3018傷口處理具體步驟方法（五）6. 消毒傷口消毒傷口l徹底沖洗后用徹底沖洗后用2-3%碘酒或碘酒或7

10、5%酒精涂擦傷口酒精涂擦傷口l如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理毒處理 2022-4-3019傷口處理意義 傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理范處理 患者拒絕必須簽字患者拒絕必須簽字傷口縫合原則 如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間

11、隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對(duì)待位置以及暴露后時(shí)間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對(duì)待 傷口縫合原則 傷口輕微時(shí)，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆傷口輕微時(shí)，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面蓋創(chuàng)面 理解：非常小的傷口可以處理以后不包扎理解：非常小的傷口可以處理以后不包扎 可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面；就是包扎的意思可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面；就是包扎的意思傷口縫合原則 傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織

12、人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不少于中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不少于2小時(shí)）再行縫合和小時(shí)）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出及分泌物的排出傷口縫合原則 以前為什么不主張縫合？傷口污染重感染概率高、縫針把以前為什么不主張縫合？傷口污染重感染概率高、縫針把表淺病毒帶入深處、縫合以后引流差表淺病毒帶入深處、縫合以后引流差 感染概率相差很??！可是美容，功能恢復(fù)相差很大感染概率相差很??！可是美容，功能恢復(fù)相差很大 規(guī)范處理以后表面病毒含量大大降低、規(guī)范縫合不應(yīng)該會(huì)規(guī)范

13、處理以后表面病毒含量大大降低、規(guī)范縫合不應(yīng)該會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)傷口縫合原則 6-8小時(shí)以內(nèi)、傷口污染輕的盡量一期縫合小時(shí)以內(nèi)、傷口污染輕的盡量一期縫合 頭面部傷口感染概率低，血運(yùn)豐富適當(dāng)延長頭面部傷口感染概率低，血運(yùn)豐富適當(dāng)延長 有開放骨折，大面積肌肉撕脫傷、肌腱斷裂情況謹(jǐn)慎縫合有開放骨折，大面積肌肉撕脫傷、肌腱斷裂情況謹(jǐn)慎縫合最好是二期縫合最好是二期縫合傷口縫合原則 傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染 2022-4-3026縫合的方式 一期縫合一期縫合 延

14、期縫合延期縫合2022-4-3027縫合的方式 如何縫合？如何縫合？ 先使用被動(dòng)免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使先使用被動(dòng)免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不低抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不低于于2小時(shí)）再行縫合和包扎小時(shí)）再行縫合和包扎 傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除及分泌物的排除 縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流 2022-4-3028縫合以后注意事項(xiàng) 每日換藥每日換藥,觀察傷口情況觀察傷口情況 必要時(shí)拆除必要時(shí)拆除2022-4-3029縫合以后注意

15、事項(xiàng)l如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除，如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除， 應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動(dòng)免疫制劑應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動(dòng)免疫制劑2022-4-3030沖洗和消毒后傷口處理 當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者： 注射破傷風(fēng)抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微注射破傷風(fēng)抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染生物感染 雙氧水雙氧水2022-4-3031傷口縫合順序沖洗傷口沖洗傷口清創(chuàng)清創(chuàng)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑縫合傷口縫合傷口注射疫苗注射疫苗2022-4-3032特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)頭部 頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關(guān)頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關(guān) 頭部

16、傷口清創(chuàng)前應(yīng)剃去傷口局部的頭發(fā)頭部傷口清創(chuàng)前應(yīng)剃去傷口局部的頭發(fā) 頭皮的血供豐富，容易出血，頭皮的血供豐富，容易出血，處理時(shí)需加壓止處理時(shí)需加壓止血血，處理后可用彈力網(wǎng)加壓包扎止血，處理后可用彈力網(wǎng)加壓包扎止血 大傷口要縫合止血大傷口要縫合止血2022-4-3033特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)面部 面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時(shí)要用刺激性面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時(shí)要用刺激性小的藥品，應(yīng)該選小的藥品，應(yīng)該選用碘伏而不用碘酒、酒精用碘伏而不用碘酒、酒精 面部傷口處理時(shí)候要考慮美觀，盡量一期縫合面部傷口處理時(shí)候要考慮美觀，盡量一期縫合2022-4-3034特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)頸部 要剃去傷口周圍

17、頭發(fā)要剃去傷口周圍頭發(fā) 注意傷口深部的大血管、神經(jīng)注意傷口深部的大血管、神經(jīng)：在麻醉、應(yīng)用：在麻醉、應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑時(shí)不能將藥品誤入血管里被動(dòng)免疫制劑時(shí)不能將藥品誤入血管里 處理傷口時(shí)不能誤傷神經(jīng)處理傷口時(shí)不能誤傷神經(jīng)2022-4-3035特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)四肢 相對(duì)簡單相對(duì)簡單 特別注意傷口很深時(shí)處理要徹底，必要時(shí)要特別注意傷口很深時(shí)處理要徹底，必要時(shí)要擴(kuò)創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng) 注意注意保護(hù)神經(jīng)、肌腱保護(hù)神經(jīng)、肌腱、血管、血管2022-4-3036特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)肩背部 肩背部傷口的處理時(shí)特別是浸潤注射時(shí)要注意肩背部傷口的處理時(shí)特別是浸潤注射時(shí)要注意深度控制深度控制防止氣胸防止氣胸2022-4

18、-3037特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)眼內(nèi)傷口 不用任何消毒劑不用任何消毒劑 大量生理鹽水沖洗大量生理鹽水沖洗 被動(dòng)免疫制劑可以應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑可以應(yīng)用2022-4-3038特殊部位傷口處理注意事項(xiàng) 口腔、外生殖器粘膜處理 大量清水沖洗，大量清水沖洗，注意沖洗時(shí)應(yīng)方向向外注意沖洗時(shí)應(yīng)方向向外，避免，避免污染深部粘膜污染深部粘膜 用碘伏等刺激性小的物品用碘伏等刺激性小的物品 可用被動(dòng)免疫制劑可用被動(dòng)免疫制劑2022-4-3039 傷口處理總結(jié) 傷口處理非常重要傷口處理非常重要 通過機(jī)械及消毒藥品能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含通過機(jī)械及消毒藥品能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期量，來降低發(fā)

19、病率及延長潛伏期2022-4-3040被動(dòng)免疫制劑是什么 被動(dòng)免疫制劑理論上就是中和抗體被動(dòng)免疫制劑理論上就是中和抗體2022-4-3041被動(dòng)免疫的原理被動(dòng)免疫的原理在第在第 0,3,7,14,280,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化抗體滴度的變化 在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7 7天），抗狂犬病免疫球蛋白天），抗狂犬病免疫球蛋白 在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)天天0.50.50,010,010,10,11 1101

20、01001000 03 36 69 91212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 3636 3939 4242GMT (IU/ml)GMT (IU/ml)狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全期 WHO 血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)2022-4-3042被動(dòng)免疫在體內(nèi)代謝圖幾何平均滴度 IU/mLHRIG (Study 9)應(yīng)用狂犬病疫苗和應(yīng)用狂犬病疫苗和HRIG后人體內(nèi)抗狂犬病毒的抗體反應(yīng)后人體內(nèi)抗狂犬病毒的抗體反應(yīng)2022-4-3044被動(dòng)免疫的原理2022-4-3045被動(dòng)免疫的原理 更加合理的理由；通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留更加合理的理由；通過局部應(yīng)

21、用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量從而降低傷口內(nèi)病毒含量從而 降低發(fā)病率降低發(fā)病率 延長潛伏期延長潛伏期2022-4-30462022-4-3047 被動(dòng)免疫制劑適用人群 級(jí)暴露者級(jí)暴露者 免疫功能低下者的免疫功能低下者的級(jí)暴露者級(jí)暴露者 傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的級(jí)暴露級(jí)暴露者者 2022-4-3048被動(dòng)免疫制劑的種類 人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白 馬源抗狂犬病血清：從馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化制成的高純化 F（ab ）2產(chǎn)品；即產(chǎn)品；即馬源狂犬病免疫

22、球蛋白馬源狂犬病免疫球蛋白2022-4-3049人源狂犬病免疫球蛋白（一） 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 異源性小異源性小 接種不良反應(yīng)發(fā)生率低接種不良反應(yīng)發(fā)生率低 使用較為安全，不需做皮試使用較為安全，不需做皮試 半衰期為半衰期為21天左右天左右2022-4-3050人源狂犬病免疫球蛋白（二） 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 理論上存在感染理論上存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)的危險(xiǎn) 價(jià)格較高價(jià)格較高 供應(yīng)量很難保證供應(yīng)量很難保證 存在倫理道德問題存在倫理道德問題2022-4-3051馬源抗狂犬病血清 （一） 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 不存在感染不存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)的危險(xiǎn) 且價(jià)格較低且價(jià)格較低 供應(yīng)量保證供應(yīng)量保證 不存在倫理道德問題不存在倫

23、理道德問題2022-4-3052馬源抗狂犬病血清（二） 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 有異源性有異源性 接種不良反應(yīng)發(fā)生率高接種不良反應(yīng)發(fā)生率高 半衰期為半衰期為14天左右天左右 有過敏風(fēng)險(xiǎn)有過敏風(fēng)險(xiǎn),必須做皮試必須做皮試2022-4-3053馬源抗狂犬病血清如何做皮試？抽取抗血清原液抽取抗血清原液0.1ml，加，加0.9ml生理鹽水生理鹽水抽取抽取0.1ml前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml觀察觀察30min 2022-4-3054馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（一）l陰性：陰性：皮丘小于皮丘小于1cm，紅暈小于紅暈小于2cm，同時(shí)無其它不適反應(yīng)同時(shí)無其它不適反應(yīng)l陰性反應(yīng)：先注射陰性反應(yīng)：先注射0.

24、3ml原液，觀察原液，觀察30min無無反應(yīng)反應(yīng)l可一次性全量注射，但在注射期間應(yīng)嚴(yán)密觀可一次性全量注射，但在注射期間應(yīng)嚴(yán)密觀察接種者反應(yīng)，注射后還須觀察察接種者反應(yīng)，注射后還須觀察30min2022-4-3055馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（二）l弱陽性弱陽性如注射部位出現(xiàn)皮丘大于如注射部位出現(xiàn)皮丘大于1cm紅暈大于紅暈大于2cm特別是形似偽足或有癢感者特別是形似偽足或有癢感者 必須用脫敏注射法必須用脫敏注射法2022-4-3056馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（三）l強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性局部反應(yīng)特別嚴(yán)重：皮丘大于局部反應(yīng)特別嚴(yán)重：皮丘大于1.5cm伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等伴有全身

25、癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等 建議建議：改用狂犬病免疫球蛋白如無法實(shí)施：改用狂犬病免疫球蛋白如無法實(shí)施 時(shí)則采用脫敏注射法，并做好搶救時(shí)則采用脫敏注射法，并做好搶救 準(zhǔn)備，以防發(fā)生過敏性休克準(zhǔn)備，以防發(fā)生過敏性休克 2022-4-3057馬源抗狂犬病血清的脫敏注射法 將剩余的將剩余的1ml原液加到原液加到9.ml生理鹽水，配成生理鹽水，配成10ml脫敏脫敏液，分?jǐn)?shù)次做皮下注射液，分?jǐn)?shù)次做皮下注射 第一次第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應(yīng)則第二次加快等，無反應(yīng)則第二次2ml直到第四次直到第四次4ml，仍然無，仍然無反應(yīng)可緩慢全量

26、注射反應(yīng)可緩慢全量注射 每次注射后觀察每次注射后觀察30min有反應(yīng)改用免疫球蛋白，脫敏過程必須有搶救準(zhǔn)備有反應(yīng)改用免疫球蛋白，脫敏過程必須有搶救準(zhǔn)備 2022-4-3058被動(dòng)免疫制劑的劑量 人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kg 動(dòng)物源性抗血清動(dòng)物源性抗血清40IU/kg2022-4-3059被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（一）l應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）l開始疫苗接種后開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效天內(nèi)注射血清仍有效l盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清實(shí)施動(dòng)物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生

27、機(jī)構(gòu)必須實(shí)施動(dòng)物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對(duì)過敏反應(yīng)的搶救能力具備對(duì)過敏反應(yīng)的搶救能力2022-4-3060被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（二） 盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍 避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口 所有傷口均需覆蓋所有傷口均需覆蓋2022-4-3061被動(dòng)免疫制劑的注射具體方法（三） 在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑 距傷口緣約距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形做環(huán)形 全層注射全層注射 2022-4-3062被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（四） 避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以

28、免將病毒帶入深避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織部組織 進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度 浸潤注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)浸潤注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)2022-4-3063被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（五） 手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血 當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉肉2022-4-3064被動(dòng)免疫制劑的注

29、射注意事項(xiàng)（六） 遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價(jià)的影響減少相互間效價(jià)的影響 深部肌肉注射時(shí)，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤注射，深部肌肉注射時(shí)，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可肌肉注射即可 2022-4-3065被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（七）l剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位 頭面部、上肢及胸部以上軀干：頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側(cè)背部肌肉群，如注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對(duì)側(cè)斜方肌。疫苗接種于對(duì)側(cè) 下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群

30、 被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用2022-4-3066被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（八） 傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時(shí)，可用生理規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋適當(dāng)稀釋到足夠量，再進(jìn)到足夠量，再進(jìn)行浸潤注射行浸潤注射 需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋后再進(jìn)行浸量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤注射潤注射2022-4-3067被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（九） 被動(dòng)免疫

31、制劑不足怎么辦被動(dòng)免疫制劑不足怎么辦? 傷口處理更加徹底傷口處理更加徹底,必要時(shí)候延長傷口沖洗必要時(shí)候延長傷口沖洗 先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口 高度懷疑是瘋狗時(shí)首次在雙三角肌各注射一個(gè)單位合適疫苗高度懷疑是瘋狗時(shí)首次在雙三角肌各注射一個(gè)單位合適疫苗2022-4-3068被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（十） 不要將被動(dòng)免疫制劑和疫苗注射在同一部位不要將被動(dòng)免疫制劑和疫苗注射在同一部位 禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)注射器禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用內(nèi)使用 2022-4-3069被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（十一） 對(duì)于粘膜暴露者，

32、應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上到粘膜上 剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)注射部位的深部肌肉內(nèi)2022-4-3070過敏性休克搶救（一） 立即停用引起過敏的藥物立即停用引起過敏的藥物 保持呼吸道通暢以防窒息保持呼吸道通暢以防窒息 緊急情況時(shí)可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開緊急情況時(shí)可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開 藥物搶救藥物搶救: 一定是先用腎上腺素而不是激素一定是先用腎上腺素而不是激素， 還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑2022-4-3071過敏性休克搶救（二）l具體

33、步驟具體步驟1. 平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2. 心電監(jiān)測(cè)，注意觀察生命體征變化心電監(jiān)測(cè)，注意觀察生命體征變化3. 開放靜脈；大號(hào)輸液針快速大量輸入等滲液體開放靜脈；大號(hào)輸液針快速大量輸入等滲液體4, 腎上腺素和激素的應(yīng)用腎上腺素和激素的應(yīng)用:首先必須是腎上腺素首先必須是腎上腺素 留觀留觀24小時(shí)以上，約小時(shí)以上，約25%患者患者初期成功救治后初期成功救治后8小時(shí)內(nèi)可再發(fā)小時(shí)內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀危及生命的過敏癥狀 2022-4-3072過敏性休克搶救（三） 腎上腺素應(yīng)用（腎上腺素應(yīng)用（1） 快速皮下或者肌肉注射快速皮下或者肌肉

34、注射0.30.5mg，必要時(shí)每，必要時(shí)每15分鐘重復(fù)，分鐘重復(fù)，23次次 嚴(yán)重者嚴(yán)重者0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）及）及5GS250ml1mg，以，以 14ug/min持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注 無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以1mg靜脈推注靜脈推注2022-4-3073過敏性休克搶救（四） 腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用 氫化可的松：氫化可的松：200400mg/次，靜脈滴入，可每次，靜脈滴入，可每6小時(shí)重復(fù)小時(shí)重復(fù)1 次，維持次，維持2448小時(shí)小時(shí) 地塞米松地塞米松：1020mg靜脈注射靜脈注射 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松

35、龍：80120mg靜脈滴入，靜脈滴入，812小時(shí)重復(fù)一次，小時(shí)重復(fù)一次， 維持維持24小時(shí)或更長小時(shí)或更長 激素激素4-6小時(shí)才奏效小時(shí)才奏效狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析 （一）暴露的定義（一）暴露的定義 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動(dòng)物狂犬病宿主動(dòng)物抓傷、抓傷、咬傷、舔舐皮膚或粘膜破損處。咬傷、舔舐皮膚或粘膜破損處?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范解析 更加科學(xué)：真正健康的動(dòng)物是不可能傳播狂犬病更加科學(xué)：真正健康的動(dòng)物是不可能傳播狂犬病 Who提出暴露以后觀察動(dòng)物提出暴露以后觀察動(dòng)物10日，動(dòng)物還健康就停止接種。日，動(dòng)物還健康就停止接種。為什么我們不

36、采用？前提是非高發(fā)區(qū)而且動(dòng)物有完整接種為什么我們不采用？前提是非高發(fā)區(qū)而且動(dòng)物有完整接種記錄記錄 有些發(fā)達(dá)國家能夠方便快速檢測(cè)動(dòng)物唾液或者顱腦是否有有些發(fā)達(dá)國家能夠方便快速檢測(cè)動(dòng)物唾液或者顱腦是否有病毒病毒狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析 平時(shí)具體到工作怎么辦？現(xiàn)在很難甄別是不是健康！對(duì)于平時(shí)具體到工作怎么辦？現(xiàn)在很難甄別是不是健康！對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)高的家養(yǎng)動(dòng)物及野生動(dòng)物以及蝙蝠咬傷后還是必須處風(fēng)險(xiǎn)高的家養(yǎng)動(dòng)物及野生動(dòng)物以及蝙蝠咬傷后還是必須處理理 風(fēng)險(xiǎn)低的健康動(dòng)物比如牛、羊、豬不建議處理，但是患者風(fēng)險(xiǎn)低的健康動(dòng)物比如牛、羊、豬不建議處理，但是患者要求的還是處理要求的還是處理 人咬傷怎么辦人咬傷怎么辦?

37、狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析 第四條第四條 判定為判定為I級(jí)暴露者，無需進(jìn)行處置級(jí)暴露者，無需進(jìn)行處置 第五條第五條 判定為判定為級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為犬病疫苗。確認(rèn)為級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照級(jí)級(jí)暴露處置暴露處置狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析 什么是免疫能力低下？什么是免疫能力低下？ 先天因素、繼發(fā)性免疫功能低下；自身免疫?。ㄏ到y(tǒng)性紅先天因素、繼發(fā)性免疫功能低下；自身免疫?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

38、等）；腫瘤（惡性腫瘤）；糖尿斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）；腫瘤（惡性腫瘤）；糖尿??；放射線（放療）；免疫抑制劑（化療）；激素；嚴(yán)重?。环派渚€（放療）；免疫抑制劑（化療）；激素；嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染；長期慢性疾病創(chuàng)傷、感染；長期慢性疾病 為什么頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照為什么頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照級(jí)暴露級(jí)暴露處置：發(fā)病概率高、沖洗困難是主要原因處置：發(fā)病概率高、沖洗困難是主要原因狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析 第六條第六條 判定為判定為級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗狂犬病

39、暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析 第七條第七條 傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻傷口處理。清洗或者消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉醉狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析 為什么越早越好？具體工作怎么辦為什么越早越好？具體工作怎么辦 就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理 ？具體工作看情況具體工作看情況 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是3天以內(nèi)最好處理傷口，三天以后看

40、傷口情況，天以內(nèi)最好處理傷口，三天以后看傷口情況，為什么為什么狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析 級(jí)暴露者必須是三步處理；重要性是同等的！級(jí)暴露者必須是三步處理；重要性是同等的！ 缺一步必須說明原因并且要簽字缺一步必須說明原因并且要簽字 標(biāo)準(zhǔn)化處理是保護(hù)自己最好的方法！標(biāo)準(zhǔn)化處理是保護(hù)自己最好的方法！狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析 第十條第十條 首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析 接種程序：一般咬傷者于接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、（注射當(dāng)天）、3、7、14和和28天各注射狂犬病疫苗天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量?？袢∫呙鐐€(gè)劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種不分體重和年齡，每針次均接種1個(gè)劑量。個(gè)劑量。 注射