變應(yīng)性支氣管肺曲霉病

1、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病allergic bronchopulmonary aspergillosis （ABPA） 陳云霞陳云霞 2016.11.07曲霉菌-菌絲細(xì)而規(guī)則，中間有隔，菌絲細(xì)而規(guī)則，中間有隔，4545o o角的角的Y Y型分支，不型分支，不易彎曲易彎曲-孢子：圓形，卵圓形，直徑約孢子：圓形，卵圓形，直徑約5 510m10mABPA 1952年在英格蘭發(fā)現(xiàn)年在英格蘭發(fā)現(xiàn) 是一種免疫介導(dǎo)的肺部疾病，由于對(duì)曲霉菌抗原過(guò)敏引起，是一種免疫介導(dǎo)的肺部疾病，由于對(duì)曲霉菌抗原過(guò)敏引起，煙曲霉菌最常見(jiàn)煙曲霉菌最常見(jiàn) 具有潛在破壞性的肺疾病具有潛在破壞性的肺疾病 盡管此疾病主

2、要發(fā)生在哮喘病人，但哮喘病人只有少數(shù)會(huì)發(fā)盡管此疾病主要發(fā)生在哮喘病人，但哮喘病人只有少數(shù)會(huì)發(fā)生生ABPA 盡管有一定的家族傾向，家族性的盡管有一定的家族傾向，家族性的ABPA極少見(jiàn)極少見(jiàn)ABPA 由于沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化的試驗(yàn)，所以沒(méi)有確切的由于沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化的試驗(yàn)，所以沒(méi)有確切的ABPA的發(fā)病率的發(fā)病率 在哮喘中發(fā)病率約在哮喘中發(fā)病率約1-2%至至39%（入?。ㄈ胱CU的重癥哮喘）的重癥哮喘） 這些的哮喘情況多較嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，發(fā)病年齡早，有鼻炎史，這些的哮喘情況多較嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，發(fā)病年齡早，有鼻炎史，但也可以發(fā)生在輕度哮喘但也可以發(fā)生在輕度哮喘 ABPA也可發(fā)生在沒(méi)有哮喘

3、的病人中也可發(fā)生在沒(méi)有哮喘的病人中ABPA 其他類型的真菌偶爾也可引起同樣的臨床癥狀其他類型的真菌偶爾也可引起同樣的臨床癥狀, 稱為變應(yīng)性稱為變應(yīng)性支氣管肺霉菌病支氣管肺霉菌病( allergic bronchopulmonary mycoses ABPM) ABPM中中ABPA最常見(jiàn)，其他包括最常見(jiàn)，其他包括白色念珠菌（candida albicans）、長(zhǎng)孺孢霉（helminthosporium spp.)、月?tīng)顝濇呔╟urvularia lunata）、夏威夷德氏霉（drechslera hawaiiensis）、葡柄霉（stemphylium languinosum）、釀酒酵母菌（s

4、accharomyces cerevisiae）、假菌樣真菌（pseudallescheria boydii）也產(chǎn)生同樣臨床癥候群，因此稱之為變應(yīng)性支氣管肺真菌病。即有念珠菌屬、青霉菌屬、彎念珠菌屬、青霉菌屬、彎孢菌屬和孢菌屬和Dreschleria。定義nABPA變應(yīng)性支氣管肺曲霉病是人體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的曲霉抗原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所引起的一種肺部疾病。n其特征為對(duì)存在于支氣管分支的煙曲霉抗原呈現(xiàn)免疫應(yīng)答，并引起肺浸潤(rùn)和近端支氣管擴(kuò)張。流行病學(xué)n 最常見(jiàn)于哮喘和囊性纖維化的患者中，在支氣管哮喘病人中最常見(jiàn)于哮喘和囊性纖維化的患者中，在支氣管哮喘病人中約占約占1 20%，在難治性哮喘病人占的構(gòu)成比可

5、達(dá)，在難治性哮喘病人占的構(gòu)成比可達(dá)7-14%，而入住而入住ICUICU的重癥支氣管哮喘患者中的重癥支氣管哮喘患者中ABPAABPA的患病率為的患病率為38.6%38.6%。在肺囊性纖維化在肺囊性纖維化(CF)病人中約占病人中約占2 15%。n 發(fā)病年齡：臨床上以發(fā)病年齡：臨床上以20-40歲多見(jiàn)，性別無(wú)明顯差異。歲多見(jiàn)，性別無(wú)明顯差異。n 發(fā)病季節(jié)：濕潤(rùn)、溫暖氣候或冬季室內(nèi)條件下高發(fā)。發(fā)病季節(jié)：濕潤(rùn)、溫暖氣候或冬季室內(nèi)條件下高發(fā)。n 多數(shù)患者有特異性體質(zhì)，對(duì)多種食物及藥物過(guò)敏。多數(shù)患者有特異性體質(zhì)，對(duì)多種食物及藥物過(guò)敏。 n 臨床多表現(xiàn)為喘息、胸悶、低熱、咯血、咳嗽及咳痰。n 約有31%69%

6、的患者可咳出黑褐色黏液痰n 約90%的患者哮喘發(fā)作。n 肺部聽(tīng)診正常或可聞及哮鳴音，15的患者可聞及濕性羅音，約16%的患者可見(jiàn)杵狀指。n 隨著病程的延長(zhǎng)，可出現(xiàn)肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓和呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)n 外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（1.01.010109 9/L/L）n 痰涂片和痰培養(yǎng)可見(jiàn)菌絲或痰培養(yǎng)煙曲霉陽(yáng)性痰涂片和痰培養(yǎng)可見(jiàn)菌絲或痰培養(yǎng)煙曲霉陽(yáng)性n 血清總血清總IgEIgE抗體明顯升高，抗體明顯升高，1000IU/ml1000IU/ml可診斷可診斷ABPAABPAn 血清特異性煙曲霉血清特異性煙曲霉IgEIgE抗體和抗體和IgGIgG抗體升高抗體升高n 血清煙曲霉沉

7、淀試驗(yàn)陽(yáng)性血清煙曲霉沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性輔助檢查輔助檢查n 曲霉皮膚試驗(yàn)：曲霉皮膚試驗(yàn)： 皮試包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)，以組胺作為陽(yáng)性對(duì)照，皮試包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)，以組胺作為陽(yáng)性對(duì)照，生理鹽水為陰性對(duì)照。生理鹽水為陰性對(duì)照。 煙曲霉皮試陽(yáng)性是診斷煙曲霉皮試陽(yáng)性是診斷ABPA的必要條件。的必要條件。 先進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，若陰性再進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)，仍然陰性者先進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，若陰性再進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)，仍然陰性者則可排除則可排除ABPA。 皮試陽(yáng)性的患者則應(yīng)進(jìn)一步做血清學(xué)檢查。皮試陽(yáng)性的患者則應(yīng)進(jìn)一步做血清學(xué)檢查。 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)敏感性稍差但安全性好。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)敏感性稍差但安全性好。輔助檢查輔助檢查n胸

8、部X線或CT：胸部影像學(xué)特異性表現(xiàn)為中心性支氣管擴(kuò)張?zhí)禺愋员憩F(xiàn)為中心性支氣管擴(kuò)張，約占69%76%。可見(jiàn)黏液栓形成。游走性和反復(fù)性肺部浸潤(rùn)影。部分患者肺不張。樹(shù)芽征及馬賽克征等。輔助檢查輔助檢查影像學(xué)改變 特點(diǎn)為發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)的肺實(shí)變影、類似于腺病的肺門影、特點(diǎn)為發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)的肺實(shí)變影、類似于腺病的肺門影、分泌物阻塞的遠(yuǎn)段支氣管影，如分泌物阻塞的遠(yuǎn)段支氣管影，如“指套征指套征”“”“牙膏影牙膏影”和擴(kuò)和擴(kuò)張支氣管內(nèi)的氣液平、雙軌征（水腫的支氣管壁）張支氣管內(nèi)的氣液平、雙軌征（水腫的支氣管壁） 雖然可累及所有的部位，但上葉、中葉常被累及，上葉受累雖然可累及所有的部位，但上葉、中葉常被累及，

9、上葉受累與肺結(jié)核類似與肺結(jié)核類似 肺實(shí)變常常是短暫的，即病變可游走（肺實(shí)變常常是短暫的，即病變可游走（fleeting shadows）。）。游走性肺部改變不是游走性肺部改變不是ABPA所特有的所特有的影像學(xué)改變 實(shí)變的陰影也可在同一部位反復(fù)發(fā)生（實(shí)變的陰影也可在同一部位反復(fù)發(fā)生（recurrent fixed shadows） 持續(xù)不變的陰影說(shuō)明在支氣管壁和肺實(shí)質(zhì)存在著不可逆的和持續(xù)不變的陰影說(shuō)明在支氣管壁和肺實(shí)質(zhì)存在著不可逆的和纖維化改變，是以往肺浸潤(rùn)影和支氣管擴(kuò)張、纖維化改變的纖維化改變，是以往肺浸潤(rùn)影和支氣管擴(kuò)張、纖維化改變的結(jié)果結(jié)果 ，當(dāng)病情緩解時(shí)病變也持續(xù)存在，當(dāng)病情緩解時(shí)病變也持

10、續(xù)存在 空洞形成可以發(fā)生在纖維化的階段。此時(shí)很難與肺結(jié)核的纖空洞形成可以發(fā)生在纖維化的階段。此時(shí)很難與肺結(jié)核的纖維空洞相鑒別維空洞相鑒別 其他還有氣流閉陷（馬賽克征）、粘液栓、肺不張、肺纖維其他還有氣流閉陷（馬賽克征）、粘液栓、肺不張、肺纖維化、小葉中心結(jié)節(jié)、空洞伴有或不伴有液平化、小葉中心結(jié)節(jié)、空洞伴有或不伴有液平 支氣管充滿粘液形成支氣管充滿粘液形成“指套征指套征”，粘液咳出后此征消失，粘液咳出后此征消失 支氣管內(nèi)嵌入的粘液可表現(xiàn)支氣管內(nèi)嵌入的粘液可表現(xiàn) “ “樹(shù)芽征樹(shù)芽征” 擴(kuò)張的支氣管和完全閉塞的支氣管（表現(xiàn)為串珠、管狀陰影、擴(kuò)張的支氣管和完全閉塞的支氣管（表現(xiàn)為串珠、管狀陰影、圓形陰

11、影、擴(kuò)張氣管的氣液平、氣管壁增厚、平行線影延及圓形陰影、擴(kuò)張氣管的氣液平、氣管壁增厚、平行線影延及外周）外周）n 黏液栓：黏液栓： 支氣管黏液栓有呈棒狀、支氣管黏液栓有呈棒狀、 V 字形、字形、 Y 字形等字形等, 由于常與掃描由于常與掃描平面垂直平面垂直,圓形、圓形、 蝌蚪狀者或葡萄串狀更為常見(jiàn)。蝌蚪狀者或葡萄串狀更為常見(jiàn)。 黏液栓咳出后，呈支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，主要以段或亞段等較黏液栓咳出后，呈支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，主要以段或亞段等較大支氣管擴(kuò)張為主，遠(yuǎn)端支氣管顯示正常。這與普通支擴(kuò)病大支氣管擴(kuò)張為主，遠(yuǎn)端支氣管顯示正常。這與普通支擴(kuò)病變長(zhǎng)期存在明顯不同，證實(shí)變長(zhǎng)期存在明顯不同，證實(shí)ABPA 的中心性

12、支擴(kuò)主要由于黏的中心性支擴(kuò)主要由于黏液栓塞引起。液栓塞引起。 ABPA 的變異型放射學(xué)表現(xiàn)也可以是僅見(jiàn)孤立存在的黏液栓的變異型放射學(xué)表現(xiàn)也可以是僅見(jiàn)孤立存在的黏液栓, 肺內(nèi)基本無(wú)實(shí)質(zhì)改變。肺內(nèi)基本無(wú)實(shí)質(zhì)改變。15n 樹(shù)芽征樹(shù)芽征是小葉中心分布結(jié)節(jié)的一種特殊形式。是小葉中心分布結(jié)節(jié)的一種特殊形式。 樹(shù)芽征反映擴(kuò)張的小葉中心性細(xì)支氣管管腔被黏液、樹(shù)芽征反映擴(kuò)張的小葉中心性細(xì)支氣管管腔被黏液、 膿液膿液或其他炎性物質(zhì)等填塞且常伴有細(xì)支氣管周圍炎的一種病理或其他炎性物質(zhì)等填塞且常伴有細(xì)支氣管周圍炎的一種病理狀態(tài)。狀態(tài)。 可見(jiàn)于結(jié)核的支氣管內(nèi)播散、可見(jiàn)于結(jié)核的支氣管內(nèi)播散、 感染性細(xì)支氣管炎、感染性細(xì)支

13、氣管炎、 囊性纖囊性纖維化、維化、 泛細(xì)支氣管炎等。泛細(xì)支氣管炎等。 由于由于ABPA 存在細(xì)小支氣管小葉中心性的非干酪性肉芽腫性存在細(xì)小支氣管小葉中心性的非干酪性肉芽腫性炎的病理過(guò)程炎的病理過(guò)程,所以在所以在HRCT 上也常出現(xiàn)樹(shù)芽征樣表現(xiàn)。上也常出現(xiàn)樹(shù)芽征樣表現(xiàn)。16171819n 肺功能：肺功能： 急性發(fā)作期部分患者表現(xiàn)為可逆性阻塞性通氣功能障礙。急性發(fā)作期部分患者表現(xiàn)為可逆性阻塞性通氣功能障礙。 氣道可逆性試驗(yàn)的陽(yáng)性率為氣道可逆性試驗(yàn)的陽(yáng)性率為31%31%56%56%。 慢性慢性ABPAABPA患者晚期出現(xiàn)肺纖維化時(shí)可表現(xiàn)為限制性通氣功能患者晚期出現(xiàn)肺纖維化時(shí)可表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙

14、及彌散功能障礙。障礙及彌散功能障礙。 肺功能檢查可作為治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。肺功能檢查可作為治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。 輔助檢查輔助檢查n 病理病理 典型的病理學(xué)特征：典型的病理學(xué)特征： 支氣管腔內(nèi)黏液栓塞支氣管腔內(nèi)黏液栓塞 富含嗜酸粒細(xì)胞的非干酪性肉芽腫，主要累及支氣管和細(xì)富含嗜酸粒細(xì)胞的非干酪性肉芽腫，主要累及支氣管和細(xì)支氣管支氣管 嗜酸粒細(xì)胞性肺炎嗜酸粒細(xì)胞性肺炎 中心性支氣管擴(kuò)張中心性支氣管擴(kuò)張輔助檢查輔助檢查Rosenberg-Patterson診斷標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（準(zhǔn)：（1977 1982）主要標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)： 1 1、發(fā)作性哮喘；、發(fā)作性哮喘； 2 2、煙曲霉皮膚試驗(yàn)呈速發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)；、煙曲霉

15、皮膚試驗(yàn)呈速發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)； 3 3、血清總、血清總IgEIgE抗體水平升高；抗體水平升高； 4 4、血清曲霉特異性血清曲霉特異性IgEIgE抗體和（或）抗體和（或）IgGIgG抗抗體升高；體升高； 5 5、肺部浸潤(rùn)影；、肺部浸潤(rùn)影； 6 6、外周血嗜酸粒細(xì)胞升高、外周血嗜酸粒細(xì)胞升高； 7 7、中心性支氣管擴(kuò)張中心性支氣管擴(kuò)張； 8 8、血清曲霉沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性血清曲霉沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性次要標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)： 1 1、痰涂片可見(jiàn)菌絲或痰培養(yǎng)煙曲霉陽(yáng)性；、痰涂片可見(jiàn)菌絲或痰培養(yǎng)煙曲霉陽(yáng)性； 2 2、咳嗽、咳痰，可咳出黑褐色黏液痰；、咳嗽、咳痰，可咳出黑褐色黏液痰； 3 3、煙曲霉皮膚試驗(yàn)煙曲霉皮膚試驗(yàn)IIII

16、II型變態(tài)反應(yīng)陽(yáng)性型變態(tài)反應(yīng)陽(yáng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn) 滿足主要標(biāo)準(zhǔn)中的滿足主要標(biāo)準(zhǔn)中的7項(xiàng)（必須項(xiàng)（必須包括第包括第7項(xiàng)）則可確診項(xiàng)）則可確診ABPA 滿足主要標(biāo)準(zhǔn)中的滿足主要標(biāo)準(zhǔn)中的6項(xiàng)則診項(xiàng)則診斷斷ABPA的可能性很大的可能性很大GreenbergerGreenberger診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（19911991） 符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)中符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)中1 14 4及及7 7條者可診斷為有中心性支氣管條者可診斷為有中心性支氣管擴(kuò)張的擴(kuò)張的ABPAABPA（ABPA-CBABPA-CB） 符合符合1 15 5條者可診斷為無(wú)中條者可診斷為無(wú)中心性支氣管擴(kuò)張僅有血清學(xué)陽(yáng)心性支氣管擴(kuò)張僅有血清學(xué)陽(yáng)性的性的ABPA

17、ABPA（ABPA-SABPA-S） ABPA-SABPA-S可能是疾病的早期或可能是疾病的早期或曲霉侵襲性小曲霉侵襲性小 而而ABPA-CBABPA-CB可能為疾病晚期，可能為疾病晚期，其肺功能多有不可逆性改變其肺功能多有不可逆性改變 2008年美國(guó)感染學(xué)會(huì)制年美國(guó)感染學(xué)會(huì)制定的曲霉病診治指南中定的曲霉病診治指南中提出診斷提出診斷ABPA的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)要要7 7項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)1 1、發(fā)作性哮喘；、發(fā)作性哮喘；2 2、外周血嗜酸粒細(xì)胞增多；、外周血嗜酸粒細(xì)胞增多；3 3、曲霉抗原皮試呈速發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)曲霉抗原皮試呈速發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)；4 4、血清曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽(yáng)性；、血清曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽(yáng)性；

18、5 5、血清總、血清總IgEIgE抗體水平升高；抗體水平升高；6 6、游走性或固定性的肺部浸潤(rùn)影；、游走性或固定性的肺部浸潤(rùn)影；7 7、中心性支氣管擴(kuò)張。、中心性支氣管擴(kuò)張。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括1 1、多次痰涂片或培養(yǎng)曲霉陽(yáng)性；、多次痰涂片或培養(yǎng)曲霉陽(yáng)性；2 2、咳褐色痰栓；、咳褐色痰栓；3 3、血清曲霉特異性血清曲霉特異性IgEIgE增高增高4 4、曲霉變應(yīng)原遲發(fā)型皮膚反應(yīng)陽(yáng)性、曲霉變應(yīng)原遲發(fā)型皮膚反應(yīng)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件和次主要條件和次要條件各符合要條件各符合2條以上就可條以上就可作出診斷。作出診斷。 所有哮喘患者所有哮喘患者 曲霉過(guò)敏原皮試曲霉過(guò)敏原皮試 陽(yáng)陽(yáng) 性性

19、陰陰 性性檢測(cè)血清總檢測(cè)血清總IgE抗體水平抗體水平 每每2年重復(fù)皮試檢查年重復(fù)皮試檢查 1000U/ml 5001000U/ml 500U/ml胸部胸部X線線胸部高分辨胸部高分辨CT煙曲霉特異性煙曲霉特異性IgE/IgG抗體抗體外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)煙曲霉沉淀抗體煙曲霉沉淀抗體 煙曲霉特異性煙曲霉特異性IgE/IgG抗體抗體 每年隨診血清總每年隨診血清總 I gE抗體水平抗體水平 高于對(duì)煙曲霉過(guò)敏的高于對(duì)煙曲霉過(guò)敏的 哮喘患者哮喘患者2倍倍 否否 是是 每每6周復(fù)查血清總周復(fù)查血清總IgE抗體水平抗體水平 如果升高如果升高1000IU/ml 按按ABPA進(jìn)行治療進(jìn)行治療變應(yīng)

20、性支氣管肺曲霉病診斷流程變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診斷流程25真菌致敏的嚴(yán)重哮喘真菌致敏的嚴(yán)重哮喘(severe asthma with fungal(severe asthma with fungal sensitisationsensitisation， SAFS)SAFS)。n真菌孢子作為變應(yīng)原吸入后可使哮喘發(fā)作，或?qū)е侣猿掷m(xù)性真菌孢子作為變應(yīng)原吸入后可使哮喘發(fā)作，或?qū)е侣猿掷m(xù)性哮喘，真菌包括鏈格孢菌、曲霉、枝孢菌和青霉等，稱為哮喘，真菌包括鏈格孢菌、曲霉、枝孢菌和青霉等，稱為SAFSSAFS。nSAFSSAFS與與ABPAABPA的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查有相似之處，如煙曲霉誘的臨床表現(xiàn)與實(shí)

21、驗(yàn)室檢查有相似之處，如煙曲霉誘發(fā)的哮喘病例中，發(fā)的哮喘病例中，1010的患者血清煙曲霉變應(yīng)原可呈陽(yáng)性反應(yīng)。的患者血清煙曲霉變應(yīng)原可呈陽(yáng)性反應(yīng)。n兩者又有許多不同，如兩者又有許多不同，如SAFSSAFS沒(méi)有肺部浸潤(rùn)病灶和中央型支氣管沒(méi)有肺部浸潤(rùn)病灶和中央型支氣管擴(kuò)張?zhí)卣鞯取U(kuò)張?zhí)卣鞯?。n目前尚不清楚目前尚不清楚SAFSSAFS與與ABPAABPA的關(guān)系。的關(guān)系。鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷變應(yīng)性肉芽腫性血管炎變應(yīng)性肉芽腫性血管炎1.支氣管哮喘。支氣管哮喘。 2.白細(xì)胞分類中血嗜酸性粒細(xì)胞白細(xì)胞分類中血嗜酸性粒細(xì)胞10%。 3.單發(fā)性或多發(fā)性單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變。單發(fā)性或多發(fā)性單神經(jīng)病變或多

22、神經(jīng)病變。 4.游走性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)。游走性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)。 5.鼻竇病變。鼻竇病變。 6.血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)1.5109/L 凡具備上述凡具備上述4條或條或4條以上者可考慮本病的診斷。條以上者可考慮本病的診斷。 70%的的ANCA陽(yáng)性。陽(yáng)性。鑒別診斷鑒別診斷韋格納肉芽腫 有上呼吸道和肺部病變，并伴有腎小球破壞的壞死性腎小球腎炎，Ig也可增高。胞漿型ANCA(c-ANCA)呈陽(yáng)性。 肺內(nèi)為破壞性病變，可見(jiàn)結(jié)節(jié)性、空腔性病變特征。臨床上無(wú)變應(yīng)性基礎(chǔ)表現(xiàn)，如哮喘、過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹等，嗜酸性細(xì)胞不增多。鑒別診斷慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎 是一種少見(jiàn)的病因不明的疾病，起病隱匿，可

23、有發(fā)熱、是一種少見(jiàn)的病因不明的疾病，起病隱匿，可有發(fā)熱、體重減輕、盜汗、干咳、呼吸困難、胸痛數(shù)周至數(shù)月，體重減輕、盜汗、干咳、呼吸困難、胸痛數(shù)周至數(shù)月，男女比為男女比為1:2.11:2.1，5050歲左右發(fā)病率最高。之前可有哮喘歲左右發(fā)病率最高。之前可有哮喘和特應(yīng)體質(zhì)如藥物過(guò)敏、過(guò)敏鼻炎等，過(guò)敏體質(zhì)占和特應(yīng)體質(zhì)如藥物過(guò)敏、過(guò)敏鼻炎等，過(guò)敏體質(zhì)占75%75%， 胸胸X X線示雙側(cè)周邊斑片影，與肺水腫相反。毛玻璃至斑線示雙側(cè)周邊斑片影，與肺水腫相反。毛玻璃至斑片影均有，呈游走狀片影均有，呈游走狀 周圍血周圍血EOEO增多較多見(jiàn)，增多較多見(jiàn)，BALBAL中中EOEO2%2%，40%40%具有鑒別具有

24、鑒別意義意義 治療是口服激素，癥狀和影像學(xué)迅速好轉(zhuǎn)，當(dāng)治療停治療是口服激素，癥狀和影像學(xué)迅速好轉(zhuǎn)，當(dāng)治療停止后，止后，80%80%的患者復(fù)發(fā)的患者復(fù)發(fā)鑒別診斷外源性過(guò)敏性肺泡炎外源性過(guò)敏性肺泡炎鑒別診斷嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 2次檢查次檢查(間隔間隔1個(gè)月個(gè)月)外周血嗜酸性粒細(xì)外周血嗜酸性粒細(xì)胞胞1500 x109L，伴或不伴組織型，伴或不伴組織型HE：骨髓涂片中嗜酸性粒細(xì)胞占全部有核細(xì)骨髓涂片中嗜酸性粒細(xì)胞占全部有核細(xì)胞超過(guò)胞超過(guò)20，或，或(和和)病理醫(yī)生認(rèn)為嗜酸性病理醫(yī)生認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)組織，或粒細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)組織，或(和和)明顯的嗜酸明顯的嗜酸性粒細(xì)胞顆粒蛋白沉積性粒細(xì)胞顆粒蛋白沉積

25、(伴或不伴嗜酸性伴或不伴嗜酸性粒細(xì)胞的組織浸潤(rùn)粒細(xì)胞的組織浸潤(rùn))根據(jù)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，ABPAABPA可分為以下可分為以下5 5期期n 急性期（急性期（I I期）：期）：患者常有發(fā)作性喘息、發(fā)熱及體重減輕等；患者常有發(fā)作性喘息、發(fā)熱及體重減輕等；影像學(xué)可出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影；血清總影像學(xué)可出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影；血清總IgEIgE抗體?？贵w常1000IU/ml1000IU/ml，血清曲霉特異性血清曲霉特異性IgEIgE抗體和（或）抗體和（或）IgGIgG抗體升高；激素治療有抗體升高；激素治療有效效n 緩解期（緩解期（IIII期）：期）：經(jīng)治療后病情緩解，通常無(wú)癥狀，影像學(xué)經(jīng)治療后病情緩

26、解，通常無(wú)癥狀，影像學(xué)正?；蛑辽僭谡；蛑辽僭? 6個(gè)月內(nèi)肺部未再出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影；激素治療個(gè)月內(nèi)肺部未再出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影；激素治療6 6 12 12周后血清總周后血清總IgEIgE抗體水平較治療前下降抗體水平較治療前下降35% 35% 50% 50%；若停用激素超過(guò)若停用激素超過(guò)3 3個(gè)月無(wú)病情惡化，稱為個(gè)月無(wú)病情惡化，稱為“完全緩解期完全緩解期”疾病分期疾病分期n 復(fù)發(fā)加重期（復(fù)發(fā)加重期（IIIIII期）：期）：大約有大約有25%25%50%50%的患者可復(fù)發(fā)，再的患者可復(fù)發(fā)，再度出現(xiàn)急性期癥狀，伴有新的肺部浸潤(rùn)影（游走性或固定度出現(xiàn)急性期癥狀，伴有新的肺部浸潤(rùn)影（游走性或固定性），血清性），

27、血清IgEIgE抗體水平升高抗體水平升高2 2倍，激素治療反應(yīng)仍良好。倍，激素治療反應(yīng)仍良好。n 激素依賴期（激素依賴期（IVIV期）：期）：必須依靠口服激素控制哮喘癥狀，激必須依靠口服激素控制哮喘癥狀，激素減量時(shí)癥狀加重，并出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影（游走性或固定性），素減量時(shí)癥狀加重，并出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影（游走性或固定性），血清總血清總IgEIgE抗體水平可升高或正常，需要規(guī)律性合理激素治抗體水平可升高或正常，需要規(guī)律性合理激素治療。療。n 纖維化期（纖維化期（V V期）：期）：患者癥狀加重，口唇發(fā)紺，可出現(xiàn)低氧患者癥狀加重，口唇發(fā)紺，可出現(xiàn)低氧血癥、呼吸衰竭及肺心病等。胸部血癥、呼吸衰竭及肺心病等。胸部

28、X X線線CTCT顯示肺纖維化，可顯示肺纖維化，可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重不可逆的阻塞性和限制性通氣功能障出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重不可逆的阻塞性和限制性通氣功能障礙。多數(shù)患者血清總礙。多數(shù)患者血清總IgEIgE抗體及血清曲霉特異性抗體及血清曲霉特異性IgEIgE抗體異常，抗體異常，激素療效較差。激素療效較差。疾病分期疾病分期n 治療目標(biāo)：治療目標(biāo)： 控制急性發(fā)作癥狀，抑制機(jī)體對(duì)煙曲霉抗原的變態(tài)反應(yīng)，盡控制急性發(fā)作癥狀，抑制機(jī)體對(duì)煙曲霉抗原的變態(tài)反應(yīng)，盡可能清除氣道內(nèi)寄殖的曲霉，防止支氣管及肺組織出現(xiàn)不可可能清除氣道內(nèi)寄殖的曲霉，防止支氣管及肺組織出現(xiàn)不可逆性損害逆性損害n 治療原則：治療原則： 首選激

29、素治療，抗真菌藥物作為輔助治療，兩者需聯(lián)合應(yīng)用首選激素治療，抗真菌藥物作為輔助治療，兩者需聯(lián)合應(yīng)用 根據(jù)病程分期決定治療方案根據(jù)病程分期決定治療方案 應(yīng)避免暴露于高濃度曲霉環(huán)境應(yīng)避免暴露于高濃度曲霉環(huán)境 治療伴隨的其他疾病，如變應(yīng)性鼻炎等治療伴隨的其他疾病，如變應(yīng)性鼻炎等治療治療激素治療：首選口服激素。激素治療：首選口服激素。治療方案：治療方案：n 潑尼松潑尼松0.5mg.kg0.5mg.kg-1.-1.d d-1-1, ,治療治療2 2周后改為周后改為0.5mg.kg0.5mg.kg-1.-1.d d-1-1, ,隔日隔日1 1次，次，治療治療6 68 8周，然后根據(jù)病情試行減量，每周，然后

30、根據(jù)病情試行減量，每2 2周減量周減量5 510mg10mg至停至停藥，應(yīng)每藥，應(yīng)每6 68 8周復(fù)查血清總周復(fù)查血清總IgEIgE抗體水平和胸部影像學(xué)?？贵w水平和胸部影像學(xué)。n 潑尼松潑尼松0.75mg.kg0.75mg.kg-1.-1.d d-1-1持續(xù)持續(xù)6 6周，然后周，然后0.5mg.kg0.5mg.kg-1.-1.d d-1-1持續(xù)持續(xù)6 6周，周，之后每隔之后每隔6 6周減量周減量5mg5mg，持續(xù)治療總療程至少，持續(xù)治療總療程至少6 61212個(gè)月，每個(gè)月，每6 68 8周復(fù)查周復(fù)查1 1次血清總次血清總IgEIgE抗體水平并持續(xù)抗體水平并持續(xù)1 1年。年。n 吸入性激素可改善

31、哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤(rùn)的吸收，不建吸入性激素可改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤(rùn)的吸收，不建議采用吸入性激素用于議采用吸入性激素用于ABPAABPA的初始治療。的初始治療。治療治療n 伏立康唑?qū)δ倚岳w維化合并伏立康唑?qū)δ倚岳w維化合并ABPAABPA有效，可減少激素用量并降有效，可減少激素用量并降低低IgEIgE抗體水平，但肺功能改善不明顯?？贵w水平，但肺功能改善不明顯。n 伏立康唑可作為治療伏立康唑可作為治療ABPAABPA的二線抗真菌藥物的二線抗真菌藥物n 有報(bào)道采用重組抗有報(bào)道采用重組抗IgEIgE抗體治療抗體治療ABPAABPA可獲得良好效果可獲得良好效果治療治療36免疫功能正常宿主：免

32、疫功能正常宿主： n ABPA患者推薦潑尼松（或其他等價(jià)的糖皮質(zhì)激素）?；颊咄扑]潑尼松（或其他等價(jià)的糖皮質(zhì)激素）。n起始劑量起始劑量0.5mg/kg/d，根據(jù)癥狀改善情況逐漸減量。，根據(jù)癥狀改善情況逐漸減量。nABPA急性發(fā)作者，推薦使用潑尼松急性發(fā)作者，推薦使用潑尼松0.51.0mg/kg/d治治 療療 1 2周，之后周，之后612周在臨床緩解的前提下使用潑尼松周在臨床緩解的前提下使用潑尼松0.5mg/kg，隔天，隔天1次；次；n隨后進(jìn)一步逐漸減量至患者本次急性發(fā)作前的劑量。隨后進(jìn)一步逐漸減量至患者本次急性發(fā)作前的劑量。2011年年ATS成人呼吸及成人呼吸及ICU患者真菌感染治療指南患者真菌感染治療指南治療治療37n輕度發(fā)作的輕度發(fā)作的ABPA：使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑：使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑以及白三烯受體拮抗劑，可能對(duì)一些患者有效。以及白三烯受體拮抗劑，可能對(duì)一些患者有效。n患者按上述處理方法治療后仍反復(fù)急性喘息發(fā)作者，建患者按上述處理方法治療后仍反復(fù)急性喘息發(fā)作者，建議長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素