腎性貧血管理策略

1、喬修才制作喬修才制作2主要內(nèi)容主要內(nèi)容 提高中國(guó)CKD患者腎性貧血知曉率、診斷率和治療率 正確認(rèn)識(shí)腎性貧血治療靶目標(biāo) 提高CKD患者Hb檢測(cè)頻率 早期應(yīng)用EPO糾正CKD貧血 低頻率用藥貫穿腎性貧血治療始終腎性貧血的管理策略喬修才制作3KDOQI指南：從早期關(guān)注和治療指南：從早期關(guān)注和治療CKDCKD貧血貧血不需要進(jìn)一步評(píng)估和治療ESA治療貧血糾正患者缺鐵YesYes所有CKD患者檢測(cè)檢測(cè)Hb（1次次/年）年）200ng/ml 血清TSAT20% CHr29pg/cell更顯著升高更顯著升高Hb更有效降低更有效降低ESA劑量劑量鐵劑用量更少鐵劑用量更少喬修才制作CKD貧血患者鐵劑治療 SF及T

2、SAT水平處于絕對(duì)鐵缺乏，即TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者SF 100g/L，血液透析患者SF 500g/L不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，但當(dāng)患者排除急性期炎癥等情況，高劑量ESA仍不能改善貧血時(shí)，可試用鐵劑治療。喬修才制作7中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦早期應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦早期應(yīng)用EPOEPO治療貧血治療貧血1.無(wú)論透析還是非透析的CKD患者，若間隔2周或者以上連續(xù)2次Hb檢測(cè)值均低于11g/dL，并除外鐵缺乏等其他貧血病因，應(yīng)實(shí)施rHuEPO治療。 2.在我國(guó)CKD透析患者中進(jìn)行的臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，每2周1次靜脈給藥可以有效、平穩(wěn)地糾正貧血。對(duì)于已經(jīng)接受紅細(xì)胞生成素治療的CKD透析貧血患者，CER

3、A每4周給藥1次可有效維持血紅蛋白水平在目標(biāo)范圍內(nèi)，且可能通過(guò)減少血紅蛋白波動(dòng)而使透析患者的長(zhǎng)期預(yù)后獲益。rHuEPO在腎性貧血中合理應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012版）喬修才制作8早期應(yīng)用早期應(yīng)用EPOEPO可延遲患者進(jìn)入透析的時(shí)間可延遲患者進(jìn)入透析的時(shí)間Dis Manag. 2007 Feb;10(1):37-45喬修才制作9早期應(yīng)用早期應(yīng)用EPOEPO可降低住院率和輸血風(fēng)險(xiǎn)可降低住院率和輸血風(fēng)險(xiǎn)Clin J Am Soc Nephrol 5: 882-888,2010喬修才制作ESA初始劑量-初始ESA治療的目標(biāo)是血紅蛋白每月增加10-20 g/L，應(yīng)避免4周內(nèi)血紅蛋白增幅超過(guò)20 g/L

4、人類(lèi)基因重組紅細(xì)胞生成素d或紅細(xì)胞生成素B的初始劑量建議為每周50 100 IU/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥 CKD透析患者和CKD 5期透析患者，CERA初始劑量建議為0.6 g/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥，每?jī)芍?次 CKD非透析患者，初始劑量建議為1.2 g/kg體質(zhì)量，皮下給藥，每4周給藥1次。 有高血壓病、心血管疾病、血管栓塞或癲癇病史的患者，初始治療時(shí)劑量應(yīng)更低。喬修才制作ESA劑量調(diào)整-有研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白波動(dòng)是CKD 5期血透患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此，調(diào)整ESA劑量須謹(jǐn)慎進(jìn)行。 血紅蛋白升高未達(dá)目標(biāo)值，可將促紅細(xì)胞生成素儀或B的劑量增至每次20 IU/kg體質(zhì)量，每周3次。

5、 血紅蛋白升高且接近130 g/L時(shí)，應(yīng)將劑量降低約25% 血紅蛋白持續(xù)升高，應(yīng)暫停給藥直到血紅蛋白開(kāi)始下降，然后將劑量降低約25%后重新開(kāi)始給藥，或者在考慮停止給藥前，于更短的時(shí)間間隔（例如每周1次）內(nèi)再次重復(fù)檢測(cè)血紅蛋白，對(duì)血紅蛋白的進(jìn)一步升高進(jìn)行評(píng)估，尤其是網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及其變化方向。 如果在任意2周內(nèi)血紅蛋白水平升高超過(guò)10 g/L，應(yīng)將劑量降低約25%。喬修才制作ESA抵抗的原因 按照患者體質(zhì)量計(jì)算的適量ESA治療1個(gè)月后，血紅蛋白水平與基線(xiàn)值相比無(wú)增加，將患者歸類(lèi)為初始ESA治療反應(yīng)低下。 穩(wěn)定劑量的ESA治療后，為維持血紅蛋白穩(wěn)定需要兩次增加ESA劑量且增加的劑量超過(guò)穩(wěn)定劑量的5

6、0%，則將患者歸類(lèi)為獲得性ESA反應(yīng)低下。 ESA抵抗最常見(jiàn)的原因是鐵缺乏，其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、纖維性骨炎、鋁中毒、血紅蛋白病、維生素缺乏、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、溶血、透析不充分、應(yīng)用ACEI/ARB和免疫抑制劑、脾功能亢進(jìn)、紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)等情況。喬修才制作13EPO治療CKD貧血每周一次與每二周一次的隨機(jī)對(duì)照臨床研究1. 3-4期CKD患者每周一次使用EPO的研究喬修才制作14研究背景及目的 越來(lái)越多的臨床醫(yī)生使用EPO- QW或Q2W方案治療CKD貧血，盡管理論上有證據(jù)支持此方案，但之前的研究由于觀察期

7、短或非隨機(jī)或未設(shè)置TIW對(duì)照組，故均有缺陷。 本研究采用隨機(jī)對(duì)照(TIW vs.QW vs.Q2W)，主要觀察目的是驗(yàn)證QW與Q2W延長(zhǎng)給藥間隔的方案不劣于TIW方案。Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.喬修才制作試驗(yàn)設(shè)計(jì) 隨機(jī)、對(duì)照、多中心（全美國(guó)，77家中心） 入組時(shí)間：2006.8-2008.2 ITT人群：375人，全部為3-4期CKD患者(GFR15and60ml/min/1.73m2),隨機(jī)分為T(mén)IW、QW與Q2W組 觀察周期：第一階段，三組平行觀察22weeks；第二階段，TIW組轉(zhuǎn)為QW方案 觀察期間每周檢測(cè)Hb; 為使Hb水平穩(wěn)定在

8、11-11.9g/dL,會(huì)調(diào)整EPO-劑量Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.喬修才制作16試驗(yàn)設(shè)計(jì)50 iu/kg, TIW10,000 iu, QW20,000 iu, Q2WClin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.喬修才制作17入組患者基線(xiàn)Hb情況Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.喬修才制作18結(jié)果22周療效Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.到第9周各組幾乎所有的患者Hb水平升高1.0 g/dl到第23周各組平均最

9、終Hb水平達(dá)到11-11.9 g/dl喬修才制作19結(jié)果44周療效Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.喬修才制作20安全性副作用Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.喬修才制作21小 結(jié) QW和Q2W給予EPO治療方案取得與TIW方案相似的療效，確認(rèn)了以往一些臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，即延長(zhǎng)EPO給藥間隔可糾正CKD患者貧血并維持Hb水平，副作用沒(méi)有增加 與QW與Q2W組相比，減量和停用的情況在TIW組更加常見(jiàn) 對(duì)于3-4期CKD患者，考慮到能夠減少患者的注射次數(shù)、減少住院、減少醫(yī)療廢物污染等因素，QW或Q2W延長(zhǎng)

10、給藥間隔的治療方案可以成為T(mén)IW的替代治療方案Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.喬修才制作22EPO治療ESRD貧血每周一次與每周二至三次的隨機(jī)對(duì)照研究Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.喬修才制作23試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)針對(duì)維持性血液透析患者的多中心、開(kāi)放、隨機(jī)對(duì)照研究。Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.喬修才制作24入組患者基線(xiàn)情況入組患者基線(xiàn)情況兩組患者的性別、年

11、齡、體重、Hb、Hct、鐵蛋白、TSAT、透析時(shí)間等都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.喬修才制作25兩組治療兩組治療1212周后周后HbHb、HctHct無(wú)差異無(wú)差異Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.喬修才制作26兩組患者治療兩組患者治療1212周后血壓無(wú)差異周后血壓無(wú)差異Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 Ma

12、y 9.喬修才制作27Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.兩組不良反應(yīng)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別兩組不良反應(yīng)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別喬修才制作28 小小 結(jié)結(jié) 相同劑量每周1次使用EPO與每周多次的療效和安全性相同； 每周1次增加了患者的順應(yīng)性；減少護(hù)理時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.喬修才制作5/1/202229如何快速改善患者的依從性某患者，目前用促紅素某患者，目前用促紅素3000IU3000IU，每周注射，每

13、周注射3 3次，次，每年需要注射每年需要注射162162次！次！如換成如換成10000IU10000IU每周每周1 1次注射，每年可減少次注射，每年可減少104104次注射，次注射，減少痛苦，不必頻繁到醫(yī)院，提升生活質(zhì)量和依從性。減少痛苦，不必頻繁到醫(yī)院，提升生活質(zhì)量和依從性。喬修才制作5/1/202230某醫(yī)院有透析患者某醫(yī)院有透析患者200200人，每人減少人，每人減少104104次，每年減少注射次數(shù)次，每年減少注射次數(shù)2080020800次。次。全國(guó)全國(guó)2020萬(wàn)血透患者，萬(wàn)血透患者，2020萬(wàn)萬(wàn)* *104104次次= =20802080萬(wàn)次注射。萬(wàn)次注射。平均每次注射費(fèi)用平均每次注射費(fèi)