無錫市中西醫(yī)結合婦科學講義之產后病一

1、 醫(yī)學考試之家論壇（）2017年無錫市中西醫(yī)結合婦科學講義之產后病一第十六單元產后病細目一：晚期產后出血一、概念、病因及臨床表現(xiàn)1.概念 分娩24小時后，產婦在產褥期內發(fā)生的子宮大量出血，稱為晚期產后出血。中醫(yī)稱為“產后惡露不絕”、“產后血崩”。2.病因 胎盤、胎膜殘留；蛻膜殘留；胎盤附著面感染或復舊不全；剖宮產術后子宮切口裂開或愈合不良；急性化膿性子宮內膜炎；其他，如產后子宮滋養(yǎng)細胞腫瘤或子宮黏膜下肌瘤。3.臨床表現(xiàn) 陰道出血反復發(fā)作，或陰道少量持續(xù)流血，亦可突然大量流血；發(fā)熱及腹痛。婦科檢查，子宮頸口松弛，或夾有胎盤組織；雙合診時子宮大而軟，可有觸痛等。二、中醫(yī)病因病機本病的發(fā)生機理，主要

2、是沖任不調，氣血運行失常。素體脾氣不足，或產后勞倦過度，致氣虛失統(tǒng)；或因平素陰虧，或肝郁化火，致熱擾沖任，迫血妄行；或因七情內傷，或外感寒邪，致瘀阻沖任，血不歸經；或因產褥不潔，邪毒乘虛直客胞宮，損傷沖任，迫血妄行。三、中西醫(yī)治療(一)西醫(yī)治療1.止血、抗炎。2.清除宮內殘留物，在備血及做好開腹手術術前準備的同時采用刮宮術。操作力求輕柔，刮出物送病理檢查，以明確診斷。3.對于剖官產術后陰道大量流血，保守治療無效者，必要時應行開腹探查術。4.若系腫瘤引起的陰道流血，應做相應治療。(二)中醫(yī)治療1.氣虛 產后惡露量多，或持續(xù)10日不止，色淡紅，質稀，小腹空墜，面色白。舌淡 ，苔薄，脈緩弱

3、。治法 補脾益氣，固沖攝血。方藥 補中益氣湯。2.血瘀 產后惡露不止，或排出不暢，色暗紅，夾有血塊，小腹疼痛拒按。舌暗，或有瘀斑、瘀點， 脈沉弦或弦澀。治法 活血化瘀，調沖止血。方藥 生化湯合失笑散。3.血熱 產后惡露量較多，過期不止，色鮮紅或深紅，質稠，大便干燥 。舌紅，脈滑數(shù)。治法 養(yǎng)陰清熱，安沖止血。方藥 保陰煎。細目二：產褥感染一、產褥感染的誘因及致病菌1.感染的誘因 產婦體質虛弱、孕期貧血、營養(yǎng)不良、慢性疾病、臨近預產期性交、胎膜早破、羊膜腔感染、各種產科手術操作、產道損傷、產前產后出血過多、宮腔填紗、產道異物、產程延長、胎盤殘留等，均可成為產褥感染的誘因。2.致

4、病菌 主要有需氧性鏈球菌、厭氧性鏈球菌、大腸桿菌屬、葡萄球菌、厭氧類桿菌屬、衣原體、支原體以及梭狀芽孢桿菌、淋病奈瑟菌等。二、病理及臨床表現(xiàn)1.病理(1)會陰、外陰、陰道、宮頸感染，傷口呈炎性或化膿性反應。(2)子宮內膜炎、子宮肌炎。(3)急性盆腔結締組織炎、急性附件炎。(4)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎。(5)血栓靜脈炎。(6)膿毒血癥及敗血癥。2.中醫(yī)病因病機 主要為產后體虛，感染邪毒；或邪毒內陷，損傷營陰；或熱毒深陷，內閉心包；或敗血停滯，阻于沖任所致。3.臨床表現(xiàn)(1)癥狀 發(fā)熱：多在產后37天出現(xiàn)。若為會陰切口化膿，或為盆腔內感染，體溫可明顯上升，甚至出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)。腹痛：若屬盆腔內

5、感染，可出現(xiàn)不同程度的腹痛。腹膜炎時，有腹膜刺激征。并伴惡心嘔吐。惡露異常：見于子宮內膜炎。其他：下肢血栓靜脈炎，見下肢持續(xù)性疼痛、腫脹，站立時加重，行走困難；膿毒血癥，可出現(xiàn)中毒性休克；敗血癥，可出現(xiàn)持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷、休克，甚至死亡。(2)體征 下腹部可有壓痛，甚至有腹肌緊張及反跳痛；下肢血栓靜脈炎的患者，局部靜脈壓痛，或觸及硬索狀，下肢水腫，局部皮膚溫度上升，皮膚發(fā)白，習稱“股白腫”。婦科檢查：不同部位的感染?？刹榈较鄳年栃泽w征。三、鑒別診斷需與乳腺炎、泌尿系感染、呼吸系統(tǒng)感染、產褥中暑、產后菌痢等相鑒別。四、西醫(yī)治療1.抗生素的應用 應選用廣譜高效抗生索，井根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏

6、試驗結果作調整。給藥劑量要足夠，用藥時間和給藥途徑要恰當。2.皮質激素的應用 為緩解中毒癥狀，提高機體應激能力，在給予足量抗生素的基礎上，可短期加用腎上腺糖皮質激素。3.手術治療 對于膿腫可切開引流等。4.血栓靜脈炎的治療 在應用大劑量抗生素的基礎上，給予肝素、尿激酶等溶栓治療。五、中醫(yī)辨證要點及分型論治(一)辨證要點本病的辨證應根據(jù)發(fā)熱的特點，結合惡露的量、色、質、氣味，有無腹痛等伴隨癥狀及舌脈辨其虛實。若高熱寒戰(zhàn)，伴小腹疼痛、拒按，惡露臭穢者，為感染邪毒；若高熱汗出，斑疹隱隱，為熱入營血；若壯熱不退，神昏譫語者，為熱陷心包。(二)分型論治1.感染邪毒 產后發(fā)熱惡寒，或高熱寒戰(zhàn)，小腹疼痛拒按

7、，惡露量多或少，色紫暗如敗醬，氣臭穢 ，大便燥結。舌紅，苔黃而干，脈數(shù)有力。治法 清熱解毒，涼血化瘀。方藥 五味消毒飲合失笑散。2.熱入營血 高熱汗出，煩躁不安，皮膚斑疹隱隱。 舌紅絳，苔黃燥，脈弦細而數(shù)。治法 清營解毒，散瘀泄熱。方藥 清營湯。3.熱陷心包 壯熱不退，神 昏 譫語，甚至昏迷 ，面色蒼白，四肢厥冷。舌紅絳，脈微而數(shù)。治法 清心開竅。方藥 清營湯送服安宮牛黃丸、紫雪丹，或靜脈滴注清開靈注射液。細目三：產褥中暑一、概念、中醫(yī)病因病機1.概念 產褥期間產婦在高溫悶熱環(huán)境中，因體內余熱不能及時散發(fā)而引起的一種以中樞性體溫調節(jié)功能障礙、體溫升高為特征的急性熱病，稱為“產褥中暑”。屬于中醫(yī)“產后發(fā)熱”的范疇。2.中醫(yī)病因病機 正值炎熱酷暑季節(jié)，產婦體質虛弱。暑熱之邪乘虛入侵，耗氣傷津，導致氣陰兩傷而中暑。二、中醫(yī)辨證要點及分型論治(一)辨證要點本病是以產褥期內正值炎熱酷暑季節(jié)，出現(xiàn)壯熱、煩渴、汗出為主證，應根據(jù)素體因素、全身癥狀，結合舌脈辨別虛實。(二)分型論治1.暑入陽明 產后壯熱，面赤氣粗，煩渴引飲，頭暈頭痛。舌質紅，脈洪大或滑數(shù)。 治法 清暑泄熱，透邪外達.方藥 白虎湯。2.暑傷津氣 身熱多汗，口渴心煩，神疲少氣&#