水電解質平衡紊亂

1、 水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理教學目標1、熟悉體液分布及人體水的攝入與排出的正常途徑2、了解體液平衡的調節(jié)3、掌握血漿內K、Na、Cl、Ca離子的正常值4、熟悉各型缺水、電解質失衡的病因、臨床表現、處理原則和護理5、掌握體液失衡的護理教學內容1、人對水、電解質平衡的需要2、維持人體的水、鈉代謝平衡的護理 各型缺水的病因、臨床表現、處理原則和護理3、維持人體內鉀的平衡 低鉀血癥和高鉀血癥的病因、臨床表現、處理 原則和護理第一節(jié)：體液平衡意 義£ 是臨床護士需要了解和掌握的重要基礎問題£ 人體賴以生存、生活而進行的新陳代謝是一系列復雜的、相互關聯的生化反應(主要在細胞內進

2、行，且動態(tài)變化)離不開水。水、電解質構成了人體內環(huán)境人對水、電解質平衡的需要體液：由水和電解質組成體液成分相對恒定，主要包括¤ 容量相對恒定¤ 電解質濃度相對恒定¤ 滲透濃度相對恒定 ¤ 酸堿度相對恒定人體對水和電解質的需求和分布£ 體液占體重的¤ 成年男性：60%¤ 成年女性與老年人：50%¤ 新生兒：70-80%£ 肌組織含水量：7580£ 脂肪：1030水 代 謝體液中的電解質£ 主要陽離子：K+、Na+、Ca+£ 主要陰離子：Cl-、 HCO3£ 細胞內液與

3、細胞外液滲透壓相等 290-310mmol/L體液的平衡主要取決于水的平衡£ 人體每天攝入水量：2500ml¤ 飲水：1600ml¤ 食物：700ml¤ 食物氧化生水：200ml£ 人體每天排出水量：2500ml¤ 尿液：1500mll 少尿：尿量400ml/日l 無尿：尿量50ml/日¤ 糞便：200ml¤ 皮膚蒸發(fā)：500ml¤ 肺呼出：300mll 氣管切開者每日自呼吸道蒸發(fā)的水量比正常人多23倍 鈉（Na+）£ 細胞外液主要陽離子£ 功能¤ 維持細胞外液滲透壓

4、4; 心臟收縮£ 血漿正常值：135145mmol/L£ 每日需要量：85150mmol（NaCl：510g） 鉀（K+）£ 細胞內液主要陽離子¤ 蛋白合成的調控¤ 糖分解與合成的調控¤ 維持可興奮膜的動作電位£ 正常值：3.55.5mmol/L£ 每日需要量：4080mmol（約34g）¤ 80%的鉀從尿中排出，20%由糞便和汗液排出鈣（Ca2+）£ 人體內最多的陽離子¤ 保持牙齒與骨的力量與密度£ 正常值：25mmol/L¤ 成人每日最低需要量：08g¤

5、; 嬰幼兒每日需要：01714g¤ 孕婦及哺乳婦女：1315g鎂（Mg2+）£ 主要存在于細胞內¤ 肌肉收縮¤ 碳水化合物的代謝¤ 蛋白質的合成£ 正常值：075125mmol/L£ 成人每日需要量：200300mg其它離子£ Cl： 96106mmol/L£ HCO3：2030mmol/L£ PO43：0.951.45mmol/L（三大物質的 代謝）£ Pro： 68g/L¤ 世界衛(wèi)生組織建議需補充蛋白質：085g/日/kg體液平衡的調節(jié)£ 渴感：是維持水分攝入的

6、主要因素£ 腎臟：負責維持適當的液體排出£ 激素¤ 下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統：恢復和維持正常滲透壓¤ 腎素-醛固酮系統：恢復和維持血容量人體對水代謝的調節(jié)ADH的作用 缺水 體液滲透壓 下丘腦抗利尿激素 口渴 飲水 腎小管回收水 體液稀釋 尿少 體液滲透壓 ADH 口不渴 飲水少 尿多 缺水醛固酮的作用 血容量 腎素分泌（腎小球旁復合體形成） 血管緊張素原 血管緊張素I 轉換酶 血管緊張素I AT（刺激口渴中樞）醛固酮分泌遠端小管排K+，保Na+，保水 第二節(jié)：水、電解質平衡 失調病人的護理一、水和鈉代謝紊亂病人的護理（一）等滲性缺水（isoto

7、nic dehydration） 又稱急性缺水或混合性缺水£ 特點¤ 水和鈉成比例丟失¤ 血清鈉正常¤ 細胞滲透壓正常¤ 細胞外液量減少¤ 出現休克和代謝性酸中毒¤ 病人口渴癥狀不明顯1、病因£ 消化液的急性喪失，如：大量嘔吐、腸瘺等£ 與細胞外液成分基本相同的體液喪失，如腹腔感染、腸梗阻、燒傷等2、評估£ 觀察表現¤ 血容量不足¤ 脫水體征¤ 厭食、惡心、乏力等£ 輔助檢查¤ 尿比重高£ 與疾病相關的健康史¤ 體液丟失、失血

8、、腹腔感染£ 疾病的心理社會反應3、治療原則£ 處理病因，減少水鈉丟失£ 補充等滲鹽水£ 補充平衡液防治酸中毒£ 對失血者應補充膠體4、主要護理診斷和預期目標（1）體液不足：與嘔吐、腸瘺、出血等體液丟失有關¤ 預期目標：病人體液各方面指標正常，脫水表現減輕或消失（2）有受傷的危險：與血容量減少致體位性低血壓有關¤ 預期目標：病人不因體位性低血壓而造成身體傷害（3）排尿異常：與腎血流量減少有關¤ 預期目標：病人的排尿量恢復正常，每小時不少于30ml（4）潛在并發(fā)癥：休克¤ 預期目標：病人出現休克表現時能被及

9、時發(fā)現和處理（5）活動無耐力：與血容量減少有關¤ 預期目標：病人從事日常自理活動時，主訴舒適感增加5、護理措施及措施依據（1）觀察生命體征（2）控制和維持體液容量（3）持續(xù)評估引起缺水的原因（4）預防因跌倒造成創(chuàng)傷（5）定期評估皮膚粘膜情況（二）高滲性和低滲性缺水1、高滲性缺水（hypertonic dehydration）¤ 又稱原發(fā)性脫水。£ 特點¤ 失水大于失鈉¤ 血清鈉150mmol/L¤ 細胞外液滲透壓增高¤ 病人口渴明顯2、低滲性缺水（hypotonic dehydration）¤ 又稱慢性脫水或繼發(fā)性

10、脫水。£ 特點¤ 失鈉大于失水¤ 血清鈉135mmol/L¤ 細胞外液滲透壓下降¤ 低鈉性休克病因 高滲性脫水 低滲性脫水 攝入水分不夠 胃腸道消化液持續(xù)性丟失 大創(chuàng)面的慢性滲液 應用排鈉利尿劑（利尿酸） 水分喪失過多 等滲性缺水治療時補充水分過多臨床表現 高滲性脫水 低滲性脫水輕度缺水：口渴 與缺鈉程度而不同缺水量為體重的2-4% 一般無口渴中度缺水：極度口渴、乏力、尿少 惡心、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱皮膚失去彈性，常有煩躁不安 無力、起立時容易暈倒缺水量為體重的4-6% 嚴重時體內代謝產物滯留，可出現重度缺水：躁狂、幻覺、譫妄、 神志淡漠

11、、肌痙攣性疼痛、腱反射昏迷缺水量超過體重的6% 減弱和昏迷等治療 高滲性脫水 低滲性脫水每喪失體液的1%，需補液400-500ml 原則：先快后慢，總輸入量 分次完成補水量（ml）=血鈉測得值（mmol/L） 需補充的鈉量（mmol）=血鈉的正常 -血鈉正常值×體重（kg）×4 值-血鈉測得值×體重（kg）×0.6 一般分為二日內補給 （女性× 0.5） 補液量中還應包括每天正常需要量2000ml 同左 尿量40ml/h應補鉀 晶體液的用量比膠體液大2-3倍 有酸中毒者給予碳酸氫鈉 輸高滲鹽水嚴格控制滴速 每小時不超過100 - 150ml主要

12、護理診斷和預期目標（1）體液不足：與體液過度流失，或不適當的液體攝入有關¤ 預期目標：病人的血鈉水平和體液容積恢復正常（2）口腔粘膜改變：與脫水、口腔唾液分泌減少有關¤ 預期目標：病人口腔粘膜恢復完整，不出現炎癥反應護理措施£ 部分同等滲性缺水£ 嚴重的高滲性缺水：注意神經系統的觀察，及時發(fā)現腦細胞脫水所致的腦功能障礙：意識狀態(tài)的改變；瞳孔的改變等£ 低滲性脫水：有胃腸減壓者應用生理鹽水沖洗胃管，不能用清水沖洗以免沖淡胃內的電解質濃度（三）水過多（volume excess）¤ 又稱水中毒或稀釋性低鈉癥£ 特點¤

13、水的入量大于出量，水在體內潴留¤ 滲透壓下降¤ 循環(huán)血量增多£ 原因¤ 各種原因所致的抗利尿激素分泌過多¤ 心、腎功能不全，排尿能力下降¤ 攝入水分過多或補液過多£ 治療原則¤ 限制入量¤ 治療心衰¤ 利尿評估1、主要不適及表現¤ 一般表現：軟弱無力、惡心嘔吐、嗜睡¤ 外觀變化：體重增加、眼瞼水腫、頸靜脈怒張¤ 呼吸困難：提示有肺水腫¤ 血壓升高，CVP升高¤ 顱內壓增高的神經精神癥狀2、與疾病相關的健康史3、對疾病的心理社會反應護理診斷和預期目

14、標1、體液過多：與輸液不當有關；與合并疾病，如心衰、肝腎及內分泌疾病有關¤ 預期目標：病人體液容積正常，水腫減輕或消失，血壓恢復正常2、低效性呼吸型態(tài)：與肺水腫有關¤ 預期目標：病人呼吸困難減輕，缺氧癥狀改善3、焦慮：與循環(huán)負荷過重，肺水腫導致呼吸困難有關¤ 預期目標：病人主訴焦慮減輕，舒適感增加4、活動無耐力：與循環(huán)負荷過重導致疲倦有關¤ 預期目標：病人從事一般自理活動時不感乏力，無意外傷害發(fā)生5、有皮膚完整性受損的危險：與水腫有關。¤ 預期目標：病人皮膚完整無破損護理措施£ 每日測量體重£ 監(jiān)測靜脈輸液情況£

15、記錄出入量£ 注意生命體征變化£ 使用利尿劑者注意水和電解質的變化£ 注意皮膚水腫的觀察和護理£ 講解水腫的原因及預防措施，使用放松方法二、鉀代謝紊亂病人的護理（一）概述£ 鉀是機體重要的礦物質之一£ 體內鉀總含量的98%存在于細胞內£ 細胞外液的含鉀量僅是總量的2%£ 正常血清鉀的濃度為£ 鉀的主要生理功能¤ 參與、維持細胞的代謝¤ 維持細胞內液的滲透壓和酸堿平衡¤ 維持神經肌肉組織的興奮性¤ 維持心肌正常功能（二）低鉀血癥：hypokalemia 血鉀3.5mm

16、ol/L£ 病因¤ 長期進食不足¤ 應用排鉀利尿劑¤ 長期無鉀的靜脈輸液¤ 鉀從腎外途徑喪失：傷口引流、嘔吐、腹瀉¤ 鉀向細胞內轉移：代謝性堿中毒、大量輸注胰島素臨床表現£ 低血鉀的臨床表現主要在神經肌肉組織：低鉀使靜息電位降低，穩(wěn)定了細胞膜，使不易極化，結果是軟癱。初始骨骼肌無力，隨后平滑肌亦軟癱，心肌亦不例外。臨床表現£ 肌無力：四肢軀干呼吸肌呼吸困難£ 軟癱、腱反射減退或消失£ 腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動消失£ 心臟：傳導阻滯和節(jié)律異常低鉀血癥的心電圖改變評估

17、3; 病史£ 臨床表現£ 血清鉀濃度£ ECG變化治療（靜脈補鉀原則）£ 尿量500ml/d或40ml/h£ 每日補充15%KCL3-6克£ 1000ml液體不超過3克£ 每小時不超過1克，滴速60滴/分£ 連續(xù)3-5天£ 出現休克應補充血容量護理診斷£ 有受傷的危險£ 低效性呼吸型態(tài)£ 潛在并發(fā)癥：心律不齊； CO（Cardiac Output）減少£ 自理能力部分缺陷£ 便秘£ 知識缺乏£ 焦慮£ 營養(yǎng)失調護理措施

18、3; 預防和控制低鉀的發(fā)生¤ 評估可造成低鉀的高危因素¤ 觀察低鉀的表現¤ 鼓勵口服補鉀¤ 嚴格控制靜脈補鉀速度護理措施£ 恢復和維持正常的呼吸循環(huán)功能¤ 評估并記錄生命體征¤ 指導噘嘴呼吸（減少CO2的排出）¤ 必要時給予吸氧護理措施£ 保證病人安全，預防受傷¤ 評估肌張力情況¤ 選擇合適的活動時間及方式¤ 避免跌傷¤ 協助床上活動護理措施£ 鼓勵進食，富含鉀的食物，增加營養(yǎng)£ 鼓勵飲水，防止便秘£ 協助活動，協助自理£ 健

19、康教育，減輕焦慮含鉀食物表種類 鉀含量 食物名稱奶類 100mg/100ml 全脂牛奶，脫脂牛奶 1300mg/100g 全脂奶粉，脫脂奶粉蛋類 100mg/100g 各種蛋類豆類 600mg/100g 毛豆 1000mg/100g 綠豆，紅豆，黃豆魚類 350mg/100g 鱈魚，烏魚，龍蝦肉類 350mg/100g 牛肝，豬肝，豬腰，牛肉，火腿，肉松谷類 70mg/100g 面，大米，糯米，小米，土豆，小麥蔬菜類 400mg/100g 綠菜花，菠菜，空心菜，荸薺，木耳，榨菜，紫菜水果類 250mg/100g 香蕉，石榴，桔子，橙子，葡萄干，龍眼其它 250mg/100g 巧克力，醬油，花生，芝麻，胡桃，瓜子，新鮮果汁（三）高鉀血癥：hyperkalemia 血鉀濃度5.5mmol/L£ 原因¤ 進入體內的鉀量過多：庫血、含鉀藥物¤ 腎排鉀功能減退：腎衰、應用保鉀利尿劑¤ 細胞內鉀的移出：溶血、組織損傷、酸中毒臨床表現 £ 高血鉀亦產生軟癱。因為高血鉀時靜息電位升高，肌肉過度易受刺激，肌肉收縮一