一例TOF術(shù)后MODS難免壓瘡患兒的皮膚護(hù)理

1、一例一例TOFTOF術(shù)后術(shù)后MODSMODS難難免壓瘡患兒的皮膚護(hù)免壓瘡患兒的皮膚護(hù)理理 安徽省兒童醫(yī)院安徽省兒童醫(yī)院CICU CICU 余蕓余蕓2015.12015.11 1主要內(nèi)容主要內(nèi)容護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施病史概述病史概述護(hù)理評估護(hù)理評估討論及體會討論及體會病史概述病史概述+10+10（CICU3CICU3）2 2歲歲7 7月月基本情況基本情況男男432741432741住院情況住院情況出出CICUCICU2015.7.202015.7.282015.8.152015.8.2109:2009:20在體在體外全麻下行外全麻下行 “TOF“TOF一期根一期根治術(shù)治術(shù)”，手，手術(shù)術(shù) 1

2、3:5013:50帶口帶口插管入插管入CICUCICU入院入院出院出院住院日數(shù)：住院日數(shù)：3232天天重癥監(jiān)護(hù)：重癥監(jiān)護(hù)：428428小時小時呼吸機：呼吸機：239239小時小時腹透：腹透：159159小時小時入入ICUICU全身評估：全身評估：身高：身高：8 81 1cmcm體重：體重：7.57.5kgkg肝肋下肝肋下4cm4cm，質(zhì)硬，質(zhì)硬四肢末梢涼四肢末梢涼生命體征：生命體征： T:36.0T:36.0（肛溫）（肛溫） P:146P:146次次/ /分分 R:24次次/ /分分( (呼吸機呼吸機) ) ABP:73/46(54)mmHgABP:73/46(54)mmHg藥物：腎上腺素、多

3、巴胺、硝酸甘油、速尿、米力農(nóng)、芬藥物：腎上腺素、多巴胺、硝酸甘油、速尿、米力農(nóng)、芬 太尼、抗生素、奧美拉唑、磷酸肌酸、氨溴索、太尼、抗生素、奧美拉唑、磷酸肌酸、氨溴索、 TPNTPN 管道：胃管、氣管插管、胸腔引流管、腹透管、導(dǎo)尿管、管道：胃管、氣管插管、胸腔引流管、腹透管、導(dǎo)尿管、 深靜脈置管、動脈置管、外周靜脈置管深靜脈置管、動脈置管、外周靜脈置管護(hù)理診斷護(hù)理診斷皮膚完整性受皮膚完整性受損的危險：與損的危險：與患兒長期強迫患兒長期強迫體位、營養(yǎng)極體位、營養(yǎng)極度貧乏、組織度貧乏、組織灌注不足有關(guān)灌注不足有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)( (低于低于機體需要量機體需要量) )：與患兒本身疾與患兒本身疾病以

4、及長期臥病以及長期臥床胃腸功能失床胃腸功能失調(diào)有關(guān)調(diào)有關(guān) 3家長焦慮：與患家長焦慮：與患兒分離時間長及兒分離時間長及患兒病情危重有患兒病情危重有關(guān)關(guān)21護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)通過護(hù)理通過護(hù)理干預(yù)避免干預(yù)避免難免壓瘡難免壓瘡的發(fā)生的發(fā)生患兒禁食患兒禁食期間通過期間通過TPNTPN滿足滿足機體需要機體需要量，出量，出ICUICU能自能自主進(jìn)食主進(jìn)食家長及時家長及時了解患兒了解患兒病情，積病情，積極配合護(hù)極配合護(hù)理工作理工作7.287.28壓瘡風(fēng)險評分：壓瘡風(fēng)險評分：1111分（極高危風(fēng)險）分（極高危風(fēng)險） 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、責(zé)任護(hù)士及時填報難免壓瘡報告表，上報科護(hù)、責(zé)任護(hù)士及時填報難免壓瘡報

5、告表，上報科護(hù)士長、醫(yī)院傷口造口小組及士長、醫(yī)院傷口造口小組及護(hù)理部護(hù)理部，制定有針對，制定有針對性的預(yù)防措施，及早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。性的預(yù)防措施，及早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。 難免壓瘡申報表難免壓瘡申報表2 2、全程動態(tài)監(jiān)控，及時將壓瘡風(fēng)險評分記錄在護(hù)、全程動態(tài)監(jiān)控，及時將壓瘡風(fēng)險評分記錄在護(hù) 理記錄單。理記錄單。同時根據(jù)監(jiān)測與評估結(jié)果實施相應(yīng)護(hù)同時根據(jù)監(jiān)測與評估結(jié)果實施相應(yīng)護(hù) 理措施。理措施。3 3、嚴(yán)格進(jìn)行床頭交接班，護(hù)士動態(tài)觀察患兒情況、嚴(yán)格進(jìn)行床頭交接班，護(hù)士動態(tài)觀察患兒情況 ，主動檢查皮膚受壓情況，保持皮膚清潔、干，主動檢查皮膚受壓情況，保持皮膚清潔、干 燥，及時評估身體各部位皮膚情況及危險因素

6、。燥，及時評估身體各部位皮膚情況及危險因素。4 4、應(yīng)用自制簡易水袋海綿墊能、應(yīng)用自制簡易水袋海綿墊能 有效預(yù)防或減少急性壓瘡的發(fā)生有效預(yù)防或減少急性壓瘡的發(fā)生 。5 5、患兒因病情處于強迫體位，、患兒因病情處于強迫體位，禁止翻身，與醫(yī)生溝通后輕微按禁止翻身，與醫(yī)生溝通后輕微按摩受壓部位。摩受壓部位。6 6、責(zé)任護(hù)士及時告知家長難免、責(zé)任護(hù)士及時告知家長難免壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因 以及我們采取以及我們采取的預(yù)防性的護(hù)理措施，使其有心的預(yù)防性的護(hù)理措施，使其有心 理準(zhǔn)備，配合我們的工作。理準(zhǔn)備，配合我們的工作。7 7、患兒營養(yǎng)貧乏，術(shù)后臥床胃、患兒營養(yǎng)貧乏，術(shù)后臥床胃腸功能失調(diào)，遵醫(yī)囑予腸

7、功能失調(diào)，遵醫(yī)囑予TPNTPN，保，保證患兒的機體需要量。證患兒的機體需要量。8 8、心電監(jiān)護(hù)電極片及血、心電監(jiān)護(hù)電極片及血氧飽和度探頭部位氧飽和度探頭部位每四小每四小時更換，防止皮膚的壓紅時更換，防止皮膚的壓紅導(dǎo)致的壓瘡。導(dǎo)致的壓瘡。9 9、各留置針固定翼與、各留置針固定翼與皮膚接觸處采取減壓措施。皮膚接觸處采取減壓措施。懸掛警示牌懸掛警示牌1010、合理采取約束，防止約束過緊。、合理采取約束，防止約束過緊。1 11 1、懸掛警示標(biāo)識。、懸掛警示標(biāo)識。8.38.3壓瘡風(fēng)險評分：壓瘡風(fēng)險評分：1414分（護(hù)理措施同前）分（護(hù)理措施同前）8.58.5壓瘡風(fēng)險評分：壓瘡風(fēng)險評分：1515分分 患兒

8、病情相對平穩(wěn)，與醫(yī)生溝通后建立翻身患兒病情相對平穩(wěn)，與醫(yī)生溝通后建立翻身記錄卡，根據(jù)皮膚情況確定記錄卡，根據(jù)皮膚情況確定2 2小時翻身一次，并小時翻身一次，并記錄。記錄。8.98.9壓瘡風(fēng)險評分：壓瘡風(fēng)險評分：1717分（護(hù)理措施同前）分（護(hù)理措施同前）8.148.14壓瘡風(fēng)險評分：壓瘡風(fēng)險評分：1818分分8.178.17壓瘡風(fēng)險評分：壓瘡風(fēng)險評分：2020分分護(hù)理評價護(hù)理評價討論討論1 1、當(dāng)患兒因病情處于強迫體位時，護(hù)理人員采取減壓措、當(dāng)患兒因病情處于強迫體位時，護(hù)理人員采取減壓措 施時怎樣做才能與病情不沖突？施時怎樣做才能與病情不沖突？2 2、應(yīng)用難免壓瘡三級監(jiān)控使護(hù)理人員提高了對壓瘡

9、的防、應(yīng)用難免壓瘡三級監(jiān)控使護(hù)理人員提高了對壓瘡的防 護(hù)意識，全體護(hù)理人員對壓瘡問題的重視和預(yù)防意識護(hù)意識，全體護(hù)理人員對壓瘡問題的重視和預(yù)防意識 的提高是防治壓瘡的基礎(chǔ)。的提高是防治壓瘡的基礎(chǔ)。3 3、盡早采取護(hù)理干預(yù)措施是降低醫(yī)院難免壓瘡發(fā)生率的重、盡早采取護(hù)理干預(yù)措施是降低醫(yī)院難免壓瘡發(fā)生率的重 要措施。要措施。體會體會 壓瘡是壓瘡是ICUICU常見并發(fā)癥，對患者的正常生活造成影常見并發(fā)癥，對患者的正常生活造成影響，但是也能預(yù)防和治療。通過采用三級監(jiān)控以及護(hù)理響，但是也能預(yù)防和治療。通過采用三級監(jiān)控以及護(hù)理干預(yù)提高護(hù)理人員對壓瘡問題的重視和預(yù)防意識，降低干預(yù)提高護(hù)理人員對壓瘡問題的重視和

10、預(yù)防意識，降低難免壓瘡的發(fā)生率。難免壓瘡的發(fā)生率。 在我國的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中是不允許有院內(nèi)壓瘡發(fā)在我國的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中是不允許有院內(nèi)壓瘡發(fā)生的生的, ,但是但是ICUICU的壓瘡是不可避免的。因此，要積極采取的壓瘡是不可避免的。因此，要積極采取有效的護(hù)理干預(yù)措施盡量減少難免性壓瘡的發(fā)生，將壓有效的護(hù)理干預(yù)措施盡量減少難免性壓瘡的發(fā)生，將壓瘡的難免發(fā)生率降到最低是臨床護(hù)理人員一直在努力探瘡的難免發(fā)生率降到最低是臨床護(hù)理人員一直在努力探索的問題索的問題。參考參考文獻(xiàn)文獻(xiàn)1、唐德瓊護(hù)理干預(yù)對、唐德瓊護(hù)理干預(yù)對ICU患者難免壓瘡的影響世患者難免壓瘡的影響世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘界最新醫(yī)學(xué)信息文摘2014年第年第9期期2 2、黃亞新、黃亞新, ,徐國先徐國先. .護(hù)理干預(yù)對難免壓瘡的影響護(hù)理干預(yù)對難免壓瘡的影響JJ. .大家健康大家健康20142014, ,8(13):2378(13):2373 3、肖靜、肖靜, ,侯曉麗侯曉麗, ,尙夢夢尙夢夢. .胸外科壓瘡高?；颊咝赝饪茐函徃呶；颊?060例例的預(yù)防護(hù)理的預(yù)防護(hù)理JJ. .中國醫(yī)療前沿中國醫(yī)療前沿, ,2012013,8(05):96-973,8(05):96-971 1、唐德瓊、唐德瓊. .護(hù)理干預(yù)對護(hù)理干預(yù)對ICUICU患者難免壓瘡的影響患者難免壓瘡的影響JJ. . 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘世界最新醫(yī)學(xué)