九支氣管哮喘

1、A chronic inflammatory disorder of the airways教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)u 掌握掌握u 掌握掌握 定義定義 由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T T淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥。性炎癥。 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致不同程度的廣泛這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致不同程度的廣泛多變可逆性氣道阻塞癥狀。多變可逆性氣道阻塞癥狀。 引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，

2、常在夜間和或清晨發(fā)作和加重，自行緩解或治療后緩解。在夜間和或清晨發(fā)作和加重，自行緩解或治療后緩解。 隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆狹窄和氣道重塑。隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆狹窄和氣道重塑。流行病學(xué)特點流行病學(xué)特點 全球有全球有1.61.6億病人億病人 各地患病率各地患病率1-131-13，我國，我國1-41-4。 我國五大城市的調(diào)查結(jié)果顯示：我國五大城市的調(diào)查結(jié)果顯示：13-1413-14歲學(xué)生歲學(xué)生的發(fā)病率的發(fā)病率3-53-5；兒童高于成人；城市高于農(nóng)村；兒童高于成人；城市高于農(nóng)村；發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展國家；成人男女發(fā)病率大致相發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展國家；成人男女發(fā)病率大致相等；約等；約4040有家族

3、史有家族史n遺傳因素遺傳因素n環(huán)境因素環(huán)境因素 多基因遺傳病，受遺傳因素和環(huán)境因多基因遺傳病，受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響。素雙重影響。l 遺傳因素遺傳因素u 哮喘病人親屬的發(fā)病率高于正常人；哮喘病人親屬的發(fā)病率高于正常人；u 單卵雙胎發(fā)病率顯著高于雙卵雙胎；單卵雙胎發(fā)病率顯著高于雙卵雙胎；u 哮喘兒童的父母有不同程度的氣道反應(yīng)性增高；哮喘兒童的父母有不同程度的氣道反應(yīng)性增高；u 哮喘病人具有氣道高反應(yīng)性、哮喘病人具有氣道高反應(yīng)性、IgEIgE調(diào)節(jié)和特意性調(diào)節(jié)和特意性 反應(yīng)相關(guān)的基因。反應(yīng)相關(guān)的基因。 環(huán)境因素：環(huán)境因素： 環(huán)境中引起哮喘的激發(fā)因素環(huán)境中引起哮喘的激發(fā)因素 吸入物：吸入物： 塵

4、螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣 感染：感染：細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等感染細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等感染 食物：食物：魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等食物魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等食物 藥物：藥物：心得安、阿司匹林等藥心得安、阿司匹林等藥 氣候變化、妊娠、運(yùn)動氣候變化、妊娠、運(yùn)動櫟樹花粉櫟樹花粉 槭樹花粉槭樹花粉 雜草花粉雜草花粉 豚草花粉豚草花粉n變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)n氣道炎癥：氣道炎癥：哮喘的本質(zhì)哮喘的本質(zhì)n氣道反應(yīng)性增高氣道反應(yīng)性增高n神經(jīng)等因素神經(jīng)等因素 四個因素相互作用與哮喘的發(fā)病關(guān)系四個因素相互作用與哮喘的發(fā)病關(guān)系 密切。密切。 哮喘的現(xiàn)代觀點 抗

5、原 巨噬細(xì)胞/ 樹突細(xì)胞肥大細(xì)胞中性粒細(xì)胞 Th2細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞 上皮脫落 上皮纖維化 感覺神經(jīng)激活膽堿能反射神經(jīng)激活 平滑肌收縮，肥大增生 黏液栓黏液分泌過多血管擴(kuò)張新血管形成血管滲出 水腫 哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，是一種炎癥性疾病哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，是一種炎癥性疾病 氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理基礎(chǔ)氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理基礎(chǔ) 氣道炎癥存在于哮喘的所有時段氣道炎癥存在于哮喘的所有時段 炎癥是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)炎癥是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ) n反映各機(jī)制間的相互關(guān)系，突出炎癥反應(yīng)的中心作用反映各機(jī)制間的相互關(guān)系，突出炎癥反應(yīng)的中心作用氣道高反應(yīng)性（氣道高反應(yīng)

6、性（AHRAHR） 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性為氣道對為氣道對各種刺激因子各種刺激因子出現(xiàn)出現(xiàn)過強(qiáng)或過早過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘患者發(fā)生發(fā)展的收縮反應(yīng)，是哮喘患者發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素。的另一個重要因素。 氣道炎癥是導(dǎo)致氣道炎癥是導(dǎo)致AHRAHR的重要機(jī)制之一。的重要機(jī)制之一。 AHRAHR有家族史、受遺傳因素影響。有家族史、受遺傳因素影響。 AHRAHR是哮喘患者的共同病理生理特點。是哮喘患者的共同病理生理特點。 出現(xiàn)出現(xiàn)AHRAHR并不都是哮喘，還有其他因素并不都是哮喘，還有其他因素。腎上腺素能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)受體受體、膽堿能神經(jīng)的、膽堿能神經(jīng)的M1M1和和M3M3受體及非腎上腺素能

7、神經(jīng)非膽堿能（受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能（NANCNANC）神）神經(jīng)的經(jīng)的P P物質(zhì)物質(zhì)受體等興奮時可引起氣道平滑肌收縮、受體等興奮時可引起氣道平滑肌收縮、口徑縮小?？趶娇s小。腎上腺素能神經(jīng)的腎上腺素能神經(jīng)的受體受體、膽堿能神經(jīng)的、膽堿能神經(jīng)的M2M2受受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能（體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能（NANCNANC）神經(jīng)）神經(jīng)的的VIPVIP受體受體等興奮時使氣道平滑肌松弛、口徑變等興奮時使氣道平滑肌松弛、口徑變大大v支氣管哮喘病人的氣道，上述調(diào)節(jié)氣道口徑的支氣管哮喘病人的氣道，上述調(diào)節(jié)氣道口徑的神經(jīng)受體平衡失調(diào)：神經(jīng)受體平衡失調(diào)：、M1M1、M3M3、和、和P P物質(zhì)受物

8、質(zhì)受體等功能增加，而體等功能增加，而、M2M2和和VIPVIP受體等功能不受體等功能不足。足。v因此，支氣管哮喘病人的氣道對各種免疫和物因此，支氣管哮喘病人的氣道對各種免疫和物理、化學(xué)刺激因子呈現(xiàn)高反應(yīng)性。理、化學(xué)刺激因子呈現(xiàn)高反應(yīng)性。病病 理理 1、大體：大體：肺膨脹和肺膨脹和肺氣腫，肺氣腫，氣管和支氣管和支氣管內(nèi)粘氣管內(nèi)粘稠痰液及稠痰液及粘液栓。粘液栓。病病 理理2 2、顯微鏡（下圖）、顯微鏡（下圖） 氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴及中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞胞、淋巴及中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤浸潤。 粘膜下組織水腫，微血管通透

9、性增加，平滑肌痙攣，粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，平滑肌痙攣，纖毛上皮剝離，杯狀細(xì)胞增殖，支氣管分泌物增加。纖毛上皮剝離，杯狀細(xì)胞增殖，支氣管分泌物增加。 反復(fù)發(fā)作者平滑肌增生肥厚，上皮細(xì)胞下纖維化。反復(fù)發(fā)作者平滑肌增生肥厚，上皮細(xì)胞下纖維化。 哮喘病人支氣管粘膜病理切片。哮喘病人支氣管粘膜病理切片。 氣道慢性炎癥：氣道慢性炎癥：氣道上皮氣道上皮(E)(E)嚴(yán)重受損嚴(yán)重受損基底膜下基底膜下(BM)(BM)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)可見各種炎癥細(xì)胞可見各種炎癥細(xì)胞哮酸性粒細(xì)胞哮酸性粒細(xì)胞(E0)(E0)淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞(L)(L)肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞(M)(M) 癥狀癥狀u 哮喘典型癥狀哮喘典型癥

10、狀： 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性的胸悶和咳嗽，干咳或白色泡末痰，可在數(shù)分性的胸悶和咳嗽，干咳或白色泡末痰，可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管舒張藥或鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。自行緩解。端坐呼吸。端坐呼吸。癥狀癥狀u 僅有干咳：僅有干咳： 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘u 運(yùn)動性哮喘運(yùn)動性哮喘: : 運(yùn)動時出現(xiàn)胸悶和呼吸困難運(yùn)動時出現(xiàn)胸悶和呼吸困難哮喘患兒關(guān)于發(fā)作感受的圖畫哮喘患兒關(guān)于發(fā)作感受的圖畫 體征體征u 呼氣音延長和雙肺哮鳴音（呼氣音延長和雙肺哮鳴音（wheezing soundwheezing soun

11、d）u 肺過度膨脹體征（肺過度膨脹體征（hyperinflationhyperinflation） u 呼吸肌疲勞表現(xiàn)呼吸肌疲勞表現(xiàn) 重癥哮喘的體征（紫紺、哮鳴音特點、心律快、重癥哮喘的體征（紫紺、哮鳴音特點、心律快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動等）奇脈、胸腹反常運(yùn)動等） 體征體征 寂靜胸：寂靜胸： 輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，哮鳴音可以不出現(xiàn)，輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，哮鳴音可以不出現(xiàn)，稱之為寂靜胸。稱之為寂靜胸。 胸腹反常運(yùn)動：胸腹反常運(yùn)動： 膈肌極度衰弱或麻痹時，吸氣依賴?yán)唛g肌與各副肌收膈肌極度衰弱或麻痹時，吸氣依賴?yán)唛g肌與各副肌收縮，胸腔負(fù)壓經(jīng)薄弱的膈肌傳至腹腔，使吸氣時腹壁內(nèi)縮，胸腔負(fù)壓

12、經(jīng)薄弱的膈肌傳至腹腔，使吸氣時腹壁內(nèi)移，與正常相反，稱為胸腹反常運(yùn)動移，與正常相反，稱為胸腹反常運(yùn)動 并發(fā)癥并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸、自發(fā)性氣胸、 縱隔氣腫、縱隔氣腫、 肺不張、肺不張、 COPDCOPD、肺心病等、肺心病等 急性發(fā)作急性發(fā)作 慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期 緩解期緩解期急性發(fā)作：急性發(fā)作： 氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，伴呼氣困難，以呼氣流氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，伴呼氣困難，以呼氣流量降低為特征，多為接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)引起量降低為特征，多為接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)引起。偶見數(shù)分鐘偶見數(shù)分鐘出現(xiàn)死亡。出現(xiàn)死亡。慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期： 非急性發(fā)作期，病人仍有不同程度的哮喘癥狀。非急性發(fā)作

13、期，病人仍有不同程度的哮喘癥狀。緩解期：緩解期： 經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前，并維持前，并維持4 4周以上。周以上。臨床特點臨床特點輕度輕度中度中度重度重度危重危重呼吸急促呼吸急促走路時走路時稍事活動稍事活動休息時休息時體位體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸講話方式講話方式能成句能成句成短語成短語單字單字不能講話不能講話精神狀態(tài)精神狀態(tài)可有煩躁可有煩躁時而出現(xiàn)煩躁時而出現(xiàn)煩躁經(jīng)常出現(xiàn)煩經(jīng)常出現(xiàn)煩躁躁嗜睡或意識模嗜睡或意識模糊糊呼吸頻率呼吸頻率輕度增快輕度增快增快增快常常30/30/分分輔助呼吸肌和輔助呼吸

14、肌和三凹征三凹征多無多無可有可有常有常有胸腹矛盾呼吸胸腹矛盾呼吸喘息喘息中度，常在中度，常在呼吸末出現(xiàn)呼吸末出現(xiàn)響亮響亮通常響亮通常響亮減弱乃至無減弱乃至無脈搏脈搏/ /分分100100100-120100-120120120心動過速或過心動過速或過緩緩哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級臨床特點臨床特點輕度輕度中度中度重度重度危重危重奇脈（收縮壓下奇脈（收縮壓下降）降）無無可有可有10-25mmHg常有常有25 mmHg消失，提示消失，提示呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞初始吸入支氣管初始吸入支氣管擴(kuò)張劑后擴(kuò)張劑后PEF占占預(yù)計值或個人最預(yù)計值或個人最佳值佳值%70%5070%50%或或 100

15、L/分分 成人或成人或作用持續(xù)時間作用持續(xù)時間2小時小時PaO2(吸入空氣）吸入空氣）和和/或或 PaCO2正常正常40mmHg6080mmHg45mmHg60mmHg可可能有紫紺能有紫紺45mmHg可可能出現(xiàn)呼吸衰能出現(xiàn)呼吸衰竭竭SaO2%（吸入空（吸入空氣）氣）pH95%9095%90%降低降低哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）哮喘病情分級非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）哮喘病情分級 癥狀癥狀 夜間癥狀夜間癥狀 變異率或PEF1FEVPEF 四級四級 嚴(yán)重持續(xù)嚴(yán)重持續(xù) 連續(xù)有癥狀連續(xù)有癥狀 體力活動受限體力活動受限 頻繁頻繁 影響睡眠影響睡眠 30% 三級三級

16、 中度持續(xù)中度持續(xù) 每日有癥狀每日有癥狀 每日應(yīng)用每日應(yīng)用 2 激動劑激動劑 發(fā)作時影響活動發(fā)作時影響活動 1 次次/周周 預(yù)計值預(yù)計值 60% 30% 二級二級 輕度持續(xù)輕度持續(xù) 1 次次/周周 但但2 次次/月月 預(yù)計值預(yù)計值 80% 變異率變異率 20-30% 一級一級 間歇發(fā)作間歇發(fā)作 1 次次/周周 發(fā)作間歇發(fā)作間歇 無癥狀無癥狀 =2 次次/月月 預(yù)計值的預(yù)計值的 80% 變異率變異率1mg/1mg/日）時可產(chǎn)生骨質(zhì)疏松等全日）時可產(chǎn)生骨質(zhì)疏松等全身副作用身副作用 。應(yīng)聯(lián)合用藥。應(yīng)聯(lián)合用藥。2 2、全身用藥的副作用。、全身用藥的副作用。3 3、吸入劑代替口服劑可減少用量。、吸入劑代

17、替口服劑可減少用量。藥物治療藥物治療2 2、22受體激動劑：受體激動劑： 主要通過興奮呼吸道的主要通過興奮呼吸道的22受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（的環(huán)磷腺苷（cAMPcAMP）含量增加，減少游離）含量增加，減少游離CaCa2+2+，從而松弛支氣管平滑，從而松弛支氣管平滑肌，肌， 長效長效22激動劑尚具有一定的抗炎癥，增強(qiáng)粘液纖毛運(yùn)輸功能的激動劑尚具有一定的抗炎癥，增強(qiáng)粘液纖毛運(yùn)輸功能的作用。作用。 n是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。藥物治療藥物治療2 2、22受體激動劑：受體激動劑：n長期應(yīng)用可引起長期應(yīng)用可引

18、起22受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，因而多不受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，因而多不主張長期應(yīng)用。分為吸入劑（定量霧化、干粉吸入、持續(xù)霧化）、主張長期應(yīng)用。分為吸入劑（定量霧化、干粉吸入、持續(xù)霧化）、口服劑、靜脈用藥口服劑、靜脈用藥 n* * 短效短效：作用時間為：作用時間為4-64-6小時。沙丁胺醇（舒喘寧、全特寧）、小時。沙丁胺醇（舒喘寧、全特寧）、特布他林（博利康尼、喘康速）、非諾特羅特布他林（博利康尼、喘康速）、非諾特羅n* * 長效：長效：作用時間作用時間12-2412-24小時，適用于夜間哮喘。沙美特羅、丙小時，適用于夜間哮喘。沙美特羅、丙卡特羅、班布特羅卡特羅、班布特羅n 緩釋和控

19、釋型緩釋和控釋型藥物治療藥物治療3 3茶堿類：茶堿類： 特點：廣、平喘、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、中樞興奮等。對痙攣的呼吸道作特點：廣、平喘、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、中樞興奮等。對痙攣的呼吸道作用更顯著用更顯著 藥理作用：（藥理作用：（1 1）擴(kuò)張支氣管平滑?。U(kuò)張支氣管平滑肌 22興奮藥興奮藥 茶堿類除能抑制茶堿類除能抑制磷酸二酯酶磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMPcAMP濃度外，同時具濃度外，同時具有腺苷受體的拮抗作用；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；有腺苷受體的拮抗作用；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用。增強(qiáng)氣道纖

20、毛清除功能和抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用。 （2 2）具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用。）具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用。 （3 3）增強(qiáng)膈肌收縮力，減輕膈肌疲勞。）增強(qiáng)膈肌收縮力，減輕膈肌疲勞。 是目前治療哮喘的有效藥物，長效茶堿可控制夜間哮喘。是目前治療哮喘的有效藥物，長效茶堿可控制夜間哮喘。 藥物治療藥物治療3 3茶堿類：茶堿類：n不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：安全范圍小，應(yīng)嚴(yán)格用量，及時調(diào)整劑量安全范圍小，應(yīng)嚴(yán)格用量，及時調(diào)整劑量1 1） 胃腸道反應(yīng)：口服時多見；胃腸道反應(yīng)：口服時多見；2 2） 中樞興奮：可用鎮(zhèn)靜劑對抗；中樞興奮：可用鎮(zhèn)靜劑對抗；3 3） 心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：iviv過快或濃度過高時，心律失常，過快或

21、濃度過高時，心律失常，BPBP，驚，驚厥、昏迷、甚至死亡厥、昏迷、甚至死亡所以：所以：iviv時一定要稀釋、緩慢，兒童更應(yīng)謹(jǐn)慎。時一定要稀釋、緩慢，兒童更應(yīng)謹(jǐn)慎。n慎用于妊娠、發(fā)熱、小兒、老人、心肝腎功能不全的或甲亢慎用于妊娠、發(fā)熱、小兒、老人、心肝腎功能不全的或甲亢n與西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類藥物合用時減少用量。與西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類藥物合用時減少用量。藥物治療藥物治療4 4抗膽堿藥抗膽堿藥： 吸入抗膽堿藥如吸入抗膽堿藥如異丙托溴胺異丙托溴胺（ipratropine bromideipratropine bromide）可以阻斷）可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，

22、阻斷因吸入刺激物引起節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷因吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮而起舒張支氣管作用。的反射性支氣管收縮而起舒張支氣管作用。 能減少痰液的分泌作用。能減少痰液的分泌作用。 與與22受體激動劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，受體激動劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。 藥物治療藥物治療5 5白三烯受體拮抗劑：白三烯受體拮抗劑： 白三烯（白三烯（LTLT）是哮喘發(fā)病過程中最重要的）是哮喘發(fā)病過程中最重要的炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)，它不僅能收縮氣道平滑肌，且能促進(jìn)炎癥細(xì)胞在氣道聚它不僅能收縮氣道平滑肌

23、，且能促進(jìn)炎癥細(xì)胞在氣道聚集及促進(jìn)氣道上皮、成纖維細(xì)胞增殖，從而參與氣道炎集及促進(jìn)氣道上皮、成纖維細(xì)胞增殖，從而參與氣道炎癥和重構(gòu)過程。白三烯受體拮抗劑特別適用于運(yùn)動性哮癥和重構(gòu)過程。白三烯受體拮抗劑特別適用于運(yùn)動性哮喘和阿司匹林哮喘。如扎魯司特或孟魯司特喘和阿司匹林哮喘。如扎魯司特或孟魯司特 適用于適用于1212歲以上的兒童及成人歲以上的兒童及成人。 藥物治療藥物治療6 6、色苷酸鈉及尼多酸鈉：、色苷酸鈉及尼多酸鈉： 可部分抑制可部分抑制IgEIgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對其他炎介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制作用。癥細(xì)胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制作用。能預(yù)防變應(yīng)原

24、能預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動和過度通氣引起的氣引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動和過度通氣引起的氣道收縮道收縮。兒童中重度持續(xù)哮喘的治療，可按需吸入色。兒童中重度持續(xù)哮喘的治療，可按需吸入色苷酸鈉或尼多酸鈉治療。苷酸鈉或尼多酸鈉治療。藥物治療藥物治療7 7、酮替酚：、酮替酚： 有很強(qiáng)組胺有很強(qiáng)組胺l l受體拮抗作用，抑制支氣管粘膜下受體拮抗作用，抑制支氣管粘膜下肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，抑制細(xì)胞內(nèi)肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+Ca2+釋放，并可釋放，并可逆轉(zhuǎn)因反復(fù)使用受體激動劑而下降的受體敏感性。酮逆轉(zhuǎn)因反復(fù)使用受體激動劑而下降的受體敏感性。酮替酚為口服的預(yù)防哮喘的藥物，惟一明顯不

25、良反應(yīng)為替酚為口服的預(yù)防哮喘的藥物，惟一明顯不良反應(yīng)為嗜睡，但對小兒不明顯，可長期應(yīng)用嗜睡，但對小兒不明顯，可長期應(yīng)用。 其它治療其它治療 - 消除誘因消除誘因 - - 促進(jìn)排痰：祛痰劑、濕化氣道、機(jī)械排痰促進(jìn)排痰：祛痰劑、濕化氣道、機(jī)械排痰 - - 防治感染防治感染 - - 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 - - 氧療氧療 - - 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 根據(jù)病情輕重選擇長期藥物治療方案根據(jù)病情輕重選擇長期藥物治療方案：階梯治療方案階梯治療方案（stepwise approach to asthma therapystepwise approach to asthma therapy

26、） （1）非發(fā)作期病情評價非發(fā)作期病情評價 （2 2） 階梯治療方案階梯治療方案 病情嚴(yán)重度分級病情嚴(yán)重度分級每日的哮喘控制藥物每日的哮喘控制藥物其它治療選擇其它治療選擇一級一級 間隙發(fā)作間隙發(fā)作不需任何藥物不需任何藥物二級二級 輕度發(fā)作輕度發(fā)作低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素茶堿緩釋片或色甘酸鈉或茶堿緩釋片或色甘酸鈉或白三烯受體調(diào)節(jié)劑白三烯受體調(diào)節(jié)劑三級三級 中度持續(xù)中度持續(xù)低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長效素加吸入型長效2 2激動劑激動劑中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加茶堿中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加茶堿緩釋片或緩釋片或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入中劑量吸入型糖

27、皮質(zhì)激素加吸入型長效型長效2 2激動劑或激動劑或高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素或高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào)節(jié)劑烯受體調(diào)節(jié)劑四級四級 重度持續(xù)重度持續(xù)高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長效吸入型長效2 2激動劑，如果激動劑，如果需要可加用以下一種或多種需要可加用以下一種或多種治療：茶堿緩釋片治療：茶堿緩釋片 白三烯受體調(diào)節(jié)劑白三烯受體調(diào)節(jié)劑 口服長效口服長效2 2激動劑激動劑 口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素非發(fā)作期治療非發(fā)作期治療急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療 急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療輕度輕度按需吸入按需吸入22激

28、動劑，效果不佳時口服激動劑，效果不佳時口服22激動劑控釋片；激動劑控釋片；口服小劑量控釋茶堿；每日定時吸入糖皮質(zhì)激素口服小劑量控釋茶堿；每日定時吸入糖皮質(zhì)激素（200200600g /600g /日日) )；夜間哮喘可吸入長效；夜間哮喘可吸入長效22激動劑激動劑或加用抗膽堿藥。或加用抗膽堿藥。 中度中度規(guī)則吸入規(guī)則吸入22激動劑或口服長效激動劑或口服長效22激動劑，必要對使用激動劑，必要對使用持續(xù)霧化；口服控釋茶堿或靜滴氨茶堿；應(yīng)用抗膽堿藥持續(xù)霧化；口服控釋茶堿或靜滴氨茶堿；應(yīng)用抗膽堿藥物；吸入大劑量糖皮質(zhì)激素物；吸入大劑量糖皮質(zhì)激素( (600g/600g/日日) )或口服糖皮或口服糖皮質(zhì)激

29、素。質(zhì)激素。 重度重度危重危重度度 持續(xù)霧化吸入持續(xù)霧化吸入22激動劑；或靜滴沙丁胺醇；靜滴激動劑；或靜滴沙丁胺醇；靜滴氨茶堿；靜滴糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服用藥乃氨茶堿；靜滴糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服用藥乃至吸入用藥；注意維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；至吸入用藥；注意維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；氧療：有指征時進(jìn)行機(jī)械輔助通氣；發(fā)生下呼吸道感染氧療：有指征時進(jìn)行機(jī)械輔助通氣；發(fā)生下呼吸道感染時選用病原體對其敏感抗菌藥物。時選用病原體對其敏感抗菌藥物。 緩解期的處理緩解期的處理 1 1、鼓勵患者堅持每日定時測量、鼓勵患者堅持每日定時測量PEFPEF，監(jiān)視病情變化，監(jiān)視病情變化，記錄

30、哮喘日記記錄哮喘日記 2 2、注意有無哮喘發(fā)作先兆，一旦出現(xiàn)先兆應(yīng)及時用藥、注意有無哮喘發(fā)作先兆，一旦出現(xiàn)先兆應(yīng)及時用藥以減輕發(fā)作癥狀以減輕發(fā)作癥狀 3 3、 病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入維持量激素至少病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入維持量激素至少3 36 6個月個月 緩解期的處理緩解期的處理 4 4、 制定預(yù)防措施，包括避免過敏原等，避免發(fā)作，保持長期制定預(yù)防措施，包括避免過敏原等，避免發(fā)作，保持長期穩(wěn)定穩(wěn)定 5 5、 特異性免疫治療特異性免疫治療 可采用特異性變應(yīng)原可采用特異性變應(yīng)原( (如：花粉、動物毛等如：花粉、動物毛等) )作定期反復(fù)皮下注作定期反復(fù)皮下注射或舌下含服，以產(chǎn)生免疫耐受性，使患者脫敏，可減

31、輕哮喘癥射或舌下含服，以產(chǎn)生免疫耐受性，使患者脫敏，可減輕哮喘癥狀和氣道高反應(yīng)性，但對其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究狀和氣道高反應(yīng)性，但對其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究 6 6、 中藥治療中藥治療 非急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療病情嚴(yán)重度分級病情嚴(yán)重度分級每日的哮喘控制藥物每日的哮喘控制藥物其它治療選擇其它治療選擇一級一級 間隙發(fā)作間隙發(fā)作不需任何藥物不需任何藥物二級二級 輕度發(fā)作輕度發(fā)作低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素茶堿緩釋片或色甘酸鈉或茶堿緩釋片或色甘酸鈉或白三烯受體調(diào)節(jié)劑白三烯受體調(diào)節(jié)劑三級三級 中度持續(xù)中度持續(xù)低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加

32、吸入型長效素加吸入型長效2激動劑激動劑中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加茶中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加茶堿緩釋片或堿緩釋片或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長效入型長效2激動劑或激動劑或高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素或高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào)節(jié)劑三烯受體調(diào)節(jié)劑四級四級 重度持續(xù)重度持續(xù)高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長效吸入型長效2激動劑，如果激動劑，如果需要可加用以下一種或多種需要可加用以下一種或多種治療：茶堿緩釋片治療：茶堿緩釋片 白三烯受體調(diào)節(jié)劑白三烯受體調(diào)節(jié)劑 口服長效口服長效2激動劑激動劑 口服糖皮

33、質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素輕度輕度按需吸入按需吸入22激動劑，效果不佳時口服激動劑，效果不佳時口服22激動劑控釋激動劑控釋片；口服小劑量控釋茶堿；每日定時吸入糖皮質(zhì)激素片；口服小劑量控釋茶堿；每日定時吸入糖皮質(zhì)激素（200200600g /600g /日日) )；夜間哮喘可吸入長效；夜間哮喘可吸入長效22激動激動劑或加用抗膽堿藥。劑或加用抗膽堿藥。 中度中度規(guī)則吸入規(guī)則吸入22激動劑或口服長效激動劑或口服長效22激動劑，必要對使激動劑，必要對使用持續(xù)霧化；口服控釋茶堿或靜滴氨茶堿；應(yīng)用抗膽用持續(xù)霧化；口服控釋茶堿或靜滴氨茶堿；應(yīng)用抗膽堿藥物；吸入大劑量糖皮質(zhì)激素堿藥物；吸入大劑量糖皮質(zhì)激素( (60

34、0g/600g/日日) )或口或口服糖皮質(zhì)激素。服糖皮質(zhì)激素。 重度重度危重危重度度 持續(xù)霧化吸入持續(xù)霧化吸入2激動劑；或靜滴沙丁胺醇；靜滴激動劑；或靜滴沙丁胺醇；靜滴氨茶堿；靜滴糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服用藥氨茶堿；靜滴糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服用藥乃至吸入用藥；注意維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失乃至吸入用藥；注意維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；氧療：有指征時進(jìn)行機(jī)械輔助通氣；發(fā)生下呼吸衡；氧療：有指征時進(jìn)行機(jī)械輔助通氣；發(fā)生下呼吸道感染時道感染時選用病原體對其敏感抗菌藥物。選用病原體對其敏感抗菌藥物。 急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療 哮喘的現(xiàn)代觀點 抗原 巨噬細(xì)胞/ 樹突細(xì)胞肥大細(xì)

35、胞中性粒細(xì)胞 Th2細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞 上皮脫落 上皮纖維化 感覺神經(jīng)激活膽堿能反射神經(jīng)激活 平滑肌收縮，肥大增生 黏液栓黏液分泌過多血管擴(kuò)張新血管形成血管滲出 水腫 病史病史 患病與治療經(jīng)過患病與治療經(jīng)過 評估與哮喘有關(guān)的病因和誘因評估與哮喘有關(guān)的病因和誘因 心理社會資料心理社會資料 身體評估身體評估 一般狀態(tài)；皮膚和粘膜；胸部體征一般狀態(tài)；皮膚和粘膜；胸部體征 實驗室檢查及其他檢查實驗室檢查及其他檢查 氣體交換受損氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、黏與支氣管痙攣、氣道炎癥、黏液分泌增加、氣道阻力增加有關(guān)。液分泌增加、氣道阻力增加有關(guān)。 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與支氣管痙攣、痰液粘稠及

36、與支氣管痙攣、痰液粘稠及氣道黏液栓形成有關(guān)。氣道黏液栓形成有關(guān)。 知識缺乏：知識缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識。缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、縱膈氣胸、肺不張。自發(fā)性氣胸、縱膈氣胸、肺不張。護(hù)理措施護(hù)理措施氣體交換受損氣體交換受損 環(huán)境與體位：去掉過敏原。環(huán)境與體位：去掉過敏原。 緩解緊張情緒。緩解緊張情緒。 病情觀察：發(fā)作的前驅(qū)癥狀，加重時間，機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。病情觀察：發(fā)作的前驅(qū)癥狀，加重時間，機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。 飲食護(hù)理：清淡容易消化，足夠熱量、避免冷、硬、油煎；飲食護(hù)理：清淡容易消化，足夠熱量、避免冷、硬、油煎；避免激發(fā)食物；食物添加劑（酒石黃、亞硝酸鹽）；戒煙酒。避免激發(fā)食物；食物添加劑（酒石黃、亞硝酸鹽）；戒煙酒。 保持身體清潔舒適：口腔和皮膚保持身體清潔舒適：口腔和皮膚 氧療護(hù)理：氧療護(hù)理：1 13L3L每分，濃度每分，濃度4040，溫暖濕潤。，溫暖濕潤。護(hù)理措施護(hù)理措施1 1、氣體、氣體交換受損交換受損 用藥護(hù)理：用藥護(hù)理： （1 1）2 2受體激動劑：受體激動劑： （2 2）糖皮紙激素：）糖皮