第23章膽道疾病病人護(hù)理

1、案例：案例： 周女士，周女士，4545歲。于歲。于3 3小時前進(jìn)食油膩食物后，突發(fā)小時前進(jìn)食油膩食物后，突發(fā)右上腹劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，疼痛可放射到右肩右上腹劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，疼痛可放射到右肩背部。伴惡心，嘔吐。背部。伴惡心，嘔吐。 查體：查體：T38.3T38.3o oC C，P90P90次次/ /分，分， BP110/80mmHgBP110/80mmHg。急。急性痛苦面容，神志清，鞏膜無黃染。腹平坦，右性痛苦面容，神志清，鞏膜無黃染。腹平坦，右上腹有深壓痛，可觸及膽囊，心肺未見異常。上腹有深壓痛，可觸及膽囊，心肺未見異常。 實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)

2、及中性粒細(xì)胞比例增高。B B超檢查顯示膽囊增大壁增厚，其內(nèi)有強回聲光團。超檢查顯示膽囊增大壁增厚，其內(nèi)有強回聲光團。 思考：思考： 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，病人入院根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，病人入院初步診斷？初步診斷？膽道疾病膽道疾病膽石病膽石病膽道感染膽道感染膽道蛔膽道蛔蟲病蟲病Biliary ascariasis膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石cholecystolithiasis膽道結(jié)石膽道結(jié)石choledocholithiasis膽囊炎膽囊炎cholecystolithiasis急性梗阻性急性梗阻性化膿性膽管炎化膿性膽管炎AOSC膽道腫瘤膽道腫瘤膽囊膽囊息肉樣病變息肉樣病變膽囊癌膽囊癌膽管癌

3、膽管癌掌握：膽道疾病病人的護(hù)理措施及掌握：膽道疾病病人的護(hù)理措施及 健康教育健康教育熟悉：膽道疾病病人的護(hù)理問題、熟悉：膽道疾病病人的護(hù)理問題、了解：膽道疾病病人的護(hù)理評估了解：膽道疾病病人的護(hù)理評估 解剖生理概要解剖生理概要膽汁膽汁膽管膽管膽囊膽囊膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝管分叉處肝管分叉處 護(hù)理評估護(hù)理評估 護(hù)理診斷及目標(biāo)護(hù)理診斷及目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理評價護(hù)理評價 健康教育健康教育 術(shù)前評估術(shù)前評估 健康史健康史 身體狀況身體狀況 心理和社會狀況心理和社會狀況 術(shù)后評估術(shù)后評估 身體狀況身體狀況 心理和社會狀況心理和社會狀況 健康史（一般資料

4、、發(fā)病的原因及誘因、既往史）健康史（一般資料、發(fā)病的原因及誘因、既往史）局部局部：腹痛腹痛 消化道癥狀消化道癥狀 腹膜刺激征（膽管癌除外）腹膜刺激征（膽管癌除外）全身：高熱、寒戰(zhàn)全身：高熱、寒戰(zhàn) 黃疸黃疸 神志改變神志改變 休克休克 MurphyMurphy征陽性征陽性Charcot(Charcot(夏柯）三聯(lián)癥夏柯）三聯(lián)癥（急性膽管炎）（急性膽管炎） 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 ReynoldsReynolds（雷諾）五聯(lián)癥（雷諾）五聯(lián)癥（急性梗阻性（急性梗阻性化膿性膽管炎）化膿性膽管炎） 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) 實驗室檢查 血尿常規(guī) 凝血酶原時間 生化檢查（肝腎功能

5、）心肺功能B B超檢查超檢查 放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查 X線、OC、PTC、ERCP、CT、 MRI、術(shù)中及術(shù)后膽管造影、 核素掃描纖維膽道鏡檢查纖維膽道鏡檢查 空腹8小時以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。 超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行，膽系造影2天后進(jìn)行。 腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。 檢查過程中的體位：仰臥位、左側(cè)位、半坐位等。 病人準(zhǔn)備：內(nèi)鏡檢查前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前病人準(zhǔn)備：內(nèi)鏡檢查前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前1515分鐘常規(guī)注射安分鐘常規(guī)注射安定定5-10mg5-10mg，東莨菪堿，東莨菪堿20mg20mg。 插內(nèi)鏡時指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸，特殊情況終止操作、

6、留觀插內(nèi)鏡時指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸，特殊情況終止操作、留觀并作相應(yīng)的處理。并作相應(yīng)的處理。 造影后造影后2 2小時方可進(jìn)食。小時方可進(jìn)食。 造影后造影后3 3小時內(nèi)及第小時內(nèi)及第2 2日晨測血清淀粉酶日晨測血清淀粉酶1 1次。次。 注意觀察病人體溫和腹部情況，及時處理注意觀察病人體溫和腹部情況，及時處理 急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。 遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗菌素遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。 CTCT檢查的護(hù)理檢查的護(hù)理 檢查前檢查前2 2天進(jìn)少渣和產(chǎn)氣少的食物，禁食天進(jìn)少渣和產(chǎn)氣少的食物，禁食4 4小時；小時； 檢查前檢查前1 1日行碘過敏試驗；日行碘過敏試驗； 近期內(nèi)曾行鋇劑檢

7、查的病人，待鋇劑排盡近期內(nèi)曾行鋇劑檢查的病人，待鋇劑排盡后再行后再行CTCT檢查；檢查； 備好急救器械和藥品，以備造影劑引起的備好急救器械和藥品，以備造影劑引起的過敏反應(yīng)或休克時緊急使用。過敏反應(yīng)或休克時緊急使用。 了解病人及家屬對疾病的認(rèn)知、了解病人及家屬對疾病的認(rèn)知、 家庭經(jīng)濟狀況、家庭經(jīng)濟狀況、 心理承受度、心理承受度、 對疾病的期望等對疾病的期望等麻醉麻醉手術(shù)方式手術(shù)方式術(shù)中情況術(shù)中情況術(shù)后病情及身體狀況術(shù)后病情及身體狀況 心理和社會狀況心理和社會狀況 膽囊結(jié)石：膽囊結(jié)石： 經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù) 肝外膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石： 膽總管切開取石加

8、膽總管切開取石加T管引流術(shù)、管引流術(shù)、 膽腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)、 Oddi括約肌成形術(shù)、括約肌成形術(shù)、 經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)括約肌切開取石術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石： 高位膽管切開取石、去除肝內(nèi)病灶高位膽管切開取石、去除肝內(nèi)病灶 膽囊炎膽囊炎: 經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊造口術(shù)膽囊造口術(shù) 急性梗阻性化膿性膽管炎：急性梗阻性化膿性膽管炎： 膽總管切開減壓加膽總管切開減壓加T管引流術(shù)管引流術(shù) 術(shù)中出血量及輸血補液情況術(shù)中出血量及輸血補液情況 有無引流管及其放置的位置和目的有無引流管及其放置的位置和目的 術(shù)中生命體征是否平穩(wěn)術(shù)中生命體征

9、是否平穩(wěn) 肝內(nèi)、外膽管結(jié)石清除情況肝內(nèi)、外膽管結(jié)石清除情況 生命體征生命體征 腹部癥狀、體征腹部癥狀、體征 傷口情況傷口情況 引流情況引流情況 全身營養(yǎng)狀況全身營養(yǎng)狀況 有無并發(fā)癥有無并發(fā)癥 疼痛護(hù)理 降溫護(hù)理 皮膚護(hù)理 維持有效呼吸 T管引流護(hù)理 維持體液平衡 營養(yǎng)支持 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 提供相關(guān)知識 心理護(hù)理 病人疼痛主訴是否減少，腹痛程度是否減輕。 病人是否掌握與疾病有關(guān)知識，能否復(fù)述 教育內(nèi)容并配合護(hù)理工作。 病人感染是否得到控制，體溫是否恢復(fù)正常。 病人營養(yǎng)是否得到適當(dāng)補充，是否逐步恢復(fù)。 病人皮膚是否完整，有無破損。 病人水、電解質(zhì)是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，有無休克發(fā)生。 并發(fā)

10、癥是否得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。 病人是否維持有效呼吸。 病人焦慮癥狀是否減輕或消失 合理安排作息時間，勞逸結(jié)合 飲食指導(dǎo)：三高一低忌油膩，定時量少多餐 加強自我監(jiān)測，定期隨訪 非手術(shù)治療及行膽囊造口術(shù)的病人，定期到醫(yī)院檢查 T管護(hù)理 妥善固定防止扭曲或受壓 避免舉重物或過度活動 淋浴，塑料薄膜保護(hù)傷口處 引流管傷口每日換藥一次，敷料滲濕及時更換，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù) 每日更換引流袋，記錄引流液的色、質(zhì)、量 重點重點 ：膽道疾病病人的護(hù)理：膽道疾病病人的護(hù)理 措施及健康教育措施及健康教育 難點難點 ：膽道的解剖生理概要：膽道的解剖生理概要 膽道疾病病人護(hù)理評估膽道疾病病人護(hù)理評估 1.膽道

11、疾病病人護(hù)理要點有哪些？膽道疾病病人護(hù)理要點有哪些？2.T管引流如何護(hù)理？管引流如何護(hù)理？ T管引流和普通的引流管的護(hù)理有什么不同？管引流和普通的引流管的護(hù)理有什么不同？3.膽道疾病病人有哪些護(hù)理診斷膽道疾病病人有哪些護(hù)理診斷/問題？問題？4.如何對膽石病病人進(jìn)行健康教育？如何對膽石病病人進(jìn)行健康教育？ 教學(xué)情景一教學(xué)情景一 孫先生，60歲。因劇烈腹痛已2日，伴畏寒發(fā)熱、鞏膜黃染入院。發(fā)病前一日進(jìn)是油膩食物后感右上腹不適，數(shù)小時后發(fā)展為劇痛，并向右肩部放射；惡心嘔吐，畏寒發(fā)熱，尿呈濃茶色，鞏膜發(fā)黃。在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)服務(wù)站檢查發(fā)現(xiàn)血壓較低，轉(zhuǎn)來本院治療。病人入院后，迅速補液，應(yīng)用抗生素等處理。 思考：

12、 作為值班護(hù)士，考慮初步的診斷？對該病人評估應(yīng)該收集哪些方面的資料？ 發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與膽囊炎并存。性結(jié)石，常與膽囊炎并存。 見于成年人，女性多見，男女之見于成年人，女性多見，男女之比約為比約為1 1：3 3發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石為膽管結(jié)石。發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石為膽管結(jié)石。 按形成原因分按形成原因分 -原發(fā)性膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成（膽管內(nèi)形成膽色素或混合性）膽色素或混合性） -繼發(fā)性膽管結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石（膽囊內(nèi)形成（膽囊內(nèi)形成膽固醇）膽固醇）按形成部位分按形成部位分-肝

13、外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石-肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 是指發(fā)生在膽囊的細(xì)菌和（或）化是指發(fā)生在膽囊的細(xì)菌和（或）化學(xué)性炎癥。學(xué)性炎癥。 分急性膽囊炎和慢性膽囊炎分急性膽囊炎和慢性膽囊炎 約約95%95%的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，稱為急性結(jié)石性膽囊炎稱為急性結(jié)石性膽囊炎 未合并膽囊結(jié)石者，稱為急性非結(jié)未合并膽囊結(jié)石者，稱為急性非結(jié)石性膽囊炎石性膽囊炎 指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變。 5070歲男性多見 易發(fā)生在肝門部膽管臥床休息臥床休息合理飲食合理飲食藥物止痛藥物止痛控制感染控制感染病情輕、非病情輕、非手術(shù)治療手術(shù)治療清淡、忌油清淡、忌油膩飲食膩飲食

14、病情重、手病情重、手術(shù)治療術(shù)治療禁禁食水、胃腸食水、胃腸減壓減壓知識宣教知識宣教保持皮膚清潔保持皮膚清潔藥物止癢藥物止癢引流管周圍皮膚引流管周圍皮膚護(hù)理護(hù)理 加強觀察加強觀察 采取合適體位采取合適體位 禁食和胃腸減壓禁食和胃腸減壓 解痙鎮(zhèn)痛解痙鎮(zhèn)痛 氧氣吸入氧氣吸入 妥善固定，預(yù)防脫出妥善固定，預(yù)防脫出 維持有效引流，防止扭曲，定時擠壓維持有效引流，防止扭曲，定時擠壓 觀察并記錄引流液色、質(zhì)、量觀察并記錄引流液色、質(zhì)、量 預(yù)防感染（體位變化）預(yù)防感染（體位變化） 拔管（術(shù)后拔管（術(shù)后1010日）日） 正常：正常：800-1200ml800-1200ml術(shù)后術(shù)后24h24h：300-500ml3

15、00-500ml恢復(fù)飲食：恢復(fù)飲食：（初期）（初期）600-700ml600-700ml（逐漸）（逐漸）200ml200ml減少、增多減少、增多T管目的：管目的：引流膽汁引流膽汁引流殘余結(jié)石引流殘余結(jié)石支撐膽囊支撐膽囊經(jīng)經(jīng)T管溶石和造影管溶石和造影 加強觀察：是生命體征及循環(huán)功能加強觀察：是生命體征及循環(huán)功能 補液擴容：恢復(fù)血容量保證組織血流補液擴容：恢復(fù)血容量保證組織血流 量及供氧量及供氧 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 術(shù)前：術(shù)前： 禁食及胃腸減壓的病人，可從靜禁食及胃腸減壓的病人，可從靜 脈補充，以維持和改善營養(yǎng)狀況脈補充，以維持和改善營養(yǎng)狀況 術(shù)后：術(shù)后： 恢

16、復(fù)進(jìn)食前，靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)，恢復(fù)進(jìn)食前，靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)， 恢復(fù)進(jìn)食后，應(yīng)鼓勵病人從流質(zhì)飲恢復(fù)進(jìn)食后，應(yīng)鼓勵病人從流質(zhì)飲食逐漸轉(zhuǎn)為三高一低脂飲食食逐漸轉(zhuǎn)為三高一低脂飲食 膽瘺 膽囊穿孔 出血 感染 MODS 加強觀察：加強觀察： 體溫升高體溫升高 腹膜炎體征腹膜炎體征 引流黃綠色引流黃綠色及時協(xié)助處理及時協(xié)助處理妥善固定引流管妥善固定引流管保持引流通暢保持引流通暢觀察引流情況觀察引流情況 臥床休息：防止肝斷面出血臥床休息：防止肝斷面出血 改善凝血功能：維生素改善凝血功能：維生素K K 加強觀察：加強觀察： 引流血性液增多引流血性液增多100ml100ml，持續(xù)，持續(xù)3 3小時小時 腹脹、腹圍增大，脈搏細(xì)速血壓下降腹脹、腹圍增大，脈搏細(xì)速血壓下降 配合搶救和護(hù)理配合搶救和護(hù)理 采取合適體位：半臥位、平臥位、行走采取合適體位：半臥位、平臥位、行走 加強皮膚護(hù)理，防止引起皮膚炎癥反應(yīng)加強皮膚護(hù)理，防止引起皮膚炎癥反應(yīng) 加