非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)的評(píng)估與處理

1、 拜 年 了！ 非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)的非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)的評(píng)估和處理評(píng)估和處理 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院黃子揚(yáng)黃子揚(yáng)非心臟手術(shù)能否進(jìn)行？非心臟手術(shù)能否進(jìn)行？手術(shù)安全性如何？手術(shù)安全性如何？圍術(shù)期如何用藥？圍術(shù)期如何用藥？如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)的評(píng)圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)的評(píng)估和處理估和處理 圍術(shù)期心臟危險(xiǎn)n美國：非心臟手術(shù)并發(fā)癥率約美國：非心臟手術(shù)并發(fā)癥率約4%，125萬例萬例/ 年，心血管并發(fā)癥最常見年，心血管并發(fā)癥最常見n歐洲：術(shù)后心梗發(fā)生率歐洲：術(shù)后心梗發(fā)生率 1%，40萬例萬例/年年 心血管死亡率心血管死亡率 0.3%，13.

2、3萬例萬例/年年手術(shù)對(duì)心臟的影響n麻醉：麻醉：抑制心肌收縮：抑制心肌收縮： 氟烷類、硫噴妥鈉、普魯卡因氟烷類、硫噴妥鈉、普魯卡因降低血壓：降低血壓： 硫噴妥鈉、普魯卡因、氟哌啶、嗎啡硫噴妥鈉、普魯卡因、氟哌啶、嗎啡心動(dòng)過緩、停搏：心動(dòng)過緩、停搏： 琥珀酰膽堿琥珀酰膽堿(肌松藥肌松藥)心率血壓、心輸出量心率血壓、心輸出量 ：本可松：本可松n手術(shù)操作：手術(shù)操作： 失血過多、直接刺激心失血過多、直接刺激心臟臟、低溫手術(shù)、術(shù)后（肺部）感染、低溫手術(shù)、術(shù)后（肺部）感染手術(shù)對(duì)心臟的影響 非心臟手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估n高危：高危：心臟危險(xiǎn)心臟危險(xiǎn)5%，如主動(dòng)脈和其他大血管，如主動(dòng)脈和其他大血管 手術(shù)、手術(shù)、 外

3、周血管手術(shù)（常伴冠心病且常被高齡或跛行掩蓋；外周血管手術(shù)（常伴冠心病且常被高齡或跛行掩蓋；手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，血容量轉(zhuǎn)移，充盈壓，心率，血栓形成）手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，血容量轉(zhuǎn)移，充盈壓，心率，血栓形成） 急診大手術(shù)，特別是老年、預(yù)計(jì)時(shí)間長(zhǎng)體液丟失量大急診大手術(shù)，特別是老年、預(yù)計(jì)時(shí)間長(zhǎng)體液丟失量大的手術(shù)的手術(shù)n中危：中危：心臟危險(xiǎn)心臟危險(xiǎn)1-5%，如腹腔胸腔手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)，如腹腔胸腔手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、頭頸部手術(shù)、整形外科手術(shù)和前列腺手術(shù)膜切除術(shù)、頭頸部手術(shù)、整形外科手術(shù)和前列腺手術(shù)n低危：低危：心臟危險(xiǎn)心臟危險(xiǎn)1%，如內(nèi)鏡檢查、表淺組織手術(shù)、，如內(nèi)鏡檢查、表淺組織手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)和門診手術(shù)白內(nèi)障

4、手術(shù)、乳腺手術(shù)和門診手術(shù)圍術(shù)期心臟事件最基本的誘因是什么？ n20年來的大量研究明確了圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)改變年來的大量研究明確了圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)改變-心心肌缺血肌缺血-心梗的關(guān)系，心動(dòng)過速是誘發(fā)缺血的最重要因心梗的關(guān)系，心動(dòng)過速是誘發(fā)缺血的最重要因素素n手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)圍術(shù)期心動(dòng)過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導(dǎo)致非嚴(yán)重圍術(shù)期心動(dòng)過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導(dǎo)致非嚴(yán)重狹窄冠脈內(nèi)斑塊破裂、遠(yuǎn)端血栓形成（遠(yuǎn)端常無側(cè)枝狹窄冠脈內(nèi)斑塊破裂、遠(yuǎn)端血栓形成（遠(yuǎn)端常無側(cè)枝循環(huán)形成）循環(huán)形成）n應(yīng)激反應(yīng)時(shí)心率、血壓升高均加速或誘發(fā)狹窄遠(yuǎn)端缺應(yīng)激

5、反應(yīng)時(shí)心率、血壓升高均加速或誘發(fā)狹窄遠(yuǎn)端缺血，持續(xù)缺血易致圍術(shù)期心梗、死亡血，持續(xù)缺血易致圍術(shù)期心梗、死亡一. 臨床評(píng)估 ACC/AHA2007非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估5步驟 五步評(píng)估法一. 臨床評(píng)估 實(shí)行指南分步評(píng)估法的有效性 圍術(shù)期事件率圍術(shù)期事件率 一年無事件率一年無事件率 93-96年手術(shù)病例年手術(shù)病例 11.3% 91.3% 97-00年手術(shù)病例年手術(shù)病例 4.5% 98.2% P值值 0.05 10METs）、良好）、良好（7-10METs）、）、 中等（中等（4-7METs）和差）和差（2mg/dl）二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對(duì)特定疾病的評(píng)估（一）冠心?。簄已明確冠心病或既往隱匿性冠脈疾

6、病患者，病已明確冠心病或既往隱匿性冠脈疾病患者，病史和體檢的目的要明確：史和體檢的目的要明確： 1.多少心肌處于危險(xiǎn)中？多少心肌處于危險(xiǎn)中？ 2.心肌缺血的閾值？心肌缺血的閾值？ 3.患者的心功能如何？患者的心功能如何？ 4.患者是否得到最佳的藥物治療？患者是否得到最佳的藥物治療？n術(shù)前檢查僅限于可從冠脈重建獲益的患者術(shù)前檢查僅限于可從冠脈重建獲益的患者二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對(duì)特定疾病的評(píng)估如何正確評(píng)估心絞痛患者的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)？n嚴(yán)重心絞痛（嚴(yán)重心絞痛（CanadianCanadian分級(jí)分級(jí)3-43-4級(jí)）歸入級(jí)）歸入ACSACSn運(yùn)動(dòng)耐量是最有力的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素之一，運(yùn)動(dòng)耐量是最有力的

7、圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素之一，耐量差者（耐量差者（4METs4METs）其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)）其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)2 2倍于耐量較倍于耐量較好者好者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中缺血反應(yīng)的預(yù)后n高危高危 低水平運(yùn)動(dòng)（低水平運(yùn)動(dòng)（2METs或心率或心率0.1MV/ 5個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)異常個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)異常/ 缺血持缺血持續(xù)續(xù)3min/ 典型心絞痛典型心絞痛n中危中危 中水平運(yùn)動(dòng)：（中水平運(yùn)動(dòng)：（4-6METs或心率或心率100-130bpm或年齡預(yù)測(cè)值的或年齡預(yù)測(cè)值的70-85%）誘發(fā)：）誘發(fā)： 缺血型缺血型ST段下降段下降0.1mv/ 抬高抬高0.1MV/ 3-5個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)異常個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)異常/ 缺缺血持續(xù)血持續(xù)1-3min/ 典型心絞痛典型心絞

8、痛n低危低危 無缺血發(fā)生或高水平運(yùn)動(dòng)無缺血發(fā)生或高水平運(yùn)動(dòng)（7METs或心率或心率130bpm或或年齡預(yù)年齡預(yù)測(cè)值的測(cè)值的85%）誘發(fā)缺血表現(xiàn)（無心絞痛）誘發(fā)缺血表現(xiàn)（無心絞痛）二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對(duì)特定疾病的評(píng)估二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對(duì)特定疾病的評(píng)估（二）高血壓（二）高血壓高血壓病人在術(shù)中特別是氣管插管后血壓可明高血壓病人在術(shù)中特別是氣管插管后血壓可明 升高升高n1-2級(jí)高血壓：圍術(shù)期繼續(xù)使用降壓藥，尤其級(jí)高血壓：圍術(shù)期繼續(xù)使用降壓藥，尤其是是受體阻滯劑受體阻滯劑n3級(jí)高血壓：權(quán)衡優(yōu)化降壓與推遲手術(shù)的利弊。級(jí)高血壓：權(quán)衡優(yōu)化降壓與推遲手術(shù)的利弊。術(shù)中低血壓比高血壓的圍術(shù)期心、腎并發(fā)癥更

9、術(shù)中低血壓比高血壓的圍術(shù)期心、腎并發(fā)癥更高。高。 ACEI、ARB使用者更需注意低血壓可能使用者更需注意低血壓可能二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對(duì)特定疾病的評(píng)估（三）心力衰竭n應(yīng)仔細(xì)發(fā)現(xiàn)心衰并查明心衰原因應(yīng)仔細(xì)發(fā)現(xiàn)心衰并查明心衰原因n心衰未控制者（心衰未控制者（S3奔馬律，濕羅音，肺水腫奔馬律，濕羅音，肺水腫）圍）圍術(shù)期死亡率術(shù)期死亡率15%n應(yīng)積極利尿及降后負(fù)荷，但需防容量不足所致應(yīng)積極利尿及降后負(fù)荷，但需防容量不足所致的低血壓的低血壓n滿意控制一周后才手術(shù)較理想滿意控制一周后才手術(shù)較理想二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對(duì)特定疾病的評(píng)估（四）瓣膜性心臟?。?應(yīng)明確雜音的意義和來源應(yīng)明確雜音的意義和來源n嚴(yán)

10、重主動(dòng)脈狹窄：最危險(xiǎn)，擇期手術(shù)者應(yīng)行瓣膜置換嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄：最危險(xiǎn)，擇期手術(shù)者應(yīng)行瓣膜置換或主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)n二尖瓣狹窄：輕中度二尖瓣狹窄：輕中度-控制心率；重度控制心率；重度-術(shù)前二尖瓣球術(shù)前二尖瓣球囊擴(kuò)張或開胸修復(fù)術(shù)囊擴(kuò)張或開胸修復(fù)術(shù)n主動(dòng)脈瓣返流：控制容量、減輕心臟后負(fù)荷、避免心主動(dòng)脈瓣返流：控制容量、減輕心臟后負(fù)荷、避免心率過慢率過慢n重度二尖瓣返流：利尿，正確評(píng)估左室功能重度二尖瓣返流：利尿，正確評(píng)估左室功能（LVESVI,LVESd）n瓣膜置換術(shù)后患者：預(yù)防心內(nèi)膜炎及謹(jǐn)慎抗凝瓣膜置換術(shù)后患者：預(yù)防心內(nèi)膜炎及謹(jǐn)慎抗凝二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對(duì)特定疾病的評(píng)估如何謹(jǐn)

11、慎抗凝？n術(shù)前術(shù)前4 4天停用，術(shù)后盡早應(yīng)用天停用，術(shù)后盡早應(yīng)用n栓塞高危者應(yīng)用肝素并在術(shù)前栓塞高危者應(yīng)用肝素并在術(shù)前6 6小時(shí)停用，術(shù)小時(shí)停用，術(shù)后后1212小時(shí)恢復(fù)小時(shí)恢復(fù)二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對(duì)特定疾病的評(píng)估（五）心律失常和傳導(dǎo)障礙： 應(yīng)尋找病因應(yīng)尋找病因n無癥狀室性心律失常：無需治療無癥狀室性心律失常：無需治療n持續(xù)性和持續(xù)性和/或非持續(xù)性室速者：應(yīng)評(píng)估心功能及篩查冠或非持續(xù)性室速者：應(yīng)評(píng)估心功能及篩查冠心病心病n完全性房室傳導(dǎo)阻滯：臨時(shí)或永久起搏器完全性房室傳導(dǎo)阻滯：臨時(shí)或永久起搏器n安裝起搏器的患者需明確：安裝起搏器的患者需明確：起搏器類型起搏器類型患者對(duì)抗心動(dòng)過緩起搏器是否依賴

12、患者對(duì)抗心動(dòng)過緩起搏器是否依賴起搏器的程控程序和電池狀態(tài)起搏器的程控程序和電池狀態(tài)三. 非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估輔助檢查（一）左室功能評(píng)估： LVEF40%患者圍術(shù)期不良事件多，以下患者患者圍術(shù)期不良事件多，以下患者宜行左室功能評(píng)估：宜行左室功能評(píng)估：n病因不明呼吸困難者病因不明呼吸困難者n目前或既往心衰患者呼吸困難加重或其他臨床目前或既往心衰患者呼吸困難加重或其他臨床情況改變，情況改變，12月內(nèi)未評(píng)估左室功能者月內(nèi)未評(píng)估左室功能者 （IIa類建議，類建議，C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）三. 非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估輔助檢查（二）心電圖和無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)n低危且無癥狀者：無需心電圖檢查低危且無癥狀者：無需心電圖檢查n冠心

13、病較重的擇期非心臟手術(shù)患者：術(shù)前行無冠心病較重的擇期非心臟手術(shù)患者：術(shù)前行無創(chuàng)檢查，如平板試驗(yàn)或多巴酚丁胺超聲負(fù)荷試創(chuàng)檢查，如平板試驗(yàn)或多巴酚丁胺超聲負(fù)荷試驗(yàn)（驗(yàn)（IB）三. 非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估輔助檢查擇期中高危非心臟手術(shù)前無創(chuàng)心臟負(fù)荷試驗(yàn)可改善轉(zhuǎn)歸n加拿大回顧性隊(duì)列研究：加拿大回顧性隊(duì)列研究：23 991例接受心臟負(fù)荷試驗(yàn)例接受心臟負(fù)荷試驗(yàn)的擇期中高危手術(shù)患者較的擇期中高危手術(shù)患者較46120例匹配對(duì)照組例匹配對(duì)照組1年生年生存率改善（存率改善（HR=0.92,P=0.03）n按改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（按改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）亞組分析）亞組分析: 低?；颊撸ǖ臀；颊撸?分）分） HR=1.3

14、5 中?；颊撸ㄖ形；颊撸?-2分）分）HR=0.92 高?；颊撸ǜ呶；颊撸?-6分）分）HR=0.80 BMJ 2010,340:b5526四. 非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（一）非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建（CABG或PCI）nI類類A建議：建議：嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者三支病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，三支病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF50%者獲益者獲益更大更大二支血管病變左前降支近端嚴(yán)重狹窄，二支血管病變左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF1臨床危險(xiǎn)因素）患者，可使用臨床危險(xiǎn)因素）患者，可使用受體受體阻滯劑阻滯劑 但失代償性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠但失代償性心衰

15、，非缺血性心肌病或不合并冠心病的嚴(yán)重瓣膜病的患者應(yīng)慎用心病的嚴(yán)重瓣膜病的患者應(yīng)慎用四. 非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（四）圍術(shù)期他汀類藥物的治療nI類建議：正服用他汀類者應(yīng)繼續(xù)使用類建議：正服用他汀類者應(yīng)繼續(xù)使用（B）nIIa建議：擬血管手術(shù)者宜使用他汀類藥物建議：擬血管手術(shù)者宜使用他汀類藥物（B）nIIb建議：建議： 1 個(gè)臨床危險(xiǎn)因素且擬中等風(fēng)險(xiǎn)個(gè)臨床危險(xiǎn)因素且擬中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)者可考慮使用他汀類手術(shù)者可考慮使用他汀類（C） （一項(xiàng)薈萃分析：術(shù)前應(yīng)用可使死亡相對(duì)危險(xiǎn)下降（一項(xiàng)薈萃分析：術(shù)前應(yīng)用可使死亡相對(duì)危險(xiǎn)下降44%）（四）圍術(shù)期他汀類藥物治療 他汀類能穩(wěn)定粥樣斑塊、降低氧化應(yīng)激、抗脂質(zhì)氧他汀類能

16、穩(wěn)定粥樣斑塊、降低氧化應(yīng)激、抗脂質(zhì)氧化、抗炎、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶、減少細(xì)胞死亡、增化、抗炎、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶、減少細(xì)胞死亡、增加組織膠原和金屬蛋白酶抑制因子等加組織膠原和金屬蛋白酶抑制因子等nDurazzo等研究證實(shí)阿托伐他汀明顯降低圍術(shù)期患者等研究證實(shí)阿托伐他汀明顯降低圍術(shù)期患者心血管事件發(fā)生率。心血管事件發(fā)生率。Lindenauer等人證實(shí)他汀類降低等人證實(shí)他汀類降低患者的住院死亡率?；颊叩淖≡核劳雎?。Kertai等人和幾個(gè)系統(tǒng)性綜述也等人和幾個(gè)系統(tǒng)性綜述也證實(shí)他汀類治療有遠(yuǎn)期益處。證實(shí)他汀類治療有遠(yuǎn)期益處。n研究提示血管外科手術(shù)患者中斷他汀類治療后合并心研究提示血管外科手術(shù)患者中斷他汀

17、類治療后合并心梗和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)升高，且緩釋劑型較其他他汀梗和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)升高，且緩釋劑型較其他他汀類獲益更大。提示應(yīng)首選半衰期長(zhǎng)或緩釋劑型。類獲益更大。提示應(yīng)首選半衰期長(zhǎng)或緩釋劑型。四. 非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療五. 非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)（一）術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)ST段nIIa（B）類建議：冠心病或擬血管手術(shù)患者，）類建議：冠心病或擬血管手術(shù)患者，術(shù)中術(shù)后術(shù)中術(shù)后ST段監(jiān)測(cè)可能有益段監(jiān)測(cè)可能有益nIIb（B）類建議：?jiǎn)蝹€(gè)或多重冠心病危險(xiǎn)因）類建議：?jiǎn)蝹€(gè)或多重冠心病危險(xiǎn)因素可考慮術(shù)中術(shù)后行素可考慮術(shù)中術(shù)后行ST段監(jiān)測(cè)段監(jiān)測(cè)五. 非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)（二）圍術(shù)期心肌梗死的監(jiān)測(cè)nI類建議：

18、典型類建議：典型ACS心電圖改變或胸痛者，術(shù)心電圖改變或胸痛者，術(shù)后宜肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)后宜肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)（C）nIIb類建議：臨床穩(wěn)定且擬中危血管手術(shù)者，類建議：臨床穩(wěn)定且擬中危血管手術(shù)者，術(shù)后監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白的作用尚不明確術(shù)后監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白的作用尚不明確（C）nIII類建議：低危手術(shù)且無癥狀的穩(wěn)定患者，類建議：低危手術(shù)且無癥狀的穩(wěn)定患者，不建議術(shù)后肌鈣蛋白檢測(cè)不建議術(shù)后肌鈣蛋白檢測(cè)（C）降低圍術(shù)期心臟危險(xiǎn)的幾個(gè)問題l圍術(shù)期心臟事件的最基本誘因？圍術(shù)期心臟事件的最基本誘因？l在什么時(shí)候開始應(yīng)用在什么時(shí)候開始應(yīng)用阻滯劑？阻滯劑？l高危心肌缺血都需要預(yù)防性血運(yùn)高危心肌缺血都需要預(yù)防性血運(yùn)重建？重建？l什么時(shí)機(jī)

19、預(yù)防性支架置入最合適？什么時(shí)機(jī)預(yù)防性支架置入最合適？l圍術(shù)期應(yīng)停用阿司匹林嗎？圍術(shù)期應(yīng)停用阿司匹林嗎？降低心臟并發(fā)癥的策略 圍術(shù)期心臟事件最基本的誘因是什么？n20年來的大量研究明確了年來的大量研究明確了“圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)改變圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)改變-心肌缺血心肌缺血-心梗心?！钡年P(guān)系，心動(dòng)過速是誘發(fā)缺血的最重的關(guān)系，心動(dòng)過速是誘發(fā)缺血的最重要因素要因素n手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)圍術(shù)期心動(dòng)過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導(dǎo)致非嚴(yán)重圍術(shù)期心動(dòng)過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導(dǎo)致非嚴(yán)重狹窄冠脈內(nèi)斑塊破裂、遠(yuǎn)端血栓形成（遠(yuǎn)端常無側(cè)枝狹窄冠脈內(nèi)斑塊破

20、裂、遠(yuǎn)端血栓形成（遠(yuǎn)端常無側(cè)枝循環(huán)形成）或加速、誘發(fā)狹窄遠(yuǎn)端缺血，致圍術(shù)期心循環(huán)形成）或加速、誘發(fā)狹窄遠(yuǎn)端缺血，致圍術(shù)期心梗、死亡梗、死亡n只要是高危人群都可通過干預(yù)減少死亡：只要是高危人群都可通過干預(yù)減少死亡： 受體阻滯劑降低心肌氧耗，提高致顫閾，穩(wěn)定斑塊受體阻滯劑降低心肌氧耗，提高致顫閾，穩(wěn)定斑塊降低心臟并發(fā)癥的策略選擇什么劑型選擇什么劑型受體阻滯劑較好？受體阻滯劑較好？Redelmeier等研究顯示圍術(shù)期應(yīng)用長(zhǎng)效等研究顯示圍術(shù)期應(yīng)用長(zhǎng)效受體阻滯劑受體阻滯劑比短效獲益更多。比短效獲益更多。不同不同受體阻滯劑對(duì)受體阻滯劑對(duì)受體的選擇性不一，但術(shù)中腎上受體的選擇性不一，但術(shù)中腎上腺素升高時(shí)，同

21、時(shí)阻斷腺素升高時(shí)，同時(shí)阻斷1 、2將失去對(duì)將失去對(duì)a受體的抑制，受體的抑制，反而引起血壓升高。推薦使用高反而引起血壓升高。推薦使用高1選擇性的選擇性的受體阻受體阻滯劑，如滯劑，如DECREASE試驗(yàn)：中高危患者應(yīng)用比索洛爾療效不亞試驗(yàn)：中高危患者應(yīng)用比索洛爾療效不亞于預(yù)防性血運(yùn)重建于預(yù)防性血運(yùn)重建心率控制目標(biāo)：心率控制目標(biāo)：50-65次次/分。分。 降低心臟并發(fā)癥的策略應(yīng)當(dāng)在什么時(shí)候開始應(yīng)用應(yīng)當(dāng)在什么時(shí)候開始應(yīng)用受體阻滯劑？受體阻滯劑？MAVS與與POBBLE試驗(yàn)分別于術(shù)前試驗(yàn)分別于術(shù)前2h或或24h給給受體阻受體阻滯劑直至術(shù)后滯劑直至術(shù)后30天，與對(duì)照組比較，術(shù)后天，與對(duì)照組比較，術(shù)后30d

22、心血管心血管事件發(fā)生率未見改善。事件發(fā)生率未見改善。DECREASE-I于術(shù)前于術(shù)前7-89d給予比索洛爾，并采用謹(jǐn)給予比索洛爾，并采用謹(jǐn)慎的滴定療法，結(jié)果顯示圍術(shù)期心梗和心源性死亡率慎的滴定療法，結(jié)果顯示圍術(shù)期心梗和心源性死亡率明顯降低。明顯降低。n首次接受首次接受受體阻滯劑可能出現(xiàn)心動(dòng)過緩和高血壓。臨受體阻滯劑可能出現(xiàn)心動(dòng)過緩和高血壓。臨時(shí)使用時(shí)使用受體阻滯劑對(duì)手術(shù)當(dāng)天的全身麻醉、硬膜外麻受體阻滯劑對(duì)手術(shù)當(dāng)天的全身麻醉、硬膜外麻醉、椎管麻醉誘導(dǎo)的弊大于利。醉、椎管麻醉誘導(dǎo)的弊大于利。n應(yīng)提前應(yīng)提前7天啟動(dòng)，使機(jī)體有一個(gè)基本血藥水平來調(diào)節(jié)天啟動(dòng)，使機(jī)體有一個(gè)基本血藥水平來調(diào)節(jié)受體。用滴定法維

23、持靜息心率受體。用滴定法維持靜息心率50-60。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給藥藥降低心臟并發(fā)癥的策略術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛n術(shù)后疼痛可引起心動(dòng)過速，兒茶酚胺增加，術(shù)后疼痛可引起心動(dòng)過速，兒茶酚胺增加，導(dǎo)致斑塊破裂，缺血事件增加，有效鎮(zhèn)痛導(dǎo)致斑塊破裂，缺血事件增加，有效鎮(zhèn)痛能降低心血管事件。能降低心血管事件。降低心臟并發(fā)癥的策略高危心肌缺血都需要預(yù)防性血運(yùn)重建嗎？高危心肌缺血都需要預(yù)防性血運(yùn)重建嗎？n術(shù)前再血管術(shù)前再血管化治療可能僅起到一個(gè)中等程度的作用化治療可能僅起到一個(gè)中等程度的作用n來自冠脈手術(shù)研究協(xié)會(huì)（來自冠脈手術(shù)研究協(xié)會(huì)（CASSCASS） 1978-19811978-1981年最強(qiáng)有年最強(qiáng)有

24、力的證據(jù)表明，非心臟手術(shù)前接受力的證據(jù)表明，非心臟手術(shù)前接受CABGCABG的死亡率的死亡率0.9%0.9%，未接受未接受CABGCABG的死亡率的死亡率2.4%,2.4%,但但CABGCABG本身死亡率本身死亡率1.4%1.4%。n在圍術(shù)期心臟事件較低的情況下，術(shù)前血管重建并非在圍術(shù)期心臟事件較低的情況下，術(shù)前血管重建并非最佳策略。最佳策略。n當(dāng)考慮到遠(yuǎn)期生存率，則再血管化是一經(jīng)濟(jì)有效的干當(dāng)考慮到遠(yuǎn)期生存率，則再血管化是一經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)手段，總體可改善預(yù)后，尤其當(dāng)有嚴(yán)重左主干或三預(yù)手段，總體可改善預(yù)后，尤其當(dāng)有嚴(yán)重左主干或三支病變時(shí)。支病變時(shí)。n新指南更重視強(qiáng)化內(nèi)科診療尤其是新指南更重視強(qiáng)化

25、內(nèi)科診療尤其是阻滯劑的阻滯劑的應(yīng)用，不應(yīng)用，不建議穩(wěn)定型冠心病患者行預(yù)防性血運(yùn)重建建議穩(wěn)定型冠心病患者行預(yù)防性血運(yùn)重建降低心臟并發(fā)癥的策略什么時(shí)機(jī)預(yù)防性支架置入最合適？什么時(shí)機(jī)預(yù)防性支架置入最合適？nRaluza 40例大手術(shù)術(shù)前例大手術(shù)術(shù)前6周預(yù)防性支架置入，周預(yù)防性支架置入，4例心梗，例心梗，11大缺血，大缺血，8例死亡，所有這些病例死亡，所有這些病例均在支架后例均在支架后14天內(nèi)手術(shù)天內(nèi)手術(shù)（JACC.2000年）年）nNilson 207例預(yù)防性支架置入，其中例預(yù)防性支架置入，其中168例例6周內(nèi)手術(shù)有周內(nèi)手術(shù)有8例死亡或心梗，例死亡或心梗，39例例7-9周后手周后手術(shù)者無一事件發(fā)生術(shù)

26、者無一事件發(fā)生。（。（JACC.2003年）年）n支架置入與非心臟手術(shù)時(shí)間差至少支架置入與非心臟手術(shù)時(shí)間差至少2周，最好周，最好6周以上，以便支架內(nèi)皮化和防止支架栓塞的抗周以上，以便支架內(nèi)皮化和防止支架栓塞的抗血小板治療過程得以完成。血小板治療過程得以完成。降低心臟并發(fā)癥的策略如何診斷圍術(shù)期心梗？n傳統(tǒng)方法診斷難度大：傳統(tǒng)方法診斷難度大： 鎮(zhèn)痛藥及切口疼痛常掩蓋缺血與心梗癥狀；鎮(zhèn)痛藥及切口疼痛常掩蓋缺血與心梗癥狀； 主動(dòng)脈手術(shù)或腸缺血可升高主動(dòng)脈手術(shù)或腸缺血可升高CK-MB，使其診斷特異性下降，使其診斷特異性下降， 術(shù)后常有非特異性術(shù)后常有非特異性ST-T段改變，段改變， ST段抬高型缺血相對(duì)

27、較少段抬高型缺血相對(duì)較少 術(shù)后即刻及第一天是心梗高發(fā)時(shí)間。術(shù)后即刻及第一天是心梗高發(fā)時(shí)間。78%事件發(fā)生之前或同時(shí)，至事件發(fā)生之前或同時(shí)，至少出現(xiàn)過一次持續(xù)性心肌缺血（少出現(xiàn)過一次持續(xù)性心肌缺血（30min），大多數(shù)不出現(xiàn)），大多數(shù)不出現(xiàn)Q波，波，肌鈣蛋白肌鈣蛋白T在在ST段壓低的同時(shí)或稍后短時(shí)間內(nèi)升高，段壓低的同時(shí)或稍后短時(shí)間內(nèi)升高，n中?；颊邞?yīng)采集基礎(chǔ)心電圖，術(shù)后即刻及術(shù)后中危患者應(yīng)采集基礎(chǔ)心電圖，術(shù)后即刻及術(shù)后2天內(nèi)心電監(jiān)護(hù)以發(fā)天內(nèi)心電監(jiān)護(hù)以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)ACS,術(shù)后術(shù)后24h及第及第4天檢測(cè)肌鈣蛋白。天檢測(cè)肌鈣蛋白。降低心臟并發(fā)癥的策略急性心梗后多長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)合適？n擇期手術(shù)應(yīng)在擇期手術(shù)應(yīng)在6個(gè)

28、月后個(gè)月后n非急診亦非擇期手術(shù)應(yīng)在非急診亦非擇期手術(shù)應(yīng)在4-6周后，根據(jù)功能周后，根據(jù)功能狀態(tài)或運(yùn)動(dòng)耐量而定狀態(tài)或運(yùn)動(dòng)耐量而定圍術(shù)期應(yīng)當(dāng)停用阿司匹林治療嗎？n一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)阿司匹林能有效阻止高危手術(shù)的圍術(shù)期猝死，一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)阿司匹林能有效阻止高危手術(shù)的圍術(shù)期猝死，但對(duì)心?；蛩劳鰺o效。另一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林比大劑量但對(duì)心?；蛩劳鰺o效。另一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林比大劑量組死亡、心梗和卒中減少。組死亡、心梗和卒中減少。nRobless薈萃分析示阿司匹林降低外周動(dòng)脈疾病患者嚴(yán)重血管事薈萃分析示阿司匹林降低外周動(dòng)脈疾病患者嚴(yán)重血管事件和血管源性死亡率。件和血管源性死亡率。nBurger等薈

29、萃分析認(rèn)為，只有在小劑量阿司匹林可能增加死亡等薈萃分析認(rèn)為，只有在小劑量阿司匹林可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) ，或者其后果與停用阿司匹林的心血管風(fēng)險(xiǎn)相似的情況下才，或者其后果與停用阿司匹林的心血管風(fēng)險(xiǎn)相似的情況下才需停用阿司匹林。需停用阿司匹林。n41項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)1.5倍，但不會(huì)導(dǎo)致倍，但不會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血并發(fā)癥更嚴(yán)重的出血并發(fā)癥 。n冠心病的系統(tǒng)性回顧表明，未持續(xù)使用或終止阿司匹林會(huì)使嚴(yán)重冠心病的系統(tǒng)性回顧表明，未持續(xù)使用或終止阿司匹林會(huì)使嚴(yán)重不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高3倍。倍。降低心臟并發(fā)癥的策略降低心臟并發(fā)癥的策

30、略圍術(shù)期應(yīng)當(dāng)停用阿司匹林治療嗎？ 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)1636患者患者CABG前前5天內(nèi)使用阿司匹林與住院期間術(shù)后不良事件危天內(nèi)使用阿司匹林與住院期間術(shù)后不良事件危險(xiǎn)的關(guān)系險(xiǎn)的關(guān)系 結(jié)果結(jié)果:住院期間有住院期間有36名死亡名死亡(2.2%)和和48名腦血管不良事件名腦血管不良事件(2.9%)。術(shù)前接受阿司匹林。術(shù)前接受阿司匹林(n=1316)與沒有接受阿司匹林相比與沒有接受阿司匹林相比可明顯減少術(shù)后住院死亡率可明顯減少術(shù)后住院死亡率1.7%:4.4%;校正概率校正概率(OR): 0. 34;95% Cl: 0. 15一一0. 75; P=0.0071。術(shù)后腦血管事件的發(fā)生。術(shù)后腦血管事件的發(fā)生率兩組相似。率兩組相似。 術(shù)前阿司匹林治療未增加因出血再次手術(shù)的危險(xiǎn)術(shù)前阿司匹林治療未增加因出血再次手術(shù)的危險(xiǎn) (3.5%:3.4%;P=0.96)或術(shù)后需要輸血或術(shù)后需要輸血(校正校正OR: 1. 17; 95% Cl:0.8