肺部真菌感染困惑和挑戰(zhàn)

1、問(wèn)題問(wèn)題深部真菌感染的早期診斷困難，其原因有4方面：p 早期感染的癥狀和體征沒(méi)有特異性，往往易被原發(fā)病或已存在的細(xì)菌、病毒感染所掩蓋。p 感染部位的影像學(xué)改變呈多形性，盡管高分辨薄層CT給臨床以提示，但有一定的局限性。p 病原體檢測(cè)不敏感，傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，而有時(shí)對(duì)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果（如標(biāo)本來(lái)自開放部位）難以判斷是污染、定植還是侵襲。p 盡管生化和分子技術(shù)為快速診斷開拓了廣闊的空間，但用于早期臨床診斷仍需進(jìn)一步驗(yàn)證其敏感性和特異性。肺真菌感染中應(yīng)當(dāng)澄清的幾個(gè)概念肺真菌感染中應(yīng)當(dāng)澄清的幾個(gè)概念:肺真菌病 由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)病變，包括過(guò)敏性疾病，如變態(tài)反應(yīng)性

2、支氣管肺曲霉病（ABPA）。真菌性肺炎（或支氣管炎） 指真菌感染而引起肺（或支氣管）以炎癥為主的疾病，是肺部真菌病的一種類型，不完全等同與肺真菌病。肺真菌感染中應(yīng)當(dāng)澄清的幾個(gè)概念肺真菌感染中應(yīng)當(dāng)澄清的幾個(gè)概念:侵襲性肺真菌病 指真菌直接侵犯（非寄生、過(guò)敏或毒素中毒）肺或支氣管引起的急、慢性組織病理?yè)p害所導(dǎo)致的臨床疾病。肺真菌感染中應(yīng)當(dāng)澄清的幾個(gè)概念肺真菌感染中應(yīng)當(dāng)澄清的幾個(gè)概念:播散性肺真菌病 指侵襲性肺真菌病擴(kuò)散和累及肺外器官，或發(fā)生真菌血癥。肺真菌感染中應(yīng)當(dāng)澄清的幾個(gè)概念肺真菌感染中應(yīng)當(dāng)澄清的幾個(gè)概念:肺真菌感染中應(yīng)當(dāng)澄清的幾個(gè)概念肺真菌感染中應(yīng)當(dāng)澄清的幾個(gè)概念: 深部真菌感染：指真菌侵入

3、內(nèi)臟、血液、黏膜或表皮角質(zhì)層以下深部皮膚結(jié)構(gòu)引起的感染，包括局限性的單一器官感染(如肺念珠菌病、上頜竇曲霉病等)和2個(gè)及以上器官(組織)受侵犯的系統(tǒng)性真菌感染(如播散性念珠菌病、真菌血行感染等)。 與深部真菌感染相對(duì)應(yīng)的概念是淺部真菌感染，指真菌僅侵犯表皮的角質(zhì)層、毛發(fā)和甲板。 肺孢子菌：原稱肺孢子蟲或卡氏肺囊蟲，現(xiàn)已從原蟲類劃歸為真菌類。肺真菌感染中應(yīng)當(dāng)澄清的幾個(gè)概念肺真菌感染中應(yīng)當(dāng)澄清的幾個(gè)概念:醫(yī)學(xué)真菌分類醫(yī)學(xué)真菌分類醫(yī)學(xué)真菌醫(yī)學(xué)真菌酵母菌酵母菌霉菌霉菌皮膚癬菌皮膚癬菌雙相真菌雙相真菌重要醫(yī)學(xué)酵母菌分類重要醫(yī)學(xué)酵母菌分類條件致病酵母菌條件致病酵母菌念珠菌屬念珠菌屬非念珠菌屬非念珠菌屬白念

4、珠菌白念珠菌非白念珠菌非白念珠菌隱球菌屬隱球菌屬毛孢子菌屬毛孢子菌屬克柔念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌其它念珠菌熱帶念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母屬酵母屬紅酵母屬紅酵母屬醫(yī)學(xué)重要的霉菌分類醫(yī)學(xué)重要的霉菌分類霉菌霉菌曲霉屬曲霉屬非曲霉屬非曲霉屬煙曲霉煙曲霉非煙曲霉非煙曲霉黃曲霉黃曲霉黑曲霉黑曲霉土曲霉土曲霉構(gòu)巢曲霉構(gòu)巢曲霉鐮刀菌屬鐮刀菌屬暗色孢霉暗色孢霉賽多孢屬賽多孢屬接合菌接合菌鏈格孢霉屬鏈格孢霉屬雙極菌屬雙極菌屬萬(wàn)氏霉屬萬(wàn)氏霉屬?gòu)濇邔購(gòu)濇邔偾巡＄牭毒巡＄牭毒怄哏牭毒怄哏牭毒舛速惗噫呒舛速惗噫叨嘤惗噫叨嘤?/p>

5、多孢根霉屬根霉屬毛霉屬毛霉屬根毛霉屬根毛霉屬梨頭霉屬梨頭霉屬小克銀漢霉屬小克銀漢霉屬雜色曲霉雜色曲霉致病性真菌與條件致病性真菌的區(qū)別 致病性真菌（傳染性真菌） 屬原發(fā)性病原菌，常導(dǎo)致原發(fā)性外源性真菌感染，可侵襲免疫功能正常的宿主，免疫功能正常的患者易致全身播散。病原性真菌主要有：組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足蘚菌和孢子絲菌等。 條件致病性真菌（機(jī)會(huì)性真菌） 如念珠菌屬、曲霉菌屬、隱球菌屬、毛霉菌屬、青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、鐮刀霉及肺孢子菌等。多為腐生菌或植物致病菌，對(duì)人體的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素時(shí)，可導(dǎo)致深部真菌感染。肺曲霉菌病肺曲霉菌病 指由曲霉屬真菌引

6、起的一組疾病，包括：食用被曲霉產(chǎn)生的真菌毒素污染食物引起的中毒吸入曲霉孢子或曲霉菌絲片段引起的機(jī)體組織、器官的變態(tài)反應(yīng)；曲霉球肺和其他器官的炎癥性、肉芽腫性和壞死性曲霉感染；系統(tǒng)性或播散性的曲霉感染。 根據(jù)臨床特點(diǎn)分類：定植定植： 氣道中吸入空氣傳播的曲霉后持續(xù)存在，但不致病。包括肺曲霉球、寄生性支氣管曲霉病。過(guò)敏過(guò)敏：包括過(guò)敏性支氣管曲霉病、外源性過(guò)敏性肺泡炎、曲霉致敏的支氣管哮喘。侵襲性肺曲霉菌病侵襲性肺曲霉菌病：分急性（病程3個(gè)月）。主要以累及肺部為主，也可以同時(shí)合并有氣管、支氣管內(nèi)病變。慢性肺曲霉病慢性肺曲霉?。喊ㄇ剐詺夤苤夤苎祝煞譃槿庋磕[、潰瘍性曲霉?。⒙钥涨恍裕▔乃佬裕?/p>

7、肺曲霉病、慢性纖維化性曲霉菌病和肺曲菌球。其中慢性壞死性肺曲菌病可視為侵襲性肺曲霉菌病。肺曲霉菌病肺曲霉菌病 臨床癥狀： 寄生型：最常見的是咯血，從少量到大量不等，可有慢性咳嗽、偶有體重減輕。 過(guò)敏型：急性期有頑固性喘息、發(fā)熱、咳嗽、咳黏稠或膿性痰，慢性期為肺纖維化和支氣管擴(kuò)張。 侵襲型：多見于粒細(xì)胞確乏或其它各種高危因素的患者，呈急性肺炎癥狀，可以迅速進(jìn)展至呼吸衰竭，咯血是不同于細(xì)菌性肺炎的有診斷參考價(jià)值的癥狀。鑒別診斷鑒別診斷 表2 幾種肺內(nèi)球形病灶的鑒別點(diǎn)曲霉菌結(jié)核球良性腫瘤肺膿腫年齡30歲以上見于男性青壯年多見不定不定癥狀多有咯血較少常見發(fā)熱、膿痰、白細(xì)胞升高痰可找到曲霉偶爾找到結(jié)核無(wú)

8、細(xì)菌X線上肺較多上肺野多見不定中下肺野較多形態(tài)圓球形/卵圓形圓形/橢圓形圓形/橢圓形圓形/橢圓形密度均勻球體上訪常有一新月形透亮區(qū)，但球體可隨體位改變而變位多不均勻，有鈣化，可有空洞形成常均勻，可有鈣化，無(wú)空洞影早期呈均勻塊，空洞形成后中心透亮，有液平面邊緣光滑或略毛糙一般清晰清晰，光滑模糊或較清晰肺野清晰或有病變可有紋理走向清晰或肺不張清晰陰影肺門，周圍多見。有結(jié)核病灶-侵襲性肺真菌病侵襲性肺真菌病診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：p 發(fā)病危險(xiǎn)因素：外周血WBC10 d； 體溫38 或 96 h，經(jīng)積極的抗生素治療無(wú)效；具有肺部感染的癥狀及體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難及肺部啰音或胸膜摩擦音等體征

9、；影像學(xué)檢查可見除主要臨床特征之外的、新的非特異性肺部浸潤(rùn)影。病變大小（病變大?。?cm3 ）pauze-2肺曲霉菌病所引起的CT病變的演變Brodoefel et al. Am J Radiol 2006; 187:404-413.病變數(shù)病變數(shù)天天侵襲性肺真菌病侵襲性肺真菌病微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查氣管內(nèi)吸引物或合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)2次分離到同種真菌；支氣管肺泡灌洗液(BALF)經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；合格痰液或BALF直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌；乳膠凝集法檢 測(cè)隱球菌莢膜多糖抗原呈陽(yáng)性結(jié)果；血清1,3-beta-D-葡聚糖抗原檢測(cè)(G試驗(yàn))連續(xù)2次陽(yáng)性；血清半

10、乳甘露聚糖抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))連續(xù)2次陽(yáng)性。 表3 G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)的診斷意義慢性壞死性肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病(Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis, CNPA) 臨床癥狀無(wú)特異性，雖然影像學(xué)上有較為特征性的“空氣新月征”，但是其他疾病如肺結(jié)核、肺曲霉球、侵襲性曲霉病、肺膿腫、支氣管肺癌、肺孢子蟲病等也可出現(xiàn)典型的“空氣新月征”。特別是當(dāng)陳舊肺結(jié)核或肺膿腫空洞繼發(fā)曲霉球時(shí)，CNPA更難從中鑒別。鑒別診斷鑒別診斷CNPA和肺曲霉球都可以有呼吸道癥狀如咳嗽咯痰、咯血、胸痛等，但肺曲霉球表現(xiàn)為單純咯血的較多。CNPA往往為復(fù)合癥狀，如合并有全身中

11、毒癥狀，而肺曲霉球合并有全身中毒癥狀的較少。 在影像學(xué)上，CNPA和肺曲霉球都可有典型的“空氣新月征”，但CNPA的空洞常為厚壁、洞壁不規(guī)則，且常伴有空洞周圍浸潤(rùn)陰影。 CNPA另一常見影像表現(xiàn)是結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀肺實(shí)變陰影，而肺曲霉球往往可以發(fā)現(xiàn)空洞。 未經(jīng)治療的CNPA，其浸潤(rùn)陰影和空洞會(huì)隨著時(shí)間遷移慢慢的擴(kuò)大，肺實(shí)質(zhì)萎縮和間質(zhì)纖維化，最終可發(fā)展成為慢性纖維化性肺曲霉病（Chronic fibrosing pulmonary Aspergillosis，CFPA，而肺曲霉球往往無(wú)變化。 鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷 組織病理檢查是診斷CNPA的金標(biāo)準(zhǔn)，也是與曲霉球鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)，前者曲霉菌絲既

12、在空洞內(nèi)生長(zhǎng)，又侵襲周圍肺組織，但是后者菌絲僅在空洞內(nèi)生長(zhǎng)，且洞壁常有完整的內(nèi)襯上皮。 過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA） 一種肺部的過(guò)敏性疾病，對(duì)曲霉菌屬的應(yīng)答導(dǎo)致氣道的炎癥損傷。過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性支氣管梗阻（哮喘）外周血嗜酸粒細(xì)胞增多曲霉菌抗原劃痕試驗(yàn)的迅速反應(yīng)抗曲霉菌抗原的沉淀性抗體陽(yáng)性血清IgE濃度的升高肺浸潤(rùn)（一過(guò)性或固定病變）病史中央支氣管擴(kuò)張次要診斷標(biāo)準(zhǔn)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)采用染色和/或培養(yǎng)法在痰標(biāo)本中數(shù)次檢出曲霉菌咳棕色痰栓的病史抗曲霉菌抗原的特異性IgE濃度升高1.抗曲霉菌的Arthus反應(yīng)（晚

13、期皮膚反應(yīng)）過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病（ABPA） 臨床分期急性皮質(zhì)類固醇激素反應(yīng)性哮喘皮質(zhì)類固醇激素依賴性哮喘伴蜂窩肺的終末期纖維化肺病過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA） 皮質(zhì)類固醇激素治療是ABPA的主要治療方法。 用于治療急性ABPA可以改善肺功能并減少病變的復(fù)發(fā)。但鑒于長(zhǎng)期應(yīng)用造成嚴(yán)重的免疫損傷和多種代謝異常（包括糖尿病、高脂血癥和骨質(zhì)疏松癥），已有了用于治療ABPA的替代性藥物，例如伊曲康唑。 ABPA皮應(yīng)當(dāng)采取質(zhì)類固醇激素和伊曲康唑的聯(lián)合治療皮應(yīng)當(dāng)采取質(zhì)類固醇激素和伊曲康唑的聯(lián)合治療過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA） 伊

14、曲康唑作為一種減少皮質(zhì)類固醇激素用量的藥物，可根除氣道內(nèi)的曲霉菌。 作用機(jī)制：減少引起支氣管炎癥的抗原刺激。 加用伊曲康唑治療的益處超出了長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量波尼松的危害。肺接合菌?。咕┓谓雍暇。咕?胸部影像學(xué)檢查（尤其是胸部CT）可以顯示單發(fā)或多發(fā)性浸潤(rùn)影或結(jié)節(jié)影，有時(shí)呈楔形改變，好發(fā)部位多為上葉，可雙肺同時(shí)受累，下葉較少見。 部分患者呈間質(zhì)性肺炎或腫塊樣改變，單發(fā)或多發(fā)，可出現(xiàn)暈輪征（halo征）、新月征和空洞。注射造影劑后邊緣增強(qiáng)，偶見胸腔積液。如果肺部病變范圍較大可以出現(xiàn)低氧血癥。 肺隱球菌病肺隱球菌病 胸部X線胸片多表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)性病變，亦可為單側(cè)或局限于某一肺葉，其表現(xiàn)類型

15、多種多樣：（1）孤立性塊影，直徑約27cm；（2）單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影；（3）單發(fā)或多發(fā)班片狀影，約10患者有空洞形成，常為繼發(fā)性肺隱球菌病；（4）彌漫性粟粒狀陰影；（5）急性間質(zhì)肺炎型，此型少見。呼吸道分泌物真菌分離陽(yáng)性的呼吸道分泌物真菌分離陽(yáng)性的臨床意義臨床意義念珠菌念珠菌 侵襲性念珠菌病的危險(xiǎn)因素侵襲性念珠菌病的危險(xiǎn)因素廣譜抗生素使用廣譜抗生素使用中心靜脈導(dǎo)管留置中心靜脈導(dǎo)管留置接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)ICUICU患者接受腎臟替代治療患者接受腎臟替代治療中性粒細(xì)胞缺乏中性粒細(xì)胞缺乏使用植入性人工裝置使用植入性人工裝置免疫抑制劑治療（激素、化療藥物、免疫調(diào)節(jié)劑）免疫抑制劑治療（激素、化

16、療藥物、免疫調(diào)節(jié)劑）播散性念珠菌病的治療策略播散性念珠菌病的治療策略Spellberg et al. Clin Infect Dis 2006; 42:244-251侵襲性念珠菌病確診/擬診否否氟康唑棘白菌素類脂質(zhì)體兩性霉素B伏立康唑光滑念珠菌克柔念珠菌（的風(fēng)險(xiǎn)）?否否血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?是是是是光滑念珠菌感染危險(xiǎn)因素HIV 感染、糖尿病糖尿病、長(zhǎng)時(shí)間住院、手術(shù)、導(dǎo)尿、靜脈留置導(dǎo)管以及先前使用過(guò)抗生素或氟康唑呼吸道分泌物真菌分離陽(yáng)性的呼吸道分泌物真菌分離陽(yáng)性的臨床意義臨床意義隱球菌隱球菌 非呼吸道正常菌群，但存在定植現(xiàn)象非呼吸道正常菌群，但存在定植現(xiàn)象 對(duì)于免疫抑制人群或?qū)τ诿庖咭种迫巳夯騂IV

17、感染患者：感染患者：有意義有意義需要進(jìn)一步的全面檢查：需要進(jìn)一步的全面檢查：CSF/血血CRAG、培養(yǎng)、培養(yǎng) 在非免疫抑制人群中陽(yáng)性的診斷意義存在在非免疫抑制人群中陽(yáng)性的診斷意義存在爭(zhēng)議，但進(jìn)一步的全面檢查也是需要的爭(zhēng)議，但進(jìn)一步的全面檢查也是需要的呼吸道分泌物真菌分離陽(yáng)性的呼吸道分泌物真菌分離陽(yáng)性的臨床意義臨床意義曲霉菌曲霉菌 氣道分泌物曲霉分離陽(yáng)性提示氣道分泌物曲霉分離陽(yáng)性提示IPA的概的概率率粒細(xì)胞缺乏患者粒細(xì)胞缺乏患者72實(shí)體器官移植患者實(shí)體器官移植患者58危重癥患者危重癥患者28無(wú)經(jīng)典高危因素患者無(wú)經(jīng)典高危因素患者12COPD患者呼吸道分泌物曲霉菌分離患者呼吸道分泌物曲霉菌分離陽(yáng)性的

18、臨床意義陽(yáng)性的臨床意義 GuineaGuinea報(bào)道：報(bào)道：2000.12000.12007.122007.12，因，因COPDCOPD入院患者中入院患者中LRTLRT曲霉陽(yáng)性者曲霉陽(yáng)性者239239位，其中位，其中IPA53IPA53位，位， LRTLRT曲霉陽(yáng)性符合曲霉陽(yáng)性符合IPAIPA診斷的診斷的比例為（比例為（53/23953/239，22.122.1）Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome.

19、 Clin Microbiol Infect，2010COPD患者呼吸道分泌物曲霉菌患者呼吸道分泌物曲霉菌分離陽(yáng)性的臨床意義分離陽(yáng)性的臨床意義 我們知道的我們知道的分離陽(yáng)性患者死亡率較高分離陽(yáng)性患者死亡率較高危重危重COPDCOPD患者、激素患者、激素/ /廣譜抗生素使用歷史、抗生廣譜抗生素使用歷史、抗生素治療無(wú)效的肺炎、多次陽(yáng)性高度重視素治療無(wú)效的肺炎、多次陽(yáng)性高度重視陰性并不意味著排除陰性并不意味著排除IPAIPA定植也具有重要的臨床意義：死亡率增高、潛在向定植也具有重要的臨床意義：死亡率增高、潛在向侵襲發(fā)展的危險(xiǎn)性侵襲發(fā)展的危險(xiǎn)性氣道分泌物曲霉分離陽(yáng)性氣道分泌物曲霉分離陽(yáng)性的意義的意義

20、合理的思路合理的思路不能簡(jiǎn)單地歸為定植，而置之不理不能簡(jiǎn)單地歸為定植，而置之不理進(jìn)一步全面的評(píng)估、密切的觀察非常重要進(jìn)一步全面的評(píng)估、密切的觀察非常重要HRCTHRCTGMGM試驗(yàn)、試驗(yàn)、G G試驗(yàn)試驗(yàn)纖支鏡檢查纖支鏡檢查重癥患者，立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療重癥患者，立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療定植不一定意味侵襲定植不一定意味侵襲 侵襲多來(lái)自于定植侵襲多來(lái)自于定植非免疫抑制宿主肺隱球菌病的非免疫抑制宿主肺隱球菌病的CT表現(xiàn)表現(xiàn) 肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)/ /腫塊最常見的表現(xiàn)腫塊最常見的表現(xiàn) 多發(fā)多發(fā) 邊界清晰、輪廓光滑、邊界清晰、輪廓光滑、 直徑多在直徑多在5 530mm30mm之間、之間、 分布以胸膜下、肺外

21、帶及分布以胸膜下、肺外帶及 肺下葉較常見肺下葉較常見 多數(shù)結(jié)節(jié)和多數(shù)結(jié)節(jié)和( (或或) )腫塊周邊有磨玻璃樣影暈征腫塊周邊有磨玻璃樣影暈征 少數(shù)可呈分葉狀少數(shù)可呈分葉狀, ,一般無(wú)毛刺及血管束集中征一般無(wú)毛刺及血管束集中征 以多發(fā)結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的病灶在疾病進(jìn)程中有融合成團(tuán)的趨以多發(fā)結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的病灶在疾病進(jìn)程中有融合成團(tuán)的趨勢(shì)勢(shì)非免疫抑制宿主肺隱球菌病的非免疫抑制宿主肺隱球菌病的CT表現(xiàn)表現(xiàn) 其他發(fā)生率相對(duì)較低的表現(xiàn)其他發(fā)生率相對(duì)較低的表現(xiàn) 實(shí)變：實(shí)變：表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)肺段或肺表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)肺段或肺葉實(shí)變?nèi)~實(shí)變,病灶內(nèi)可見支氣管充氣征病灶內(nèi)可見支氣管充氣征 空洞：厚壁空洞空洞：厚壁空洞,

22、,洞壁光整洞壁光整 胸腔積液胸腔積液 縱隔縱隔/ /肺門淋巴結(jié)腫大肺門淋巴結(jié)腫大 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 （粟粒小結(jié)節(jié)（粟粒小結(jié)節(jié)/ /網(wǎng)格結(jié)節(jié)）網(wǎng)格結(jié)節(jié)）多見于多見于免疫抑免疫抑制宿主制宿主IFIIFI治療失敗的正確應(yīng)對(duì)治療失敗的正確應(yīng)對(duì) IFI是我們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)是我們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)病情重病情重合并癥復(fù)雜合并癥復(fù)雜診斷緊迫性強(qiáng)診斷緊迫性強(qiáng)診斷手段欠缺，臨床癥像不典型診斷手段欠缺，臨床癥像不典型治療選擇少治療選擇少IFI治療治療失敗率失敗率高高IFIIFI治療失敗的正確應(yīng)對(duì)治療失敗的正確應(yīng)對(duì) IFIIFI治療失敗機(jī)率：治療失敗機(jī)率： 侵襲性念珠菌感染侵襲性念珠菌感染 2

23、0%-60%20%-60% 侵襲性曲霉菌感染侵襲性曲霉菌感染 40%-70%40%-70% 侵襲性鐮菌病侵襲性鐮菌病 30%-100%30%-100% 我們的直接反應(yīng)：耐藥？抗菌譜不能覆蓋？換藥？我們的直接反應(yīng)：耐藥？抗菌譜不能覆蓋？換藥？加藥？加藥？ 事實(shí)：更多的因素導(dǎo)致了事實(shí)：更多的因素導(dǎo)致了IFIIFI治療失敗宿主基治療失敗宿主基礎(chǔ)疾病和礎(chǔ)疾病和/ /或免疫狀態(tài)、藥代或免疫狀態(tài)、藥代/ /藥效學(xué)、診斷等藥效學(xué)、診斷等IFIIFI治療失敗的正確應(yīng)對(duì)治療失敗的正確應(yīng)對(duì) 宿主因素宿主因素是是IFIIFI最重要的預(yù)后因素，也是治療失敗最常見最重要的預(yù)后因素，也是治療失敗最常見的原因。的原因。基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度（合并癥）、免疫抑制狀態(tài)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度（合并癥）、免疫抑制狀態(tài)是否能糾正？是否能糾正？u在念珠菌血癥中，疾病嚴(yán)重度評(píng)分是預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)在念珠菌血癥中，疾病嚴(yán)重度評(píng)分是預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因子。u血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，持續(xù)粒缺在各種血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，持續(xù)粒缺在各種IFIIFI中均中均是預(yù)后差的標(biāo)志；是預(yù)后差的標(biāo)志；u在造血干細(xì)胞移植受者中，各種重度免疫抑制狀態(tài)在造血干細(xì)胞移植受者中，各種