圍手術(shù)期肝功能保護

1、重視圍手術(shù)期肝功能的保護重視圍手術(shù)期肝功能的保護 肝膽肝膽外科外科 各種致肝損傷因素，使肝細(xì)胞各種致肝損傷因素，使肝細(xì)胞( (包括肝包括肝實質(zhì)細(xì)胞實質(zhì)細(xì)胞和和枯枯否細(xì)胞否細(xì)胞) )發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒與代謝、分泌、合成、解毒與免疫免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機體往往出現(xiàn)功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機體往往出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征。等一系列臨床綜合征。 肝功能不全的晚期階段。肝功能不全的晚期階段。 肝功能衰竭的臨床主要表現(xiàn)為肝功能衰竭的臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病肝性腦病與與腎功能衰腎功能衰竭（肝腎綜合

2、征）竭（肝腎綜合征）。 感染（病毒）感染（病毒）化學(xué)化學(xué)遺傳遺傳免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)實質(zhì)細(xì)胞實質(zhì)細(xì)胞代謝代謝 合成合成 分泌分泌 解毒解毒免疫免疫黃疸黃疸出血出血肝性腦病肝性腦病腎功能障礙腎功能障礙感染、內(nèi)毒素血癥感染、內(nèi)毒素血癥枯否細(xì)胞枯否細(xì)胞 術(shù)前肝功能正常術(shù)前肝功能正常圍手術(shù)期圍手術(shù)期肝功能不全肝功能不全術(shù)前肝功能不全術(shù)前肝功能不全膿毒癥相關(guān)肝功能障礙膿毒癥相關(guān)肝功能障礙 在圍手術(shù)期，此類病例多表現(xiàn)為自限性，程度較輕，可自行在圍手術(shù)期，此類病例多表現(xiàn)為自限性，程度較輕，可自行緩解；少數(shù)肝損傷可發(fā)展至肝功能衰竭。術(shù)前肝功能正常的病人緩解；少數(shù)肝損傷可發(fā)展至肝功能衰竭。術(shù)前肝功能正常的病人在圍手

3、術(shù)期發(fā)生肝功能異常時，應(yīng)考慮以下幾種情況：在圍手術(shù)期發(fā)生肝功能異常時，應(yīng)考慮以下幾種情況：膽紅素生膽紅素生成過多、肝細(xì)胞損傷及膽道梗阻。成過多、肝細(xì)胞損傷及膽道梗阻。 由于手術(shù)的打擊或圍手術(shù)期處理不當(dāng)，可加重肝功能損害甚至由于手術(shù)的打擊或圍手術(shù)期處理不當(dāng)，可加重肝功能損害甚至發(fā)展至肝功能衰竭。因此，發(fā)展至肝功能衰竭。因此，術(shù)前肝儲備功能的正確評估術(shù)前肝儲備功能的正確評估，術(shù)中保，術(shù)中保持合適的肝灌注壓，術(shù)后加強肝臟功能的保護可減少損傷的加重。持合適的肝灌注壓，術(shù)后加強肝臟功能的保護可減少損傷的加重。 圍手術(shù)期膿毒癥病人可出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為血清膽紅素圍手術(shù)期膿毒癥病人可出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為

4、血清膽紅素和肝臟酶學(xué)指標(biāo)輕度升高，也可發(fā)展為重癥肝功能衰竭。膿毒癥和肝臟酶學(xué)指標(biāo)輕度升高，也可發(fā)展為重癥肝功能衰竭。膿毒癥相關(guān)肝功能損害的病理生理學(xué)機制是多因素的，包括感染、藥物、相關(guān)肝功能損害的病理生理學(xué)機制是多因素的，包括感染、藥物、代謝紊亂、炎癥反應(yīng)。膿毒癥相關(guān)肝功能異常可表現(xiàn)為代謝紊亂、炎癥反應(yīng)。膿毒癥相關(guān)肝功能異?？杀憩F(xiàn)為缺血性肝缺血性肝病、膽汁淤積和高膽紅素血癥。病、膽汁淤積和高膽紅素血癥。發(fā)病率（/10萬）發(fā)病率（%）陳建國 陳萬青中國2003-2007年肝癌發(fā)病率與死亡率分析，中華流行病學(xué)雜志2012，6（33）王吉耀，加強對肝硬化及其并發(fā)癥防治的研究，中華醫(yī)學(xué)雜志 2002，

5、9（82）陳希崗等膽石病臨床流行病學(xué)調(diào)查 附8585例分析 中華普通外科雜志2002，2（17）肝臟手術(shù)常見疾病包括肝細(xì)胞癌，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，肝門膽管癌肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，肝海綿狀血管瘤、肝囊腫、肝細(xì)胞腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生和炎性假瘤，各種原因（酒精、病毒、自身免疫、藥物）導(dǎo)致的肝硬化。術(shù)中肝臟血流阻斷術(shù)中肝臟血流阻斷 常用常用PringlePringle技法技法 臨床及實驗室研究證明臨床及實驗室研究證明 累計時間累計時間120120分鐘分鐘 正常肝臟可耐受正常肝臟可耐受 持續(xù)時間持續(xù)時間6565分鐘分鐘 硬變肝臟可耐受硬變肝臟可耐受 持續(xù)時間持續(xù)時間6060分鐘分鐘 術(shù)中大量游離離斷術(shù)中大量游

6、離離斷并重建管道將會加重并重建管道將會加重肝臟缺血及再灌注的肝臟缺血及再灌注的損傷。損傷。 83.1%72.9%69.3%李俊英. 1449例肝臟移植患者病種統(tǒng)計分析.中國病案.2012;2:81-82.2006年1月-2010年12月因終末期肝病行肝臟移植1449例患者進行病種和生存率分析Wei AC1, Tung-Ping Poon R, Fan ST,Risk factorsfor perioperative morbidity and mortaiity after extended hepatectomy for hepactoceiiuiarcarcinoma，Br J Surg.

7、 2003 Jan;90(1):33-41.江春平，朱岳 肝移植術(shù)后期主要死亡原因分析中華肝膽外科雜志 2005年4月第11卷第 4期 盡管醫(yī)療環(huán)境與手術(shù)的技術(shù)在不斷進步，但目前肝切除術(shù)后圍手術(shù)期死亡率仍高達8.4%，肝移植術(shù)后1年死亡率甚至高達20.4%。Sato M. Journal of gastroenterology 2012 Oct; 47(10):1125-33應(yīng)通過合理的圍手術(shù)期評估、監(jiān)測和處理，應(yīng)圍手術(shù)期評估、監(jiān)測和處理，應(yīng)用一系列涵蓋手術(shù)治療全過程的優(yōu)化措施用一系列涵蓋手術(shù)治療全過程的優(yōu)化措施，降低肝切除術(shù)造成的全身、局部和心理等創(chuàng)傷效應(yīng)。中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會，肝切除

8、術(shù)圍手術(shù)期過度炎癥反應(yīng)調(diào)控的多學(xué)科專家共識，中華消化外科雜志 2014,13（10）：751-755- 肝切除術(shù)圍手術(shù)期過度炎癥反應(yīng)調(diào)控的多學(xué)科專家共識肝臟手術(shù)后易發(fā)生出血、感染、肝腎功能衰竭等多種并發(fā)癥，死亡率高。術(shù)前因素l 評估不足l 準(zhǔn)備不足術(shù)中因素l 缺血再灌注l 方法不規(guī)范l 肝切范圍大術(shù)后因素l 藥物l 感染l 全腸外營養(yǎng) 肝功能與儲備功能評估不足肝功能與儲備功能評估不足 伴發(fā)疾病認(rèn)識不充分伴發(fā)疾病認(rèn)識不充分術(shù)前治療措施不當(dāng)術(shù)前治療措施不當(dāng) 術(shù)前評估不準(zhǔn)或無奈上臺術(shù)前評估不準(zhǔn)或無奈上臺（本人親身經(jīng)歷）（本人親身經(jīng)歷） 開腹時已發(fā)現(xiàn)肝臟肝臟體積開腹時已發(fā)現(xiàn)肝臟肝臟體積明顯縮小，色黃，

9、肝衰竭征象明明顯縮小，色黃，肝衰竭征象明顯。術(shù)后病人預(yù)后不佳，你顯。術(shù)后病人預(yù)后不佳，你治得治得了病救不了命了病救不了命評估肝功能和肝儲備功能評估肝功能和肝儲備功能 ChildChildPughPugh分級分級 葡萄糖耐量試驗葡萄糖耐量試驗 吲哚氰綠試驗吲哚氰綠試驗 肝臟體積測定肝臟體積測定 殘肝體積殘肝體積 殘肝體積殘肝體積/ /全肝體積全肝體積 功能性殘肝體積功能性殘肝體積 可切除二個以上肝段或30以上的肝組織僅能切除一個肝段或最多15的肝組織切除一個肝段，風(fēng)險也較大，TACE治療也應(yīng)慎重禁忌TACE或肝切除治療ICG15分鐘滯留率分鐘滯留率Hiroshi Imamura,Keiji Sa

10、no,et al.Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection:decision tree incorporating indocyanine green test. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2005) 12:1622 戴朝六,夏振龍.肝癌肝切除術(shù)后肝功不全的防護.中國實用外科雜志,1999,19(6):327-329.Dai Cl,Huai Ms,Zhu X,et al.Risk factor for postoperative complication after h

11、epatic resection in patients with the hepatocelular carcinoma.J Jpn Surg Assoc,2001,62(suppl):352RONNIE T.POON AND SHEUNG TAT FAN. Assessment of hepatic reserve for Indication of hepatic resection ：how I do it. J Hepatobiliary Pancreat Surg(2005)12：31-37（預(yù)切除的肝容量-肝癌容量）（全肝容量-肝癌容量） 100%肝實質(zhì)切除率(PHRR)=p 無

12、肝硬化者可切除7580%p 合并肝硬化者切除不超過50% 糖尿病糖尿病 活動性肝炎活動性肝炎 肝血吸蟲病肝血吸蟲病p梗阻性黃疸術(shù)前減黃梗阻性黃疸術(shù)前減黃 p選擇性門靜脈栓塞選擇性門靜脈栓塞 p 失血、缺血再灌注損傷失血、缺血再灌注損傷 p 肝切除方法不規(guī)范肝切除方法不規(guī)范p 肝切除范圍過大肝切除范圍過大 毛一雷等 炎癥應(yīng)激反應(yīng)與肝切除、肝損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床2005年3月第25卷第3期p 規(guī)則性肝葉（段）切除規(guī)則性肝葉（段）切除 / / 不規(guī)則肝切除不規(guī)則肝切除p 精準(zhǔn)肝切除精準(zhǔn)肝切除p 肝門部膽管癌圍肝門部膽管肝段切除與重建肝門部膽管癌圍肝門部膽管肝段切除與重建p 入肝血流阻斷入肝血流阻斷 /

13、 / 半肝血流阻斷半肝血流阻斷/ /葉段血流阻斷葉段血流阻斷p 使用特殊切肝器械和設(shè)備使用特殊切肝器械和設(shè)備 術(shù)中精準(zhǔn)的管道系統(tǒng)重建術(shù)中精準(zhǔn)的管道系統(tǒng)重建 術(shù)中徹底清創(chuàng)止血對于肝功能術(shù)中徹底清創(chuàng)止血對于肝功能的迅速回復(fù)，避免因缺血對肝臟的的迅速回復(fù)，避免因缺血對肝臟的二次打擊至關(guān)重要二次打擊至關(guān)重要 切割閉合器的使用切割閉合器的使用 簡化了離斷肝實質(zhì)、肝臟簡化了離斷肝實質(zhì)、肝臟管道系統(tǒng)的程序管道系統(tǒng)的程序 提高了腹腔鏡肝臟切除的提高了腹腔鏡肝臟切除的安全性和可靠性安全性和可靠性 抗生素化療藥物膽汁淤積圍手術(shù)期應(yīng)用藥物能降低術(shù)后肝損傷的風(fēng)險圍手術(shù)期應(yīng)用藥物能降低術(shù)后肝損傷的風(fēng)險p 提升術(shù)前肝功能

14、提升術(shù)前肝功能p 減輕術(shù)中炎癥反應(yīng)及缺血再灌注損傷減輕術(shù)中炎癥反應(yīng)及缺血再灌注損傷p 防治術(shù)后肝功能下降防治術(shù)后肝功能下降 肝損傷肝損傷準(zhǔn)確準(zhǔn)確評估評估手術(shù)手術(shù)方式方式合理合理用藥用藥 49陳貽勝.中華消化雜志 2000；20（5）：335336外科手術(shù)外科手術(shù)全腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)膽紅素升高膽紅素升高毛一雷等 炎癥應(yīng)激反應(yīng)與肝切除、肝損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床2005年3月第25卷第3期手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)創(chuàng)傷缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷急性期應(yīng)答肝組織量銳減中性白細(xì)胞介導(dǎo)炎癥紊亂氧化應(yīng)激急性期反應(yīng)蛋白TNF-IL-6各種酶氧自由基肝臟功能紊亂破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)損傷線粒體肝細(xì)胞損傷PFIC: 家族性進展性肝內(nèi)膽汁

15、淤積BRIC: 良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積ICP:妊娠肝內(nèi)膽汁淤積膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細(xì)胞Hering 管膽小管炎癥, 藥物酒精, 膽酸激素PBC, PFICBRIC, ICP 囊性纖維化PSC各種疾病造成各種疾病造成肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積膽膽紅紅素素Suzanne Sargent. Liver Diseases: An Essential Guide for Nurses and Health Care Professionals.Bortolini M et al. Multicentre Survey of the Prevalence of Intrahe

16、patic Cholestasis in 2520 Consecutive Patients with Newly Diagnosed Chronic Liver Disease. Drug Invest 1992; 4:83-89.IHC發(fā)生率020406080 43 54肝硬化 67 53 35 55原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎藥物相關(guān)性自身免疫性肝炎酒精性肝炎慢性病毒性肝炎N2520 49肝細(xì)胞受損肝細(xì)胞受損高膽紅高膽紅素血癥素血癥枯否細(xì)胞枯否細(xì)胞功能障礙功能障礙內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥免疫系統(tǒng)損害免疫系統(tǒng)損害感染感染蛋白合成障蛋白合成障礙膠原合成礙膠原合成變慢變慢愈合延遲愈合延遲肝

17、功能不全肝功能不全腎功能不全腎功能不全金光華，季德剛，楊永生等.梗阻性黃疸術(shù)前血清膽紅素水平與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的探討.中國實驗診斷學(xué).2006；20（8）：762-764術(shù)前高膽紅素造成肺部感染的風(fēng)險術(shù)前高膽紅素造成肺部感染的風(fēng)險是術(shù)前低膽紅素的是術(shù)前低膽紅素的3.25倍倍肝移植術(shù)后肺部感染相關(guān)因素臨床分析*p0.001D組（術(shù)前血清膽紅素342umol/l）的肝功能不全比例是A組（術(shù)前血清膽紅素171umol/l）的10倍倍梗阻性黃疸術(shù)前血清膽紅素水平與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的探討按膽紅素水平分組按膽紅素水平分組A（n=98）171umol/LB (n=18) 171200umol/LC (n=94)

18、 200342umol/L D (n=102)組組 342umol/L不同術(shù)前膽紅素水平，術(shù)后發(fā)生肝功能不全的比例不同術(shù)前膽紅素水平，術(shù)后發(fā)生肝功能不全的比例D組肝功能不全比例接近A組10倍倍孫濤. 肝移植術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭的相關(guān)危險因素分析. 中華器官移植雜志. 2005p0.01腎衰組術(shù)前膽紅素水平顯著高于無腎衰組Riediger C, Mueller MW, Hapfelmeier A, etal.Preoperative Serum Bilirubin and Lactate Levels Predict Postoperative Morbidity and Mortality

19、in Liver Surgery: A Single-Center Evaluation.術(shù)后死亡風(fēng)險（術(shù)后死亡風(fēng)險（%）膽紅素水平膽紅素水平死亡風(fēng)險（死亡風(fēng)險（%）膽紅素水（膽紅素水（mg/dl）P=0.014不同事件與膽紅素水平的單因素分析P=0.024P=0.004注：膽紅素水平采用中位數(shù)，取值范圍5%-95%ALP、GGT均異常的患者Child評分更高（P0.0001）膽紅素水平是與肝臟手術(shù)預(yù)后相關(guān)的獨立危險因素，預(yù)測手術(shù)危險性的重要指膽紅素水平是與肝臟手術(shù)預(yù)后相關(guān)的獨立危險因素，預(yù)測手術(shù)危險性的重要指標(biāo)之一，膽紅素水平的增高影響標(biāo)之一，膽紅素水平的增高影響術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

20、及的發(fā)生率及死亡率死亡率對于膽紅素，應(yīng)通過合理的對于膽紅素，應(yīng)通過合理的圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期管理，應(yīng)用，應(yīng)用涵蓋手術(shù)治療全過程涵蓋手術(shù)治療全過程的優(yōu)化措的優(yōu)化措施，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低術(shù)后死亡率施，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低術(shù)后死亡率p 明確并治療病因p 膽汁淤積的一般治療：61 改善膽汁流動改善膽汁流動 減少毒性膽汁酸的積累減少毒性膽汁酸的積累 合適的營養(yǎng)（脂溶性維生素缺乏）合適的營養(yǎng)（脂溶性維生素缺乏） 抗氧化：維生素抗氧化：維生素E E、C C、N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 保肝藥物：保肝藥物：SAMeSAMe等等 FXRFXR激動劑：降低細(xì)胞內(nèi)激動劑：降低細(xì)胞內(nèi)BABA

21、S -S -腺苷腺苷 - L - - L - 蛋氨酸（蛋氨酸（SAMeSAMe） 熊去氧膽酸（熊去氧膽酸（UDCAUDCA） 皮質(zhì)類固醇和其他免疫抑制劑皮質(zhì)類固醇和其他免疫抑制劑 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCPERCP）和內(nèi)鏡治療）和內(nèi)鏡治療 肝移植肝移植 血液凈化治療血液凈化治療 中藥和其他治療中藥和其他治療626363甲基供體硫基供體 丙氨基64ATP腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸PPi去羧基腺苷蛋氨酸去羧基腺苷蛋氨酸腐胺亞精胺精胺亞精胺轉(zhuǎn)丙氨基轉(zhuǎn)丙氨基5甲硫腺苷甲硫腺苷CH3磷脂、神經(jīng)遞質(zhì)磷脂、神經(jīng)遞質(zhì)DNA、蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)甲基轉(zhuǎn)甲基VB12四氫 葉酸甲基四氫葉酸S腺苷同型半胱氨酸腺苷同型半胱氨酸半胱氨酸半胱氨酸轉(zhuǎn)硫基轉(zhuǎn)硫基胱硫醚胱硫醚半胱氨酸半胱氨酸谷胱甘肽谷胱甘肽硫酸根Teodoro Bottiglieri. Am J Clin Nutr, 2002;76(suppl):1151s-7s.解毒，抗氧化解毒，抗氧化促進正常肝促進正常肝細(xì)胞再生細(xì)胞再生合成磷脂酰膽堿合成磷脂酰膽堿維持維