胃腸息肉講稿

1、大理學(xué)院課程教案（理論教學(xué)）課程名稱：內(nèi)鏡的診斷與治療胃腸道息肉內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)課程類型：（ 2 ）1、必修；2、選修；3、其它授課對象： 醫(yī)學(xué)影像 專業(yè)（本科） 10 級 1、2 班授課時間： 2012 至 2013 學(xué)年 2 學(xué)期 計劃學(xué)時： 16 學(xué)時（其中：理論 16 ，實驗： 0 ）任課教師： 李鳳賢 所屬學(xué)院： 臨床醫(yī)學(xué)院 課程管理部門（教研室）： 內(nèi)科學(xué)教研室 大理學(xué)院教務(wù)處 制課程名稱：內(nèi)鏡的診斷與治療 教 材：實用消化內(nèi)鏡新技術(shù) 人民軍醫(yī)出版社，楊云生、劉慶森主編 講 授 人： 李鳳賢 專業(yè)技術(shù)職務(wù)：教授學(xué) 歷： 大學(xué)本科 學(xué) 位：學(xué)士講授題目：胃腸道息肉內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)所屬

2、章節(jié)： 計劃學(xué)時：2學(xué)時教學(xué)目的和要求：1熟悉胃腸道息肉的定義、分類，胃腸道息肉內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)的術(shù)后處理；2掌握胃腸道息肉內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥，并發(fā)癥及其對策；3了解術(shù)前患者準(zhǔn)備，器械準(zhǔn)備，操作方法。教學(xué)重點：重點講授胃腸道息肉內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥；并發(fā)癥及其對策。教學(xué)難點：胃腸道息肉內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥；并發(fā)癥及其對策。教學(xué)方法：課堂講授使用教具：多媒體教學(xué)思 考 題：1、什么是胃腸息肉？2、請簡要回答胃腸道息肉內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥；3、胃腸道息肉內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)的并發(fā)癥有哪些？如何處理。 參考資料：消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的基本方法實用胃鏡學(xué)胃腸道

3、息肉內(nèi)鏡下電凝切除術(shù) 胃腸道息肉是指胃腸道黏膜突向內(nèi)腔形成局限性隆起的病變。一般呈圓形或卵圓形，表面光滑或呈分枝狀，大小不一，從數(shù)毫米至2-3厘米不等。一、分類（一） 根據(jù)息肉所發(fā)生的部位不同分類分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸息肉等，其中以胃和大腸息肉最常見；其發(fā)生率各家報道不一，與地理環(huán)境、生活習(xí)慣、檢查方法及經(jīng)驗標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，大腸息肉檢出率為16.4一42.6，并有隨著年齡的增加，發(fā)病率增高的特點。北京301醫(yī)院曾對2000例60歲以上老年人結(jié)腸鏡檢查結(jié)果分析，息肉的檢出率為52.7。 （二）以形態(tài)學(xué)分類根據(jù)息肉在內(nèi)鏡下的形態(tài)，目前大多采用日本山田分類法將對胃腸息肉分為四型：山田型：

4、息肉基底廣、平滑，與周圍粘膜界線限不清楚；山田型：隆起與基底呈直角，界限較明顯，但無蒂；山田型：基底較頂部縮小，與周圍粘膜界限明顯，有亞蒂；山田型：息肉底部明顯狹小，形成蒂。（三）以病理學(xué)分類胃腸息肉在病理上通常分為四型： 1、腺瘤性息肉：腺上皮發(fā)生的良性腫瘤。腺瘤性息肉與胃腸癌關(guān)系密切。90以上的大腸癌為腺癌，半數(shù)以上為腺瘤癌變所致，其發(fā)生率為70一80。 好發(fā)部位：直腸、乙狀結(jié)腸。大小約0.5-2.0cm，部分大于2.0cm。腺瘤性息肉根據(jù)組織學(xué)特征分為：管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤。（1）管狀腺瘤：最多見，占腺瘤的80，多為有蒂息肉（85%）。 形態(tài)：多數(shù)為12cm大小，有蒂，呈球狀

5、或梨狀，表面光滑可有淺裂溝和分葉現(xiàn)象。色澤發(fā)紅或正常，質(zhì)地軟。組織學(xué)：密集增生腺體構(gòu)成，腺體大小、形態(tài)不一，常有分枝和生芽。（2）絨毛狀腺瘤(又稱乳頭狀腺瘤)：占腺瘤的10。絨毛狀腺瘤癌變率最高，達(dá)40以上。 形態(tài)：多無蒂或亞蒂，體積大，一般大于23cm，呈絨球狀、菜花狀，表面有細(xì)長絨毛或結(jié)節(jié)狀突起，顏色蒼白發(fā)黃，質(zhì)軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量粘液。 組織學(xué)：絨毛狀結(jié)構(gòu)占腺瘤的80以上，絨毛長，直達(dá)粘膜肌層。絨毛表面被覆增生的腺上皮，中間由血管和間質(zhì)構(gòu)成軸。（3） 混合性腺瘤(又稱管狀絨毛腺瘤)：占腺瘤的10。形態(tài)：以上兩種的中間型，中等大小，多為厚柄的蒂，表面部分呈絨毛或結(jié)節(jié)狀，

6、質(zhì)軟。組織學(xué)：呈腺管結(jié)構(gòu)，部分呈絨毛結(jié)構(gòu)，絨毛結(jié)構(gòu)在腺瘤表面的15以上45以下之間。2、錯構(gòu)瘤性息肉：（1）幼年性息肉：又稱潴留性息肉，與先天性發(fā)育異常有關(guān)。多見于青少年，發(fā)生率約為6一7，多見于10歲以下兒童（90以上），是兒童下消化道出血的常見病因。形態(tài)：90生長于距肛門25cm范圍以內(nèi)，多數(shù)直徑小于lcm，也有大于5cm者，有蒂。當(dāng)息肉多達(dá)10個以上時，稱幼年息肉病。組織學(xué)：分化好而大小不規(guī)則的腺體，有的形成囊性擴(kuò)張， 中貯粘液，故又稱潴留性息肉。間質(zhì)增生，并有較多炎性細(xì)胞浸潤，有時表面有潰瘍形成。（2）PeutzJeghers綜合征 (黑斑息肉綜合征)全胃腸道均可發(fā)生，以空腸最常見。形

7、態(tài)：息肉大小差異明顯，多有蒂或亞蒂，且蒂較粗，蒂內(nèi)有肌肉成分，因此蒂可豎起。息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，小葉間有深凹的裂溝，質(zhì)地中等偏軟，色澤與周圍粘膜相同。組織學(xué)：錯構(gòu)瘤，由增生的平滑肌和腺體組成，樹枝狀平滑肌從蒂向四周逐漸分枝，由粗變細(xì)，在平滑肌束周圍被覆大腸腺體，腺管延長、屈曲、分枝，腺上皮細(xì)胞無異型性。 3、炎癥性息肉：其發(fā)生與胃腸黏膜慢性炎癥反復(fù)發(fā)作有關(guān)，可見于炎癥性腸病（UC、Crohn病）、慢性痢疾、腸結(jié)核等疾病。大腸癌手術(shù)后吻合口縫線異物反應(yīng)也可引起息肉。主要發(fā)生在中青年，發(fā)生率在13.2一28.9。301醫(yī)院的資料顯示炎癥性息肉為18.2。形態(tài)：常為多發(fā)性，多數(shù)較小，一

8、般無蒂，直徑常見lcm以下，有時呈橋狀。 組織學(xué)：纖維性肉芽組織，上皮亦可呈不典型增生。 4、增生性息肉：又稱化生性息肉，是一種胃腸黏膜退行性改變。主要由于胃腸黏膜表面上皮細(xì)胞過度成熟，細(xì)胞脫落障礙或更新時間延長，而使細(xì)胞數(shù)量增加，隆出黏膜表面所致。患病年齡一般在40歲以上，高峰年齡為50一59歲，301醫(yī)院的資料顯示增生性息肉占大腸息肉的23.7。分布以遠(yuǎn)側(cè)大腸多見。形態(tài)：粘膜表面的一個小滴狀突起，表面光滑，基底較寬，多發(fā)性亦常見。 組織學(xué)：由增大而規(guī)則的腺體組成，腺體上皮細(xì)胞增多造成上皮皺縮呈鋸齒形，細(xì)胞核排列規(guī)則。自學(xué)：1、家族性腺瘤病大腸有100個以上甚至數(shù)千個腺瘤，有嚴(yán)重的惡變傾向。

9、2、Garden綜合征：為家族性、遺傳性大腸腺瘤病的范疇，不同的 是伴有骨和軟組織腫瘤。3、Turcot綜合征：由大腸腺瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤膠質(zhì)細(xì)胞瘤、 髓母細(xì)胞瘤或垂體腫瘤組成，大腸內(nèi)腺瘤較少，散在，總數(shù)不超過200個。4、多發(fā)性腺瘤(散發(fā)性腺瘤)：腺瘤從數(shù)枚到數(shù)十枚，不超過100枚，以管狀和混合性多見，絨毛性較少。5、良性淋巴性息肉：多見于2040歲成人，多見于直腸，尤其是下段直腸。 形態(tài)：多數(shù)單發(fā)，直徑數(shù)毫米至34cm，表面光滑或分葉狀或表淺潰瘍形成，多數(shù)無蒂，有蒂時亦短粗。 組織學(xué)：分化良好的淋巴濾泡組織，局限于粘膜下層內(nèi)，表面覆蓋正常粘膜，可看到生發(fā)中心。6、血吸蟲卵性息肉：好發(fā)于右

10、側(cè)結(jié)腸。 形態(tài)：一般無蒂，大小數(shù)毫米致1cm左右，表面光滑色黃白或充血發(fā)紅，質(zhì)軟至中，常多發(fā)。組織學(xué)：粘膜上皮增生或粘膜下纖維結(jié)締組織增生，間質(zhì)中有血吸蟲卵沉積。7、粘膜肥大性贅生物：形態(tài)：無蒂，表面光滑直徑多在05cm以下小息肉，色同周圍粘膜，質(zhì)軟，與增生息肉和小腸瘤難以鑒別。組織學(xué)：僅見粘膜增生隆起，腺體被覆上皮無異型性。對于胃腸息肉，尤其是腺瘤性息肉進(jìn)行積極有效的治療，可降低胃腸癌的發(fā)生率，對胃腸癌的二級預(yù)防具有重要意義。其治療方法由于各單位的儀器設(shè)備情況、技術(shù)人員的力量及操作經(jīng)驗不同，而采取不同的治療方法。主要有藥物注射、活檢鉗鉗除、激光汽化、微波透入及運用高頻電凝的電烙、熱鉗、圈套切

11、除等多種方法。其中以高頻電凝圈套切除息肉最為常用，此法不但可以完全切除息肉，還能行病理組織學(xué)檢查，是一種安全、簡便而可靠的方法。因此，我主要介紹胃腸道息肉內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)。二、適應(yīng)癥和禁忌癥（一）適應(yīng)癥 適應(yīng)癥的選擇與內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)水平有明顯的關(guān)系。包括：1、各種大小的有蒂息肉和腺瘤；2、直徑<2cm無蒂息肉和腺瘤；3、多發(fā)性腺瘤和息肉，分布散在，數(shù)目較少；4、家族性多發(fā)性腺瘤應(yīng)局限于有癌變傾向的個別腺瘤。（二）禁忌證 1、有內(nèi)鏡檢查禁忌者；2、直徑>2cm非側(cè)向生長無蒂息肉和腺瘤；3、多發(fā)性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，數(shù)目較多，估計電凝切除難以解決者；4、家族性腺瘤?。?/p>

12、5、尚未糾正的凝血障礙患者。 注意：口服抗凝藥的患者至少應(yīng)停藥48小時以上； 已安起搏器的患者應(yīng)在心內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下手術(shù)。三、術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前患者準(zhǔn)備1、術(shù)前患者需進(jìn)行凝血酶原時間、凝血酶原活動度檢查，正常者方可施行息肉切除治療；2、息肉較大或一次準(zhǔn)備切除多枚息肉有出血可能，應(yīng)查血型和備血；3、胃息肉切除前需禁食6h以上；4、大腸息肉切除前，需清潔腸道。關(guān)于清潔腸道的方法，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但一定要做到腸腔內(nèi)清潔、干凈無糞渣、無可燃性氣體方可檢查。我們采用的是口服硫酸鎂法，即術(shù)前3d進(jìn)少渣飲食，術(shù)前2d晚服果導(dǎo)兩片，手術(shù)當(dāng)日早晨禁食，提前34h口服50硫酸鎂溶液5070ml，再飲水不少于1

13、000 m1，至糞渣排凈為止。值得提出的是切除息肉者不宜采用口服甘油導(dǎo)瀉及以甘露醇法作為清潔腸道的方法。必須使用者，應(yīng)以惰性氣體徹底置換腸內(nèi)積氣。大理卅醫(yī)院用結(jié)腸清洗液。（二）器械準(zhǔn)備1、胃腸鏡：目前國內(nèi)使用的胃腸鏡主要有OLYMPUSEY、FUJINON、PENTAX公司生產(chǎn)的各型胃腸鏡；2、高頻電凝發(fā)生儀（OLYMPUSEY生產(chǎn)的UES2型）；3、電凝圈套器：有多種類型，分為半月型、新月型、六角型及橢圓型幾種。電凝、電切電流強(qiáng)度的選擇要適當(dāng)，電凝是采用火花間隙電流，凝固效果好，但組織損傷較深，電切電流則反之，USE2及PSD-2型高頻點凝發(fā)生儀配置有混合電流，其電凝、電切比例為3：1或4：

14、1，通常點凝指數(shù)為3540，電切指數(shù)為3035，混合指數(shù)為2535之間。具體選擇哪種方式及指數(shù)，應(yīng)根據(jù)息肉大小、形態(tài)、蒂部情況而定。四、操作方法 原理：高頻電流通過人體時會產(chǎn)生熱效應(yīng)使組織凝固、壞死來達(dá)到息肉切除、止血等治療目的。（一）常規(guī)內(nèi)鏡檢查：1、胃息肉切除：先行上消化道內(nèi)鏡完整檢查，確定息肉大小、形態(tài)、位置、數(shù)目，然后盡可能吸凈胃底及大彎側(cè)的黏液湖，充氣擴(kuò)大胃腔，使視野清晰。 2、腸息肉切除：檢查中一旦發(fā)現(xiàn)息肉，首先應(yīng)取直鏡身，結(jié)襻者應(yīng)盡量解襻，抽凈周圍積水，置換氣體35次，如息肉上附有糞渣，可用吸引或沖洗的方法去除干凈。如息肉位置暴露不佳，可采用調(diào)整角度鈕，旋轉(zhuǎn)鏡身，改變患者體位的方

15、法，將息肉至于視野的6點或12點處，與圈套鋼絲呈垂直狀態(tài)，此時最容易套入。若使用可旋轉(zhuǎn)型圈套器，圈套息肉會更為方便。二、插入圈套器、行電凝電切圈套器套入息肉后，由于圈套鋼絲是由遠(yuǎn)端向進(jìn)端收緊，此時以套管根部輕抵圈套部位，再緩慢收緊圈套鋼絲，可防止息肉滑脫。圈套器與內(nèi)鏡前端至少應(yīng)相距10cm，收緊的圈套器應(yīng)距胃腸黏膜03一05cm。收緊圈套過程中切忌用力過猛，以免息肉被機(jī)械勒除而出血。切除息肉時，要掌握“先凝后切”的原則，凝、切比例約為(34)：l，電凝時見到蒂部或基底發(fā)白則可電切一次。每次凝切時間不宜過長，以13s為宜。Waye認(rèn)為只有電凝不用電切，同時可將息肉切除，且更為安全。息肉被切除后應(yīng)

16、觀察殘根，見無出血方可結(jié)束治療。 3各種息肉的治療方法：根據(jù)息肉的大小、形態(tài)、蒂部情況可采用不同的治療方法，包括一次全切和分刀切。息肉直徑<05cm者，僅用活檢鉗咬除。4息肉的回收：電凝切除后的息肉都應(yīng)回收進(jìn)行組織病理檢查?；厥盏姆椒ㄓ形⑷μ孜?、抓持及自然排出等手段。一般直徑：<O5cm者可用吸引的方法吸入吸引瓶中回收；051Ocm者可吸引至鏡端隨鏡退出；102Ocm的息肉可用圈套吸引法進(jìn)行回收；對較大圓滑不易圈套的息肉以三爪鉗或網(wǎng)籃抓持較合適。五、并發(fā)癥及其對策 高頻電凝切除息肉的并發(fā)癥高于診斷性檢查，最為常見的并發(fā)癥為出血和穿孔。（一）出血 其發(fā)生率為005一34，多以即

17、刻出血為主。常見原因有圈套器收縮過緊，用力過猛形成機(jī)械勒除；電流功率選擇較弱，凝固不完全，致使息肉中央小動脈凝固不充分；未經(jīng)凝固電流，誤踩電切開關(guān)；分葉狀息肉的切割部位不當(dāng)，圈套絲與殘端發(fā)生粘連，拔出時殘蒂較長，可再次圈套殘端，勒緊殘端，觀察數(shù)分鐘，如仍有出血，再次行電凝切除術(shù)；以電凝器或熱活檢鉗電烙止血；出血部位旁注射無水酒精或生理鹽水腎上腺素溶液0102ml；局部噴灑5一10Monsell溶液，生理鹽水腎上腺素液及凝血酶止血；每切除一次息肉后，應(yīng)清洗圈套鋼絲端焦化物，可在頂部涂布硅油以防止粘連。（二）穿孔 發(fā)生率為01一04，可發(fā)生在檢查及治療中，也可在術(shù)后數(shù)小時及數(shù)天后發(fā)生。 對策：嚴(yán)格遵循循腔進(jìn)鏡的原則，少注氣，少拉鉤，避免盲目滑鏡，確需滑鏡時，如遇阻力，即應(yīng)停止進(jìn)鏡；對老年人橫結(jié)腸下垂者，腹部多次手術(shù)有腸粘連及乙狀結(jié)腸冗長或炎癥性腸病較重