休克臨床表現(xiàn)及治療

1、 休克休克：機體遭受強烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足所導致的細胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合征。 特點特點：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機能障礙。 一、休克的分類一、休克的分類 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 三、診斷三、診斷 四、救治原則四、救治原則 五、過敏性休克五、過敏性休克 六、六、監(jiān)測監(jiān)測、護理護理病因分類 低血容量性休克低血容量性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 過敏性休克過敏性休克 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 內(nèi)分泌性休克內(nèi)分泌性休克根據(jù)血流動力學新的分類根據(jù)血流動力學新的分類: :心源性休克：心源性休克：心肌梗死 、

2、心力衰竭梗阻性休克梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大）心包填塞、肺梗塞（巨大）低容量性休克低容量性休克：失液、失血失液、失血分布性休克分布性休克：感染、過敏、中毒感染、過敏、中毒 1、誘發(fā)休克的病因、誘發(fā)休克的病因 2、意識異常、意識異常 3、脈細數(shù)、脈細數(shù)100min或不能觸知或不能觸知 4、四肢濕冷、皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)、四肢濕冷、皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā) 紺，尿量紺，尿量30mlh或尿閉或尿閉 5、收縮壓、收縮壓80mmHg 6、脈壓差、脈壓差20mmHg 7、原有高血壓病，收縮壓較原來下降、原有高血壓病，收縮壓較原來下降30%以上以上 凡符合第凡符合第1項以及第項以及第2、3、4項中的

3、兩項項中的兩項和第和第5、6、7項中的一項者，即可診斷項中的一項者，即可診斷 （一）一般措施（一）一般措施 （二）病因治療（二）病因治療 （三）擴充血容量（三）擴充血容量 （四）糾正酸中毒（四）糾正酸中毒 （五）血管活性藥物的應(yīng)用（五）血管活性藥物的應(yīng)用 （六）改善心功能（六）改善心功能 （七）其他藥物的應(yīng)用（七）其他藥物的應(yīng)用（一）一般措施（一）一般措施通常取平臥位，必要時頭和下肢均抬高通常取平臥位，必要時頭和下肢均抬高20左左右，利于呼吸和靜脈回流，保證腦灌注壓力右，利于呼吸和靜脈回流，保證腦灌注壓力2. 保持呼吸道通暢，給氧，保持呼吸道通暢，給氧，4L/min，必要時建立人，必要時建立人

4、工氣道，呼吸機輔助通氣工氣道，呼吸機輔助通氣3. 維持比較正常的體溫，保暖或降溫維持比較正常的體溫，保暖或降溫4. 盡量保持病人安靜，避免人為的搬動，可用小劑盡量保持病人安靜，避免人為的搬動，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥但要防止呼吸和循環(huán)抑制量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥但要防止呼吸和循環(huán)抑制（二）病因治療（二）病因治療1. 根除或控制導致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说母蚩刂茖е滦菘说脑驅(qū)ψ柚剐菘说倪M一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病進一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克引起的休克2. 治療原則是：盡快恢復有效循環(huán)血量，對治療原則是：盡快恢復有效循環(huán)血量，對原發(fā)病灶作手術(shù)處理原發(fā)病灶作手術(shù)處理（三）擴充血容量

5、（三）擴充血容量 大部分休克治療的共同目標是大部分休克治療的共同目標是恢復組織灌恢復組織灌注，注，其中早期最有效的辦法是補充足夠的其中早期最有效的辦法是補充足夠的血容量血容量 不僅要補充已失去的血容量，還要補充因毛不僅要補充已失去的血容量，還要補充因毛細血管床擴大引起的血容量相對不足，因細血管床擴大引起的血容量相對不足，因此，往往需要過量的補充，以確保心排血此，往往需要過量的補充，以確保心排血量量 休克治療的早期，輸入何種液體當屬次要，休克治療的早期，輸入何種液體當屬次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全即使大量失血引起的休克也不一定需要全血補充，只要能維持血補充，只要能維持HCT30%，

6、大量輸，大量輸入晶體液、血漿代用品以維持適當?shù)难喝刖w液、血漿代用品以維持適當?shù)难合♂?，對改善組織灌注更有利。主要目的稀釋，對改善組織灌注更有利。主要目的是是防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代謝、組織氧統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代謝、組織氧合和膠體滲透壓合和膠體滲透壓 常用制劑有常用制劑有 1.血漿代用品血漿代用品 右旋糖酐和右旋糖酐和403代血漿、代血漿、706代血漿、代血漿、血定安等均能提高血漿膠體滲透壓，增加血容量，血定安等均能提高血漿膠體滲透壓，增加血容量，一般一般5001000ml，盡量不超過，盡量不超過1500ml 2.

7、晶體液晶體液 生理鹽水、林格氏液、葡萄糖鹽水、高生理鹽水、林格氏液、葡萄糖鹽水、高滲鹽水等滲鹽水等 3.人血膠體物質(zhì)人血膠體物質(zhì) 血漿、白蛋白血漿、白蛋白 4.全血全血 應(yīng)嚴格掌握輸血指征，急性出應(yīng)嚴格掌握輸血指征，急性出血量血量30%充分擴容的指標充分擴容的指標 頸頸V充盈度充盈度 皮膚色澤皮膚色澤 尿量尿量30100ml/h 意識意識 Hb-125-140g/L HCT-35%-40% 動脈血壓和脈壓動脈血壓和脈壓 MAP-80mmHg HR100次次/min CVP5-12cmH2O 重度休克經(jīng)擴容治療后仍有嚴重的代謝性酸重度休克經(jīng)擴容治療后仍有嚴重的代謝性酸中毒時，需使用堿性藥物，用藥

8、后中毒時，需使用堿性藥物，用藥后30-60min應(yīng)復查動脈血氣應(yīng)復查動脈血氣 5%碳酸氫鈉，可以靜滴碳酸氫鈉，可以靜滴200ml左右左右1.縮血管藥物縮血管藥物 目前主要用于部分早期休克病人，短目前主要用于部分早期休克病人，短期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應(yīng)急措施，不宜長久使用，克治療的早期應(yīng)急措施，不宜長久使用，用量也應(yīng)盡量減小。常用的藥物有用量也應(yīng)盡量減小。常用的藥物有間羥胺間羥胺8-15ug/(kg.min)、多巴胺多巴胺5-15ug/(kg.min)、多多巴酚丁胺巴酚丁胺5-10ug/(kg.min)、去甲腎上腺素去甲腎上腺素0.5

9、-1.0ug/(kg.min)，逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量。2.擴血管藥物擴血管藥物 適用于擴容后適用于擴容后CVP明顯升高而臨床征明顯升高而臨床征象無好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活動亢進征象無好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活動亢進征象，心排血量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及肺象，心排血量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及肺動脈高壓者。動脈高壓者。常用的藥物有酚妥拉明、苯常用的藥物有酚妥拉明、苯芐胺、阿托品、山莨膽堿、硝普鈉、硝酸芐胺、阿托品、山莨膽堿、硝普鈉、硝酸甘油、硝酸異山梨酯、氯丙嗪甘油、硝酸異山梨酯、氯丙嗪，使用前提使用前提是必須充分擴容，否則將導致血壓明顯下是必須充分擴容，否則將導致血壓明顯下降降，用量和

10、使用濃度也應(yīng)從小開始，用量和使用濃度也應(yīng)從小開始 心功能障礙既可是休克的原因，也可是休心功能障礙既可是休克的原因，也可是休克的結(jié)果，尤其是休克的中晚期或原有心克的結(jié)果，尤其是休克的中晚期或原有心臟病者。可適當使用強心藥臟病者?？蛇m當使用強心藥 多巴胺多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺兼有縮血管和強心作兼有縮血管和強心作用，可以選用用，可以選用 必要時可予必要時可予西地蘭西地蘭0.2-0.4mg，緩慢靜注，緩慢靜注，可以增強心肌收縮力，減慢心率可以增強心肌收縮力，減慢心率 需要注意的是，休克時心肌缺氧，對洋地需要注意的是，休克時心肌缺氧，對洋地黃制劑的敏感性增加，易致心律失常等中黃制劑的敏感性增加，易

11、致心律失常等中毒反應(yīng)毒反應(yīng)1.肝素和低分子肝素肝素和低分子肝素 在重度休克病人，尤其是在重度休克病人，尤其是DIC傾向時，傾向時，適當使用肝素適當使用肝素0.5-1mg/kg/次，每次，每6-12h一次一次可以防止可以防止DIC的發(fā)展，還可防止紅細胞聚集，的發(fā)展，還可防止紅細胞聚集，改善微循環(huán)，用于各種動靜脈血栓栓塞性改善微循環(huán)，用于各種動靜脈血栓栓塞性疾病導致的休克并可以預(yù)防深靜脈血栓疾病導致的休克并可以預(yù)防深靜脈血栓2.腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 用于休克的作用主要有：用于休克的作用主要有： 阻斷阻斷a受體興奮作用，使血管擴張，降低外周血受體興奮作用，使血管擴張，降低外周血管阻力，改善微

12、循環(huán)管阻力，改善微循環(huán) 保護細胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂保護細胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂 增強心肌心肌收縮力增加心排血量增強心肌心肌收縮力增加心排血量 增進線粒體功能和抑制粒細胞系統(tǒng)活化增進線粒體功能和抑制粒細胞系統(tǒng)活化 促進糖易生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒促進糖易生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒 目前只主張大劑量短程應(yīng)用，目前只主張大劑量短程應(yīng)用，地塞米松地塞米松0.1-0.3mg/(kg.d)、氫化可的松氫化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使，最多使用用3天天，要注意控制感染，預(yù)防消化道出血，要注意控制感染，預(yù)防消化道出血迅速確定休克狀態(tài)迅速確定休克狀態(tài)糾治休克動因糾治休克

13、動因糾治休克的繼發(fā)損害糾治休克的繼發(fā)損害維持生命器官功能維持生命器官功能發(fā)現(xiàn)并糾正加重休克的因素發(fā)現(xiàn)并糾正加重休克的因素傳統(tǒng)指標：血壓、尿量傳統(tǒng)指標：血壓、尿量 目前多數(shù)推薦血乳酸（目前多數(shù)推薦血乳酸（BL）測定）測定 ：2.0mmol/L(12mg/dl)正常值正常值 4.0mmol/L可救治可救治 8.0mmol/L死亡率死亡率90% 一、過敏性休克的定義：一、過敏性休克的定義： 系人體對某些生物制品、藥物或動物性系人體對某些生物制品、藥物或動物性和植物性致敏原發(fā)生過敏反應(yīng)。和植物性致敏原發(fā)生過敏反應(yīng)。 致敏原抗體致敏原抗體 致敏細胞致敏細胞 5羥色胺、組胺、緩激肽羥色胺、組胺、緩激肽周圍

14、血管擴張血漿滲出周圍血管擴張血漿滲出喉頭水腫支氣管痙攣喉頭水腫支氣管痙攣血容量相對不足血容量相對不足胸內(nèi)壓升高回心血量減少胸內(nèi)壓升高回心血量減少心排血量減少心排血量減少血壓下降血壓下降休克休克呼吸道癥狀：胸悶、氣短、喉頭阻塞感，繼而呼吸呼吸道癥狀：胸悶、氣短、喉頭阻塞感，繼而呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。困難、窒息感、發(fā)紺等。 循環(huán)衰竭癥狀：心悸、皮膚濕冷、脈細弱、血壓下循環(huán)衰竭癥狀：心悸、皮膚濕冷、脈細弱、血壓下降與休克等。降與休克等。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠、煩神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠、煩躁不安、大小便失禁、意識障礙、抽搐、昏迷等。躁不安、大小便失禁、意識障礙

15、、抽搐、昏迷等。 消化道癥狀：惡心、嘔吐、食管梗阻感、腹脹、腸消化道癥狀：惡心、嘔吐、食管梗阻感、腹脹、腸鳴、腹絞痛或腹瀉等。鳴、腹絞痛或腹瀉等。 皮膚粘膜癥狀：一過性皮膚潮紅、瘙癢；口唇、舌皮膚粘膜癥狀：一過性皮膚潮紅、瘙癢；口唇、舌部及四肢麻木感，繼之出現(xiàn)各種皮疹，重者可發(fā)生部及四肢麻木感，繼之出現(xiàn)各種皮疹，重者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。血管神經(jīng)性水腫。 一般處理一般處理：平臥位，保持呼吸道通暢，吸氧，：平臥位，保持呼吸道通暢，吸氧，快速補液：去除過敏原，若休克發(fā)生于藥物快速補液：去除過敏原，若休克發(fā)生于藥物注射中，應(yīng)立即終止注射。必要時心肺復蘇注射中，應(yīng)立即終止注射。必要時心肺復蘇術(shù)。術(shù)。

16、腎上腺素腎上腺素：立即皮下或肌肉注射：立即皮下或肌肉注射0.51mg，有靜脈通道者可靜注，如不見效有靜脈通道者可靜注，如不見效35分鐘后分鐘后重復注射。同時監(jiān)測血壓！重復注射。同時監(jiān)測血壓！ 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素：氫化可的松：氫化可的松200300mg5葡萄糖葡萄糖500 ml內(nèi)靜滴或地塞米松內(nèi)靜滴或地塞米松10mg靜注。靜注。 應(yīng)用升壓藥應(yīng)用升壓藥：經(jīng)上述處理后，血壓仍低者，：經(jīng)上述處理后，血壓仍低者，應(yīng)給予縮血管藥。一般常用阿拉明應(yīng)給予縮血管藥。一般常用阿拉明2060mg5葡萄糖葡萄糖500ml內(nèi)靜滴。內(nèi)靜滴。 其他抗過敏藥其他抗過敏藥：10葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml稀釋后稀釋后靜注，非

17、那根靜注，非那根25mg肌注。肌注。 治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥：過敏性休克可并發(fā)肺水腫、腦：過敏性休克可并發(fā)肺水腫、腦水腫、代謝性酸中毒等，應(yīng)予積極治療。水腫、代謝性酸中毒等，應(yīng)予積極治療。 過敏性休克搶救步驟過敏性休克搶救步驟過敏性休克過敏性休克0.1%腎上腺素腎上腺素0.51.0mg靜注，必要時重復靜注，必要時重復抗組胺藥：如非那根抗組胺藥：如非那根2550mg肌注肌注保證呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧保證呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧氫化可的松氫化可的松200400mg加入加入100ml葡萄糖液中靜葡萄糖液中靜酌情選用血管活性藥酌情選用血管活性藥呼吸系統(tǒng)監(jiān)護呼吸系統(tǒng)監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護循環(huán)系

18、統(tǒng)監(jiān)護 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護腎功能監(jiān)護腎功能監(jiān)護其他常規(guī)護理其他常規(guī)護理 應(yīng)保持呼吸道通暢，及時吸取分泌物，應(yīng)保持呼吸道通暢，及時吸取分泌物，行高流量給氧行高流量給氧 配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開呼吸配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸機輔助呼吸 持續(xù)血氧監(jiān)測持續(xù)血氧監(jiān)測, ,定時抽取動脈血查血氧定時抽取動脈血查血氧 是判斷肺功能的基本指標，是判斷肺功能的基本指標，PaOPaO2 2正常正常值為值為80-100 mmHg80-100 mmHg，PCOPCO2 2正常值為正常值為35-35-45 mmHg,45 mmHg,評價評價PaOPaO2 2時必須參考時必須參考氧合指氧合指數(shù)數(shù)（

19、動脈氧分壓與吸入氧濃度比值（動脈氧分壓與吸入氧濃度比值 ）1 1、監(jiān)測心臟功能、監(jiān)測心臟功能 持續(xù)心電監(jiān)測患者心率、脈搏、心持續(xù)心電監(jiān)測患者心率、脈搏、心律，無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。律，無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。2. 2. 血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測：中心靜脈壓測定（：中心靜脈壓測定（CVPCVP） S-G S-G漂漂浮導管測定肺動脈楔壓（浮導管測定肺動脈楔壓（PAWPPAWP）和肺毛細血管楔壓）和肺毛細血管楔壓（PCWPPCWP） 休克指數(shù)休克指數(shù)( (脈率脈率/SBP) /SBP) 正常正常0.50.5， 1.0-1.5 1.0-1.5提示休克，提示休克，22提示嚴重休克提示嚴重休克 CV

20、PCVP即接近心臟的大靜脈壓力即接近心臟的大靜脈壓力 CVPCVP正常值為正常值為5-12cmH5-12cmH2 2O O CVP CVP5 cmH5 cmH2 2O O表示血容量不足表示血容量不足 CVP CVP15 cmH15 cmH2 2O O表示心功能不全、靜脈表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加 CVP CVP20cmH20cmH2 2O O提示有充血性心力衰竭提示有充血性心力衰竭中中 心心靜靜 脈脈 壓壓血血 壓壓原原 因因處處 理理 原原 則則低低低低 血容量嚴重不足血容量嚴重不足充充 分分 補補 液液低低正正 常常血容量不足血容量不足

21、適適 當當 補補 液液高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相對過多相對過多給強心藥給強心藥,糾正酸糾正酸中毒中毒,舒張血管舒張血管高高正正 常常容量血管過度收縮容量血管過度收縮舒舒 張張 血血 管管正正 常常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足補補 液液 試試 驗驗 100-200ml100-200ml等滲鹽水在等滲鹽水在5-105-10分鐘內(nèi)快速滴入分鐘內(nèi)快速滴入1 1、如血壓升高如血壓升高,CVP,CVP不升高，提示血容量不不升高，提示血容量不足足, ,可再增加輸入量；可再增加輸入量； 2 2、如如CVPCVP立即上升立即上升3 35cmH5cmH2 2O O，血壓不變

22、，血壓不變，說明血容量已足，心功能不全，應(yīng)予強心說明血容量已足，心功能不全，應(yīng)予強心治療。治療。1.1.患者體位改變時，測壓前患者體位改變時，測壓前應(yīng)重新調(diào)整零點應(yīng)重新調(diào)整零點2.2.測壓時，應(yīng)先排盡測壓管測壓時，應(yīng)先排盡測壓管中的氣泡，防止空氣栓塞中的氣泡，防止空氣栓塞3.3.保持測壓管道的通暢。保持測壓管道的通暢。4.4.不宜在測壓的靜脈通路輸不宜在測壓的靜脈通路輸液瓶內(nèi)加入血管活性藥物液瓶內(nèi)加入血管活性藥物及其他急救藥物或鉀溶液及其他急救藥物或鉀溶液5.5.在患者平靜的狀態(tài)在患者平靜的狀態(tài)下進行下進行6.6.預(yù)防感染。預(yù)防感染。7.7.注意觀察有無并發(fā)注意觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生癥的發(fā)生8.

23、8.測量的時間應(yīng)視病測量的時間應(yīng)視病情而定情而定2 2、根據(jù)以上監(jiān)測指標合理安排輸液（血）。、根據(jù)以上監(jiān)測指標合理安排輸液（血）。 迅速建立兩條靜脈輸液通路迅速建立兩條靜脈輸液通路 一條通路為置入雙腔中心靜脈留置管一條通路為置入雙腔中心靜脈留置管 一條選表淺靜脈穿刺（用套管針）一條選表淺靜脈穿刺（用套管針）速度速度 低血容量休克低血容量休克大量快速補液大量快速補液 量與質(zhì)的合理安排量與質(zhì)的合理安排 膠體與晶體膠體與晶體 血制品的使用血制品的使用 原則：原則：先快后慢，先晶后膠，按需補液先快后慢，先晶后膠，按需補液 速度：速度：CVPCVP5cmH5cmH2 2O 10O 10分鐘內(nèi)補充分鐘內(nèi)補

24、充200ml200ml液體液體 CVP5-10cmH CVP5-10cmH2 2O O開始宜開始宜1010分鐘內(nèi)給予分鐘內(nèi)給予100ml100ml液體，特大出血病人收縮壓為液體，特大出血病人收縮壓為90mmHg90mmHg時，時，1 1小時內(nèi)可輸血小時內(nèi)可輸血500ml500ml、80mmHg80mmHg時時1000ml1000ml、60 mmHg60 mmHg時可達時可達1500ml1500ml、需加、需加壓輸血時可達壓輸血時可達100ml/100ml/分。分。 晶膠體液比例約：晶膠體液比例約：3 31 13 3、血管活性藥物的、血管活性藥物的應(yīng)用護理應(yīng)用護理(1)(1)嚴格查對血管活嚴格查

25、對血管活性藥物的名稱、用性藥物的名稱、用法及用量，以保證法及用量，以保證用藥的準確無誤。用藥的準確無誤。(2)(2)專用通道，避免專用通道，避免推注其他藥物推注其他藥物 (3(3）均勻滴注血管活）均勻滴注血管活性藥物，以維持血性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速壓穩(wěn)定，禁忌滴速時快時慢，以致血時快時慢，以致血壓驟升驟降。壓驟升驟降。(4)(4)升壓藥切忌藥物升壓藥切忌藥物外滲外滲(5)(5)監(jiān)測血壓的變化，監(jiān)測血壓的變化，注意病人的主訴注意病人的主訴 4 4、加強各種動、靜脈留置管道的護理。、加強各種動、靜脈留置管道的護理。 固定要牢固、可靠，防止扭曲、受壓與固定要牢固、可靠，防止扭曲、受壓與打折打折; ;記錄導管置入的長度，防止導管位置記錄導管置入的長度，防止導管位置移動、脫出移動、脫出; ;定時沖洗。定時沖洗。 嚴格無菌操作，保持穿刺部位的清潔干嚴格無菌操作，保持穿刺部位的清潔干燥，避免污染穿刺點。如發(fā)現(xiàn)污染和潮濕，燥，避免污