護理評價：非計劃拔管試卷試題

1、護理評估：非計劃拔管試卷試題.腎內(nèi)透析科理論考試20.1月非計劃拔管姓名：成績：選擇題：1、非計劃性拔管的定義是：（）A非計劃性拔管（UnplannedEtubation,UE）又稱意外拔管（AccidentalEtubation,AE），指任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管。B其實質(zhì)是指醫(yī)護人員非計劃范疇內(nèi)的拔管，通常包含以下情況：未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管；各種原因?qū)е碌姆怯媱澬园喂?；因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前的拔管。2、依據(jù)拔管對患者病情或預(yù)后影響程度可將導(dǎo)管分為：（）A高危導(dǎo)管B非高危導(dǎo)管3、根據(jù)用途分類，管道分為：（）A供給性管道B排出性管道C監(jiān)測性管道D綜合性

2、管道4、按置入體內(nèi)部位分為：（）A皮下管道B體腔內(nèi)管道C器官內(nèi)腔管道D血管腔內(nèi)管道5、按管道風(fēng)險分為：（）第1頁共19頁A高危管道B中危管道C低危管道6、目前我國管道護理的存在以下問題：（）管道漏貼標識或標識不清，以及標識張貼位置不符合要求等管道標識書寫不規(guī)范等，如漏簽名或未簽全名，未按規(guī)范書寫留置起止時間管道過期未及時拔除或更換現(xiàn)象管道內(nèi)或外不潔，或管道拖地等現(xiàn)象管道固定不規(guī)范,如敷料覆蓋穿刺口，非高舉平臺法固定，固定不牢松脫或脫落等非計劃脫管現(xiàn)象護士對管道觀察重視不夠，不能主動發(fā)現(xiàn)管道內(nèi)有積血、堵管、扭曲不暢等現(xiàn)象護士缺乏通過觀察管道內(nèi)氣體/液體顏色、量等變化，來判斷病情的動態(tài)變化，如引流

3、液顏色等7、管道固定的原則包括：（）安全性：管道安全：固定要牢固；病人安全：低致敏性、去除容易，不損傷皮膚、選取符合無菌要求的敷料固定功能性：不影響觀察和治療；要考慮病人是否能正?；顒邮孢m性：透氣、殘膠少、易清除經(jīng)濟性：費用要合理、符合成本控制8、管道的固定方法包括：（）Q法固定H型固定.CY型固定人字形固定工字型固定Q和結(jié)繩法第2頁共19頁T型固定9、導(dǎo)尿管規(guī)范的固定方法包括下列：（）將3M加壓固定膠帶剪裁成5X6cm長方形在邊長為6cm的兩段中間各剪開1.5cm沿剪開處向兩邊再剪開1cm撕開背面離型紙將尿管塑形固定根據(jù)美國2021CAUTI的規(guī)范，必須用膠帶將導(dǎo)尿管固定于腹部或大腿內(nèi)側(cè)10

4、、導(dǎo)尿管固定的原則包括：（）松緊適宜，達到不回縮，不牽拉理順導(dǎo)管，避免導(dǎo)管壓瘡每班檢查有無松動、潮濕，及時更換牢固舒適美觀無滑脫移位11、試回答：氣囊導(dǎo)尿管有氣囊固定，為何還在體外固定？（）氣囊只能避免導(dǎo)尿管的滑出，細菌仍有機會進入尿道，尿道口的大量細菌帶入尿道，引起逆行感染尿液及集尿袋形成的重力作用會壓迫尿道口粘膜，造成尿道口粘膜缺血壞死導(dǎo)尿管的反復(fù)移動增加了尿道壁損傷的機會，導(dǎo)致機械性炎癥的發(fā)生D導(dǎo)尿管插入后使膀胱持續(xù)處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)尿管的反復(fù)移動會不斷刺激膀胱壁，如膀胱括約肌較松弛，就會發(fā)生“漏尿”現(xiàn)象，這種情況多見于老年患者12、吸氧管/氧氣面罩的固定方法和要求有：（）單腔氧氣管固定：

5、牢固、美觀、舒適雙腔氧氣管固定，理順氧氣管，固定松緊適宜，每天檢查耳廓后皮膚，防止導(dǎo)管壓瘡發(fā)生第3頁共19頁面罩吸氧固定：松緊帶松緊適宜，避免面罩壓傷皮膚，必要時使用水膠體敷料保護受壓皮膚13、留置針的固定原理及固定要點包括：（）A留置針肝素帽固定部位方法：肝素帽要固定在穿刺點上方減少回血、堵管現(xiàn)象原理：將肝素帽固定在穿刺點上方時，留置針延長管內(nèi)壓力會相應(yīng)增加，壓力梯度增加，當針尖部壓強不斷增大，大于靜脈內(nèi)壓力時，就能減少靜脈內(nèi)血液的返流留置針末端固定方法：用高舉平臺法固定，固定牢固、舒適、松緊適宜，避免靜脈回流阻礙引起明顯腫脹和發(fā)生壓瘡正壓封管的方法和小夾子放置的位置及方法：將針尖留在在肝素

6、帽內(nèi)少許，脈沖式推注封管液剩1mI時，-邊推封管液，一邊拔針頭（推液速度大于拔管速度）,確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，正壓推注時關(guān)閉小夾子，再拔出針頭，以及小夾子盡量靠近穿刺點14、管道標識的管理內(nèi)容包括：（）A顏色管理：建議用顏色來標識管道的危險度，如:1、高危管道用紅色；2、中危管道用綠色；3、低危管道可用藍色或不用顏色B標簽張貼位置：1、尿管張貼在氣囊側(cè)；2、氣管插管或氣切導(dǎo)管張貼在距氣囊2A3cm處為宜；3、其它管道如胃管、引流管則張貼在距其末端510cm處為宜標簽書寫內(nèi)容：管道名稱、留置起止時間、簽全名，必要時注明外露長度按要求掛各種溫馨提示卡，如：非靜脈、防外滲、膀胱沖洗等等.E如術(shù)后

7、留置多條引流管時，接手術(shù)護士務(wù)必及時與手術(shù)醫(yī)生現(xiàn)場確認和雙人核對引流管的名稱和放置位置后張貼為防標簽?zāi)：磺?，建議用油性黑筆書寫，標簽需外加貼透明膠布為宜15、各種管道的觀察要點包括：（）第4頁共19頁觀察頻率：按病情和級別護理標準準確實時記錄氣管插管、胃管、鼻胃管、深靜脈導(dǎo)管必須觀察記錄外露長度或刻度。必須由護士消倒引流液，準確記錄色、量和形狀如有脫管時，按脫管應(yīng)急流程處理并記錄其它觀察內(nèi)容：留置時間、部位、長度、標簽、固定位置；以及是否牢固不松脫和不拖地等；管道是否處于功能狀態(tài)：通暢、負壓等，管道局部組織是否有紅月中熱痛和分泌物等情況管道是否符合無菌或清潔，特別管道內(nèi)的潔凈或無菌情況管道留

8、置期間的效期管理；確保管道留置時間符合規(guī)范以及管道留置起止時間是否規(guī)范書寫動態(tài)觀察各種排出管道排出物的性狀、氣味等變化16、下列哪些情形屬于非計劃拔管：（）未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管各種原因?qū)е碌姆怯媱澬园喂芤驅(qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前的拔管17、下列哪個是高危導(dǎo)管的定義：（）AUE發(fā)生后會出現(xiàn)病情變化的導(dǎo)管B非計劃性拔管（UE發(fā)生后導(dǎo)致生命危險或病情加重的導(dǎo)管CUE發(fā)生后不會導(dǎo)致生命危險或?qū)Σ∏橛绊懖淮蟮膶?dǎo)管18、下列哪些管道屬于高危導(dǎo)管：（）A氣管導(dǎo)管B胸腔引流管CT管引流管D腦室引流管E動靜脈插管F昏迷病人鼻飼的胃管G食管癌手術(shù)后胸腔引流管第5頁共19頁H胃手術(shù)后胃腸減

9、壓引流管I昏迷尿失禁病人的普通尿管J肺性心臟病人的普通氧氣管K盆腔引流管L腹腔引流管M深靜脈置管NPCO造屢管P腦室引流管Q胃腸減壓管R食管、胃手術(shù)后胃腸管S前列腺手術(shù)后導(dǎo)尿管T尿道手術(shù)后導(dǎo)尿管U前列腺手術(shù)后恥骨上膀胱造屢管.19、下列哪個是非高危導(dǎo)管的定義：（）AUE發(fā)生后會出現(xiàn)病情變化的導(dǎo)管B非計劃性拔管（UE）發(fā)生后導(dǎo)致生命危險或病情加重的導(dǎo)管CUE發(fā)生后不會導(dǎo)致生命危險或?qū)Σ∏橛绊懖淮蟮膶?dǎo)管20、下列哪些管道屬于非高危導(dǎo)管：（）A氣管導(dǎo)管B胸腔引流管CT管引流管D腦室引流管E動靜脈插管F昏迷病人鼻飼的胃管G食管癌手術(shù)后胸腔引流管第6頁共19頁H胃手術(shù)后胃腸減壓引流管I昏迷尿失禁病人的普

10、通尿管J肺性心臟病人的普通氧氣管K盆腔引流管L腹腔引流管M深靜脈置管NPCO造屢管P腦室引流管Q胃腸減壓管R食管、胃手術(shù)后胃腸管S前列腺手術(shù)后導(dǎo)尿管T尿道手術(shù)后導(dǎo)尿管U前列腺手術(shù)后恥骨上膀胱造屢管21、非計劃拔管的評估內(nèi)容包括：（）A年齡B意識狀態(tài)C管路刀口D是否為高危導(dǎo)管22、非計劃拔管的再次評估頻次要求是：（）A低風(fēng)險患者，每周至少評估1次B存在中風(fēng)險患者，每周至少評估2次C高風(fēng)險患者，每24小時評估1次第7頁共19頁有以下情況者需要再次評估：有病情變化時需要再次評估，如置管后、手術(shù)后、拔管后等。（2）轉(zhuǎn)病區(qū)后。（3）發(fā)生非計劃性拔管事件后23、非計劃拔管的評估時機包括：（）A首次評估2小

11、時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估再次評估：（1）對評估存在低風(fēng)險患者，每周至少評估1次；存在中風(fēng)險患者，每周至少評估2次；存在高風(fēng)險患者，24小時評估1次。有以下情況者需要再次評估：有病情變化時需要再次評估，如置管后、手術(shù)后、拔管后等。（2）轉(zhuǎn)病區(qū)后。.（3）發(fā)生非計劃性拔管事件后24、非計劃拔管的風(fēng)險級別分為：（）無風(fēng)險低風(fēng)險中風(fēng)險局風(fēng)險25、非計劃拔管低風(fēng)險分值為（），采取的措施為（）。1-34-67基礎(chǔ)護理措施非計劃性拔管標準預(yù)防性干預(yù)措施非計劃性拔管高風(fēng)險預(yù)防性干預(yù)措施26、非計劃拔管無風(fēng)險分值為（），采取的措施為（）。1-3第8頁共19頁4-67基礎(chǔ)護理措施非計

12、劃性拔管標準預(yù)防性干預(yù)措施非計劃性拔管高風(fēng)險預(yù)防性干預(yù)措施27、非計劃拔管高風(fēng)險分值為（），采取的措施為（）。1-34-67基礎(chǔ)護理措施非計劃性拔管標準預(yù)防性干預(yù)措施非計劃性拔管高風(fēng)險預(yù)防性干預(yù)措施28、非計劃拔管的評估中，年齡選項分值分別為：70歲（）分；5歲（）分。A0B1C2D329、非計劃拔管的評估中，意識狀態(tài)評估分值分別為：清醒（）分；煩躁（）分；嗜睡（）分；澹妄（）分。A0B1C3D5E230、非計劃拔管的評估中，非高危導(dǎo)管（R類導(dǎo)管）評估分值分別為：無（）分；導(dǎo)尿管（第9頁共19頁）分；鼻腸管（）分；氧氣管（）分；盆腔引流管（）分；造屢管（）分；腹腔引流管（）分；胃腸減壓管（）分

13、；深靜脈置管（）分；PC（）分。A0B1.23531、非計劃拔管的評估中，管路刀口“粘貼固定局部多汗、滲血或分泌物多”分值為：（）分A0B1C2D3E532、非計劃拔管的評估中，高危導(dǎo)管（I類導(dǎo)管）評估分值分別為：無（）分；氣管插管（）分；氣管切開（）分；腦室引流管（第10頁共19頁）分；胸腔引流管（）分；T管引流管（）分；動靜脈插管（）分A0B1C2D3E533、非計劃拔管的評估中，專科高危導(dǎo)管評估分值分別為：無（）分；食管癌手術(shù)后胸腔引流管（）分；胃手術(shù)后胃腸減壓引流管（）分；食管、胃手術(shù)后胃腸管（）分；前列腺手術(shù)后導(dǎo)尿管（）分；尿道手術(shù)后導(dǎo)尿管（）分；前列腺手術(shù)后恥骨上膀胱造屢管（）分A

14、0B1C2D3E534、下列哪些是非計劃拔管低風(fēng)險的措施：（第11頁共19頁關(guān)注患者對留置導(dǎo)管的耐受性及依從性每班觀察導(dǎo)管位置、深度及固定情況保持導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折或堵塞觀察留置導(dǎo)管引流液的量、色、性質(zhì)，并準確記錄密切觀察導(dǎo)管周圍皮膚、敷料有無滲血滲液的情況導(dǎo)管標識是否規(guī)范查看引流裝置的壓力是否正常，如常壓或負壓等向患者和家屬提供非計劃性拔管預(yù)防宣教，評估并記錄患者和家屬的接受情執(zhí)行基礎(chǔ)護理及非計劃性拔管標準預(yù)防性干預(yù)措施在床頭牌做明顯標記實行床頭接交班每小時巡視1次如患者神志障礙，必要采取適當有效約束注意觀察約束部位皮膚情況35、下列哪些是非計劃拔管高風(fēng)險的措施：（）關(guān)注患者對留置導(dǎo)

15、管的耐受性及依從性每班觀察導(dǎo)管位置、深度及固定情況保持導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折或堵塞觀察留置導(dǎo)管引流液的量、色、性質(zhì)，并準確記錄.密切觀察導(dǎo)管周圍皮膚、敷料有無滲血滲液的情況導(dǎo)管標識是否規(guī)范查看引流裝置的壓力是否正常，如常壓或負壓等向患者和家屬提供非計劃性拔管預(yù)防宣教，評估并記錄患者和家屬的接受情執(zhí)行基礎(chǔ)護理及非計劃性拔管標準預(yù)防性干預(yù)措施在床頭牌做明顯標記實行床頭接交班第12頁共19頁每小時巡視1次如患者神志障礙，必要采取適當有效約束注意觀察約束部位皮膚情況36、患者置管后，應(yīng)在第一時間由（）選擇正確的管道標識貼，并在標識貼上填寫（），常規(guī)貼于距離（）510cm處，如標識出現(xiàn)污染或破損，應(yīng)

16、及時更換。管道名稱、日期責(zé)任護士各管道末端510cm37、患者置管后，應(yīng)在第一時間由責(zé)任護士選擇正確的管道標識貼，并在標識貼上填寫（），常規(guī)貼于距離各管道末端（）cm處，如標識出現(xiàn)污染或破損，應(yīng)及時更換。管道名稱、日期責(zé)任護士各管道末端510cm38、對留置導(dǎo)管患者，護士要做好“七巡視”（包括：依從性、固定、通暢、引流液、敷料、標識、壓力）即：（）關(guān)注患者對留置導(dǎo)管的耐受性及依從性；每班觀察導(dǎo)管位置、深度及固定情況；保持導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折或堵塞；定時觀察留置導(dǎo)管引流液的量、色、性質(zhì)，并準確記錄；密切觀察導(dǎo)管周圍皮膚、敷料有無滲血滲液的情況；查看導(dǎo)管標識是否規(guī)范；查看引流裝置的壓力是否正

17、常，如常壓或負壓等39、對留置導(dǎo)管患者，護士要做好“七巡視”，包括：（）依從性固定通暢第13頁共19頁引流液敷料標識壓力40、請嘗試使用你所知道的導(dǎo)管固定方法演示一下。.20.1.試題答案1 .AB2.AB3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCDEFG7.ABCD8.ABCDEFG9.ABCDE10.ABCDEFG11 .ABCD12.ABC13.ABCD14.ABCDEF15.ABC16.ABC17.B18.ABCDEGHKLMNOPQRSTU19 .C20.FIJ21.ABCD22.ABCD23.AB24.ABD25.BE26.AD27.CF28.ABB29.ADDD30.ABBBC

18、CCCCC31.C32.ADDDDDD33.AEEEEEE34.ABCDEFGH35.IJKLMN36.BAC37.AD38.ABCDEF39.ABCDEFG40管常用固定方法導(dǎo)管名稱固定方法（所需用物）裁剪周定流程1 .取一條7.5cmx4cm大小彈力膠2 .清潔鼻部及面頰處皮膚，待干；帶3去除固定于鼻翼部分膠布背面的離型紙；2.將彈力膠布裁剪成為“T”型（分第14頁共19頁4 .將“T”型膠布寬部位固定于鼻翼，使分叉處位于胃管正上方（分為左右兩翼）。T型+為兩部分：上部分2.5cmx4cm,下5 .彈性拉直“T”型膠布的右翼，在胃管與鼻之間塑形，使胃管與鼻之間嵌入膠布，以保護鼻粘膜；“I”

19、加強固定部分5cnriX4cm）6 .將“T”型膠布右翼自胃管下方按順時針方向無縫隙螺旋纏繞于胃管上，尾端反折；3.取一條4cmx3cm大小彈力膠帶7 .同樣方法，將“T”型膠布左翼自胃管下方按逆時針方向無縫隙螺旋纏繞于胃管上，尾端反折；鼻胃管8 .將彈力膠布裁剪成為“I”型（左7 .將“I”型膠布一分為二，去掉一側(cè)背面的離型紙；右兩邊的中間分別剪開長1cm寬8 .胃管自然彎曲后，將去掉離型紙的部分固定于面頰處；1cm的開口）9 .“I”型膠布中間全部包裹胃管，另一部分固定于面頰，并塑形1 .根據(jù)患者情況，取一定長度的線純線純固定一次性頭皮針、線純2 .在胃管下方及上方各打一單結(jié)；3.將線純繞

20、患者頭部一圈（在耳朵上方），在一側(cè)面頰處打活結(jié)。4.將頭皮針剪開后，依次套于線純，以免線純磨損皮膚；1.清潔鼻部及面頰處皮膚，待干；1.取一條7.5cmx4cm大小彈力膠2去除固定于鼻翼部分膠布背面的離型紙；帶第15頁共19頁3 .將“T”型膠布寬部位固定于鼻翼，使分叉處位于胃管正上方（分為左右兩翼）。鼻胃管/2.將彈力膠布裁剪成為“T”型（分4 .彈性拉直“T”型膠布的右翼，在胃管/十二指腸管與鼻之間塑形，使胃管/十二指腸管與鼻之間嵌入十二指腸T型+雙為兩部分：上部分2.5cmx4cm,下膠布，以保護鼻粘膜；管雙管“I”加強固定部分5cnriX4cm）5 .將“T”型膠布右翼自胃管/十二指腸

21、管下方按順時針方向無縫隙螺旋纏繞于十二指腸管上，尾端反折；3.取一條5cmx4cm大小彈力膠帶6 .同樣方法，將膠布左翼自胃管下方按逆時針方向縫隙螺旋纏繞于胃管上，尾端反折；4.將彈力膠布裁剪成為雙“I”型（左7 .將雙“I”型膠布一分為三，去掉外側(cè)1/3背面的離型紙；右兩邊分別剪開長1cm寬1cm的8 .胃管/十二指腸管自然彎曲后，將去掉離型紙的1/3膠布固定于面頰處；兩個開口）9 .雙“I”型膠布第一開口處先全部包裹胃管，中間1/3膠布固定于面頰處，并塑形；.導(dǎo)管常用固定方法名稱第16頁共19頁固定方法（所需用物）裁剪周定流程1 .取一條7cnriX5cm大小彈力膠帶；1.取一條7cnri

22、X5cm大小彈力膠帶；2.將7cmx5cm大小彈力膠帶中間對折，對折后中間剪開2 .將7cmx5cm大小彈力膠帶中間對折，對折后中間剪開（每邊長1cm,共2cm）；（每邊長1cm,共2cm）；3.撕去中間長2cm的部分，將2cm處的粘性部分對折；結(jié)純法固3 .撕去中間長2cm的部分，將2cm處的粘性部分對折；4.裁剪完成后，取一條長約10cm的純子（如：細純、頭皮針去掉針頭部分或口罩的白純定4 .裁剪完成后，取一條長約10cm的純子（如：細純、頭皮部分），從中間2cm處穿過，并打單結(jié)；針去掉針頭部分或口罩的白繩部分），從中間2cm處穿過，尿管并打單結(jié)；1.用酒精去除大腿內(nèi)側(cè)皮膚的角質(zhì)；1.取一

23、條7cmx6cm大小彈力膠帶；2.將“I”型膠布一分為二，去掉一側(cè)背面離型紙；“I”型膠5 .將彈力膠布裁剪成為“I”型（左右兩邊的中間分別剪開長6 .將去掉離型紙的部分固定于大腿內(nèi)側(cè)；布固定1.5cm寬2cm的開口）4.將尿管分叉口前端放于“I”型膠帶中間，并全部包裹尿管塑形；5.將“I”型膠布另一部分固定于大腿內(nèi)側(cè)；1.去掉未裁剪的5cm處離型紙，并粘貼于皮膚上（粘貼部分需超過敷料部分）；螺旋形固第17頁共19頁1 .取兩條15cnrK6cm大小彈力膠帶；2.去掉邊緣兩條膠布粘貼于敷料上同樣需蓋過敷料緊貼于皮膚；定2 .左右旁開2cm剪開兩條10cm的開口；3.中間一條膠布先與引流管塑形，后拉直方向螺旋式纏繞固定；引流4 .同樣方法用另一條膠布對側(cè)固定引流管；管1 .取一條7cmx6cm大小彈力膠帶；