血管通路系列人造血管內(nèi)瘺(1)

1、整理ppt1 人造血管內(nèi)瘺人造血管內(nèi)瘺整理ppt2長期血管通路長期血管通路 自體動靜脈內(nèi)瘺 人造血管 帶滌綸套長期留置導(dǎo)管整理ppt3人造血管內(nèi)瘺應(yīng)用現(xiàn)狀人造血管內(nèi)瘺應(yīng)用現(xiàn)狀u 美國人造血管內(nèi)瘺占65%，加拿大35%u 國內(nèi)開展較好的透析中心10%左右，多數(shù)不足2%u 上海2008年統(tǒng)計(jì)，自體血管內(nèi)瘺占82.56%，移植血管內(nèi)瘺1.63%，長期導(dǎo)管5.01%u 省內(nèi)：湘雅三醫(yī)院、懷化535醫(yī)院整理ppt4移植血管材料的種類和選擇u 合成人造血管合成人造血管 聚四氟乙烯膨體（ePTFE） 聚醚-氨基甲酸酯（PEU） 滌綸人造血管 生物移植血管生物移植血管 自體血管 同種異體血管 牛頸動脈 牛腸系

2、膜靜脈整理ppt5人造血管內(nèi)瘺特點(diǎn)人造血管內(nèi)瘺特點(diǎn)整理ppt6人造血管內(nèi)瘺類型人造血管內(nèi)瘺類型u 前臂人工血管動靜脈瘺：直型、U型u 上臂人工血管動靜脈瘺：直型、U型u 鎖骨下動脈-鎖骨下靜脈u 腋動脈- 腋靜脈人工血管動靜脈瘺u 腋動脈 股靜脈人工血管動靜脈瘺u 肱動脈-頸內(nèi)靜脈人工血管動靜脈瘺u 下肢人工血管動靜脈瘺u 間插式移植整理ppt7人造血管內(nèi)瘺類型人造血管內(nèi)瘺類型u 前臂人工血管動靜脈瘺前臂人工血管動靜脈瘺整理ppt8人造血管內(nèi)瘺類型人造血管內(nèi)瘺類型u 上臂人工血管動靜脈瘺上臂人工血管動靜脈瘺整理ppt9人造血管內(nèi)瘺類型人造血管內(nèi)瘺類型u 下肢人工血管動靜脈瘺下肢人工血管動靜脈瘺

3、 整理ppt10人造血管內(nèi)瘺類型人造血管內(nèi)瘺類型u腋動脈腋動脈- - 腋腋靜脈人工血管動靜脈瘺靜脈人工血管動靜脈瘺整理ppt11適應(yīng)癥適應(yīng)癥 u 上肢血管纖細(xì)無法制作自體內(nèi)瘺。u 反復(fù)制作內(nèi)瘺使上肢動靜脈血管耗竭u 由于糖尿病、周圍血管病等使上肢自身血管嚴(yán)重破壞u 原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋。 整理ppt12禁忌癥禁忌癥u 四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、血栓形成或閉塞。 u 嚴(yán)重動脈狹窄 u 預(yù)期患者存活時間短于3 個月。 u 心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未獲控制，低血壓患者。 u 手術(shù)部位存在感染，膿毒血癥。 u 同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。 整理ppt13術(shù)前準(zhǔn)備

4、術(shù)前準(zhǔn)備u 詢問病史：有無中心靜脈插管史，起搏器安裝史，糖尿病，SLE等病史u 通過物理檢查及血管彩超檢查上肢血管（必要時進(jìn)行血管造影），選擇擬做吻合的動靜脈，動靜脈內(nèi)徑應(yīng)不小于3mm。 u 評估患者心功能，存在心功能不全應(yīng)予以改善。u 評估凝血狀態(tài)。 u 術(shù)前1小時預(yù)防性使用抗生素。 整理ppt14術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備u 術(shù)前設(shè)計(jì)并標(biāo)記切口位置，人造血管走形u 麻醉選擇局部浸潤麻醉或臂叢阻滯麻醉u 一般選用直徑 6-7mm 的人造血管u 美國巴德（BARD）公司Impra人造血管、美國戈?duì)柟綜ore-Tex人造血管、德國貝朗（BRAUN）及美國百特（BAXTER）人造血管等。整理ppt15手術(shù)

5、步驟手術(shù)步驟-前臂前臂U型型u 標(biāo)記切口位置及人造血管走行 整理ppt16手術(shù)步驟手術(shù)步驟-前臂前臂U型型u 局麻后切開皮膚 整理ppt17手術(shù)步驟手術(shù)步驟-前臂前臂U型型u 游離肱動脈及回流靜脈 整理ppt18手術(shù)步驟手術(shù)步驟-前臂前臂U型型u 前臂遠(yuǎn)端切開，建立皮下隧道 整理ppt19手術(shù)步驟手術(shù)步驟-前臂前臂U型型u 通過皮下隧道引入人造血管 整理ppt20手術(shù)步驟手術(shù)步驟-前臂前臂U型型u 通過皮下隧道引入人造血管 整理ppt21手術(shù)步驟手術(shù)步驟-前臂前臂U型型u 修剪靜脈血管及人造血管 整理ppt22手術(shù)步驟手術(shù)步驟-前臂前臂U型型u 吻合靜脈血管及人造血管 整理ppt23手術(shù)步驟手

6、術(shù)步驟-前臂前臂U型型u 吻合肱動脈及人造血管 整理ppt24手術(shù)步驟手術(shù)步驟-上臂人造血管瘺上臂人造血管瘺u 標(biāo)記切口位置及人造血管走行 整理ppt25手術(shù)步驟手術(shù)步驟-上臂人造血管瘺上臂人造血管瘺u 局麻后切開皮膚，暴露腋靜脈 整理ppt26手術(shù)步驟手術(shù)步驟-上臂人造血管瘺上臂人造血管瘺u 游離并顯露肱動脈 整理ppt27手術(shù)步驟手術(shù)步驟-上臂人造血管瘺上臂人造血管瘺u 建立皮下隧道 整理ppt28手術(shù)步驟手術(shù)步驟-上臂人造血管瘺上臂人造血管瘺u 引入人造血管 整理ppt29手術(shù)步驟手術(shù)步驟-上臂人造血管瘺上臂人造血管瘺u 吻合靜脈 整理ppt30手術(shù)步驟手術(shù)步驟-上臂人造血管瘺上臂人造血

7、管瘺u 吻合動脈 整理ppt31手術(shù)步驟手術(shù)步驟-上臂人造血管瘺上臂人造血管瘺u 檢查吻合口，縫合皮膚 整理ppt32手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)u 確保無菌操作，防止人工血管污染。u 靜脈選擇順序：頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈、深靜脈。u 任何交通靜脈不得輕易結(jié)扎。u 人造血管內(nèi)不能加壓注射生理鹽水，易引起血清腫。u 移植物深淺適宜。u 注意邊距與針距。 整理ppt33術(shù)后處理術(shù)后處理 u 術(shù)后常規(guī)口服雙嘧達(dá)莫或腸溶阿司匹林1-2周，高凝狀態(tài)患者，可每1224 小時皮下注射低分子肝素3000-5000U。u 抬高術(shù)側(cè)肢體，避免受壓迫。u AVG術(shù)后2-3周及局部浮腫消退、并可觸及血管走行，才能進(jìn)行穿刺；

8、如病情允許，推薦3-6周后再開始穿刺。u穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺與皮膚呈30-40角。整理ppt34并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理u 血清腫血清腫 u 血栓形成血栓形成u 感感 染染u 動脈瘤動脈瘤u 心力衰竭心力衰竭 u 竊血綜合征竊血綜合征 u 腫脹手綜合征腫脹手綜合征 整理ppt35并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理u血清腫血清腫 ：上肢袢式移植發(fā)生率高達(dá)95%，是由無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維膜包裹。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于術(shù)后1-3天，表現(xiàn)為移植血管周圍彌漫均勻性腫脹，一般持續(xù)3-6周?？勺孕邢?。 處理處理：抬高術(shù)側(cè)肢體；

9、紅外線照射；必要時超聲引導(dǎo)下穿刺放液。整理ppt36并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理u血栓形成血栓形成 ：是AVG失功能最常見原因，發(fā)生率9-19.8%，分為早期血栓形成和晚期血栓形成，術(shù)后1月內(nèi)為早期血栓形成。原因原因：吻合口狹窄、移植血管隧道內(nèi)扭曲、術(shù)中血管內(nèi)膜損傷、術(shù)后血管受壓、動脈血供不足，靜脈回流不暢，高凝狀態(tài)等。 處理處理：尿激酶溶栓、球囊導(dǎo)管取栓、手術(shù)切開取栓、間插式血管移植、球囊擴(kuò)張等。整理ppt37并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理u 感染感染：發(fā)生率5.3%-22%，多與穿刺有關(guān)，表現(xiàn)為局部紅腫、壓痛、腫塊或竇道形成，可出現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、血白細(xì)胞升高，血培養(yǎng)陽性。 病原學(xué)病原學(xué)：金葡球菌（

10、32-55%），腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌（20-32%），革蘭氏陰性菌（10-18%），其他（15%） 處理：處理：靜脈應(yīng)用抗生素；單純抗感染治療效果欠佳，多數(shù)情況下需手術(shù)治療。 整理ppt38并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理u 動脈瘤動脈瘤 AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動成為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機(jī)化形成的纖維壁。 處理指征：處理指征：直徑大于5cm，或不斷增大有破裂風(fēng)險，壓迫血管神經(jīng)癥狀明顯、繼發(fā)感染等。 處理方法處理方法 保守治療如避免穿刺，佩戴護(hù)腕；手術(shù)切除瘤體，必要時間插人工血管、放置覆膜支架等。整理ppt39并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理u心力衰竭心力衰

11、竭 高流量內(nèi)瘺的定義：高流量內(nèi)瘺的定義：臨床可用內(nèi)瘺自然血流量（Qa）與心輸出量（CO）比值評估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險：當(dāng)Qa1500ml/min，Qa/CO20%為高流量內(nèi)瘺，心衰發(fā)生風(fēng)險增加。處理方法處理方法：移植內(nèi)瘺縮窄術(shù)，間插式血管移植，內(nèi)瘺結(jié)扎。 整理ppt40并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理u竊血綜合征 是指AVG建立后，遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。彩超、血管造影可明確診斷。 臨床分級臨床分級：0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運(yùn)動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。 治療：治療：輕者肢體末端保暖，適當(dāng)手部運(yùn)動；嚴(yán)重