武昌醫(yī)院《電子路徑質(zhì)量管理典型案例》最終版

1、 活動活動時(shí)間時(shí)間： 2016 2016 年年 4-64-6月月匯報(bào)單位：武漢市武昌醫(yī)院匯報(bào)單位：武漢市武昌醫(yī)院運(yùn)用運(yùn)用FOCUS-PDCAFOCUS-PDCA提高全院電子路徑入組率提高全院電子路徑入組率 F 發(fā)現(xiàn)問題 O 成立改進(jìn)小組 C 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U 出現(xiàn)問題根本原因分析 S 選擇可改進(jìn)的流程 F 發(fā)現(xiàn)問題 O 成立改進(jìn)小組 C 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U 出現(xiàn)問題根本原因分析 S 選擇可改進(jìn)的流程 1、選題背景、目的n 截至2011年底，全國3467家醫(yī)院的25503個(gè)科室開展了臨床路徑管理，全國開展臨床路徑管理的醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院總數(shù)量的43.9%。為了貫徹落實(shí)國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥

2、衛(wèi)生體制改革，2009年衛(wèi)生部下發(fā)了關(guān)于開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知，將臨床路徑管理工作作為公立醫(yī)院改革的的重要突破口， 我們醫(yī)院是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位之一。n 醫(yī)院近幾年的重要工作是三級醫(yī)院創(chuàng)建，三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中關(guān)于臨床路徑工作的條款數(shù)共有13款。 n市衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于開展進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃暨醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)督導(dǎo)檢查的通知武衛(wèi)生計(jì)生辦通【2015】96號文件精神，要求2015、2016、2017年三級醫(yī)院30%、40%、50%出院患者按照臨床路徑管理。n根據(jù)衛(wèi)計(jì)委下發(fā)醫(yī)院2016年績效目標(biāo)中臨床路徑管理要求電子路徑病例數(shù)占出院病人數(shù)20%以上。2、參考文獻(xiàn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)

3、單位三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃醫(yī)院績效管理目標(biāo)考核1、孫兆林. 實(shí)施臨床路徑管理 深化公立醫(yī)院改革J; 醫(yī)院院長論壇; 2011年03期2、沈崇德. 基于電子病歷的數(shù)字化臨床路徑管理J; 中國衛(wèi)生信息管理; 第9卷第3期3、梁銘會.武廣華.鄭紅等. 臨床路徑研究與實(shí)踐概述J;中國醫(yī)療管理科學(xué)；2014年5月第4卷第1期4、酈忠.何街浪.淺談基于FOCUS-PDCA模式的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)J;醫(yī)院管理；2012年9月第11卷第9期中旬刊 3、結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況： 二季度CQI主題：即提高全院電子路徑入組率6.42%6.88%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.0

4、0%7.00%8.00%9.00%2015年全年占出院病人數(shù)比2016年一季度占出院病人數(shù)比 市衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于開展進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃暨醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)督導(dǎo)檢查中專家反饋： 我院電子路徑入組率未達(dá)標(biāo)并且未全覆蓋。 F 發(fā)現(xiàn)問題 O 成立改進(jìn)小組 C 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U 出現(xiàn)問題根本原因分析 S 選擇可改進(jìn)的流程 CQI小組成員及其職責(zé)序號小組成員姓名職稱/職務(wù)職責(zé)1組長劉智明分管院長主持召開電子路徑工作推進(jìn)會、協(xié)調(diào)會2副組長楊金鳳質(zhì)管辦主任梳理梳理并協(xié)調(diào)臨床路徑工作流程3組員盧鈺醫(yī)務(wù)科主任電子路徑醫(yī)療表單規(guī)范審核和監(jiān)管4組員曾維護(hù)理部主任電子路徑護(hù)理表單規(guī)范審核和監(jiān)管5組員羅沖信息

5、科主任電子路徑操作和個(gè)案管理員權(quán)限維護(hù)操作培訓(xùn)6組員李群英婦產(chǎn)科醫(yī)生科室臨床路徑動態(tài)管理7組員朱紅芳婦產(chǎn)科護(hù)士長科室臨床路徑動態(tài)管理8組員嚴(yán)嬌華質(zhì)管辦科員臨床路徑操作培訓(xùn)9組員劉超質(zhì)管辦科員臨床路徑操作培訓(xùn)10聯(lián)絡(luò)員熊芬質(zhì)管辦科員全院和各科室月度報(bào)表匯總分析整理歸檔 組 長： 業(yè)務(wù)副院長 副組長： 質(zhì)管辦主任 組 員： 醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任、信息科主任、科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長、臨床醫(yī)生代表（婦產(chǎn)科）、質(zhì)管辦專員等共10人 F 發(fā)現(xiàn)問題 O 成立改進(jìn)小組 C 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U 出現(xiàn)問題根本原因分析 S 選擇可改進(jìn)的流程 進(jìn)入臨床路徑的患者進(jìn)入臨床路徑的患者醫(yī)療計(jì)劃變異分析與記錄分析變異原因

6、、提出改進(jìn)患者依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院建議護(hù)理路徑留取體液標(biāo)本臨床路徑臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助做好變異監(jiān)測臨床路徑臨床路徑退出退出標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1 流程圖2 問卷表 四個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：1入徑評估的正確性3病種病源不足性2路徑導(dǎo)入的及時(shí)性4軟件操作不熟練性 F 發(fā)現(xiàn)問題 O 成立改進(jìn)小組 C 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U 出現(xiàn)問題根本原因分析 S 選擇可改進(jìn)的流程 小組頭腦風(fēng)暴原因分析 依從性差強(qiáng)制要求出院轉(zhuǎn)院意識淡漠患者醫(yī)生軟件操作不熟練診療習(xí)慣改變管理意識不夠未接受CP培訓(xùn)督導(dǎo)人員不足考核標(biāo)準(zhǔn)未細(xì)化管理者護(hù)士知識不夠與醫(yī)生溝通不暢軟件操作不熟練CP系統(tǒng)醫(yī)囑選項(xiàng)設(shè)置太多軟件硬件電腦陳舊醫(yī)院網(wǎng)速慢科級管理病種遴

7、選非常見病科主任管理力度不夠個(gè)案管理員未履職無考核院級管理未定期召開多部門協(xié)調(diào)會考核標(biāo)準(zhǔn)未細(xì)化未落實(shí)CP管理培訓(xùn)不到位院內(nèi)環(huán)境國家大環(huán)境CP未作為工作重點(diǎn)全院各級人員認(rèn)識不足醫(yī)院無獎勵政策整體認(rèn)知不深入國家無細(xì)化管理標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保支付方式不同步政府無政策扶持合并癥多特殊用藥檢查要求為何電子路徑入組率不達(dá)標(biāo)環(huán)境方法人員設(shè)備信息資金投入有限CP意義目的不明確多部門協(xié)調(diào)機(jī)制不暢CP系統(tǒng)醫(yī)囑選項(xiàng)設(shè)置太多魚骨圖原因分析 編號為何電子路徑不達(dá)標(biāo)圈員打分情況排名選定魚骨頭中原因魚骨頭小原因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8總分1醫(yī)生意識淡漠3 3 551 3 1 3 16 2CP意義目的不明確3 5

8、 331 1 3 1 16 3診療習(xí)慣改變5 3 335 5 5 5 26 4軟件操作不熟5 5 53 5 5 1 5 30 25護(hù)士知識不夠3 1 51 1 3 1 3 15 6與醫(yī)生溝通不暢3 1 33 5 1 3 1 19 7軟件操作不熟5 3 53 1 3 1 3 21 8患者特殊用藥檢查要求3 3 35 3 1 1 1 19 9合并癥多5 5 55 3 5 1 5 29 310依從性差5 3 33 1 3 1 3 19 11強(qiáng)制要求出院轉(zhuǎn)院1 1 33 1 1 1 1 11 12管理者管理意識不夠3 1 55 1 1 3 1 19 13未接受CP培訓(xùn)5 3 55 1 1 1 1 21

9、 14督導(dǎo)人員不足1 5 53 1 3 3 3 21 15考核標(biāo)準(zhǔn)未細(xì)化1 5 55 1 3 3 3 23 16硬件電腦陳舊1 3 33 1 1 1 1 13 17醫(yī)院網(wǎng)速慢1 3 53 1 5 1 5 19 18軟件信息資金投入有限3 3 53 1 3 1 3 19 19CP系統(tǒng)與電子病歷不關(guān)聯(lián)3 3 55 5 3 1 3 25 20CP系統(tǒng)醫(yī)囑選項(xiàng)設(shè)置太多5 3 55 5 5 1 5 28 421院級管理多部門協(xié)調(diào)機(jī)制不暢5 5 55 1 1 3 1 25 622未定期召開多部門協(xié)調(diào)會5 3 35 3 1 3 1 23 23CP管理培訓(xùn)不到位3 3 55 5 1 1 1 23 724考核標(biāo)

10、準(zhǔn)未細(xì)化未落實(shí)3 1 35 1 1 3 1 17 25科級管理病種遴選非常見病5 3 55 3 3 1 3 26 526個(gè)案管理員未履職無考核3 5 35 3 3 3 3 25 27科主任管理力度不夠5 3 55 5 5 3 5 31 128國家大環(huán)境國家無細(xì)化管理標(biāo)準(zhǔn)5 3 33 1 3 1 3 19 29醫(yī)保支付方式不同步1 3 33 1 3 1 3 15 30整體認(rèn)知不深入1 3 33 1 3 3 3 17 31政府無政策扶持5 5 33 1 3 1 3 21 32院內(nèi)環(huán)境CP未作為工作重點(diǎn)5 1 55 1 1 3 1 21 33醫(yī)院無獎勵政策3 3 33 1 3 3 3 19 34全院

11、各級人員認(rèn)知不足5 3 55 1 1 3 1 23 n 重要的重要的5分，一般分，一般3分，不重要分，不重要1分。根據(jù)分。根據(jù)80/20原則，選定排名前原則，選定排名前7的為要因的為要因簡要說明要因選定表 1科主任管理力度不夠2CP軟件操作不熟練3患者合并癥多4CP系統(tǒng)醫(yī)囑選項(xiàng)設(shè)置太多5病種遴選非常見病6多部門協(xié)調(diào)機(jī)制不暢7CP管理培訓(xùn)不到位7個(gè)要因： F 發(fā)現(xiàn)問題 O 成立改進(jìn)小組 C 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U 出現(xiàn)問題根本原因分析 S 選擇可改進(jìn)的流程 問題點(diǎn)要因?qū)Σ邤M定提案人評分判斷負(fù)責(zé)人地點(diǎn)時(shí)間編號與排序可行性 經(jīng)濟(jì)性 效益性 總分為何電子路徑入組率低患者合并癥多臨床科室參照DRGS制定

12、子路徑 楊金鳳343436104 楊金鳳臨床科室2016.4-51臨床科室加強(qiáng)入徑標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)嚴(yán)嬌華403834112 熊芬七樓大會議室2016.4.2多部門協(xié)調(diào)機(jī)制不暢建立多部門聯(lián)席會制度楊金鳳33312993楊金鳳辦公室2016.4定期召開多部門協(xié)調(diào)會楊金鳳383232102 劉智明 七樓小會議室2016.43軟件操作不熟練軟件系統(tǒng)培訓(xùn)劉超363628100 羅沖七樓大會議室臨床科室2016.44制定軟件系統(tǒng)操作手冊楊金鳳34283698熊芬辦公室2016.45指派臨床路徑操作輔導(dǎo)員羅沖32323296羅沖臨床科室2016.46未接受CP管理培訓(xùn)參加院際CP管理交流學(xué)習(xí)熊芬35263697 楊

13、金鳳市兒童醫(yī)院恩施民大附屬醫(yī)院2016.47臨床科室CP管理經(jīng)驗(yàn)交流熊芬32322892 熊麗七樓大會議室2016.4CP系統(tǒng)醫(yī)囑選項(xiàng)設(shè)置太多優(yōu)化CP系統(tǒng)李群英34283496羅沖信息科2016.48方案維護(hù)權(quán)限下放個(gè)案管理員劉超29293088楊金鳳臨床科室2016.4病種遴選非常見病篩選專業(yè)前十出院病種納入CP管理盧鈺37313098 楊金鳳臨床科室2016.49科主任管理力度不夠加強(qiáng)科主任CP培訓(xùn)楊金鳳33292890楊金鳳 七樓大會議室2016.4納入科主任考核楊金鳳33313498 楊金鳳質(zhì)管辦2016.610納入科室三級查房內(nèi)容楊金鳳31292888科主任質(zhì)管辦2016.4-5對策

14、擬定評分法n 全體圈員就每一評價(jià)項(xiàng)目以全體圈員就每一評價(jià)項(xiàng)目以5、3、1分評分分評分，組員共，組員共8位位，總分總分120分分，根據(jù)，根據(jù)80/20原則原則，96分分以上的作為選定對策。以上的作為選定對策。簡要說明 對策整合表問題點(diǎn)要因?qū)Σ叽胧Σ哒蠈?shí)施時(shí)間負(fù)責(zé)人為何電子路徑入組率低患者合并癥多1、臨床科室參照DRGS制定子路徑對策一：制定子路徑或多方案2016.4-5楊金鳳2、臨床科室加強(qiáng)入徑標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)2016.4熊芬軟件操作不熟練1、軟件系統(tǒng)培訓(xùn)對策二：組織CP操作培訓(xùn)、制定下發(fā)CP軟件操作手冊2016.4羅沖2、指派臨床路徑操作輔導(dǎo)員2016.4熊芬3、制定軟件系統(tǒng)操作手冊2016.4羅

15、沖多部門協(xié)調(diào)機(jī)制不暢 定期召開多部門協(xié)調(diào)會對策三：建立CP多部門聯(lián)系會制度2016.4劉智明未接受CP管理培訓(xùn)參加院際CP管理交流學(xué)習(xí)對策四：赴兒童醫(yī)院、恩施民大醫(yī)院學(xué)習(xí)交流2016.4楊金鳳CP系統(tǒng)醫(yī)囑選項(xiàng)設(shè)置太多優(yōu)化CP系統(tǒng)對策五：優(yōu)化CP界面功能和醫(yī)護(hù)方案維護(hù)2016.4羅沖病種遴選非常見病重新遴選CP管理病種對策六：篩選專業(yè)前十出院病種納入CP管理2016.4楊金鳳科主任管理力度不夠 納入科主任考核對策七：將電子路徑入組率納入科主任月度考核2016.6楊金鳳 1制定子路徑和多方案2組織CP操作培訓(xùn)、制定下發(fā)操作手冊3建立CP多部門聯(lián)席會制度4赴省市CP管理先進(jìn)醫(yī)院交流學(xué)習(xí)5優(yōu)化CP界面

16、、功能、操作流程6篩選專業(yè)前十位出院病種納入CP管理7入組率達(dá)標(biāo)納入科主任考核7個(gè)對策： F 發(fā)現(xiàn)問題 O 成立改進(jìn)小組 C 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U 出現(xiàn)問題根本原因分析 S 選擇可改進(jìn)的流程 代碼 月份周次 步驟2016年4月2016年5月2016年6月負(fù)責(zé)人實(shí)施地點(diǎn)實(shí)施工具第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第五周第一周第二周第三周第四周第五周F發(fā)現(xiàn)問題.楊金鳳熊 芬辦公室頭腦風(fēng)暴法O成立改進(jìn)小組.劉智明楊金鳳辦公室頭腦風(fēng)暴法C明確現(xiàn)行流程規(guī)范.熊 芬嚴(yán)姣華臨床科室流程圖查件表U根本原因分析.盧 鈺曾 維辦公室魚刺圖S選擇改進(jìn)流程.羅 沖李群英辦公室頭腦風(fēng)暴評價(jià)法P計(jì)劃. 朱紅

17、芳熊 芬辦公室甘特圖D實(shí)施.盧 鈺曾 維臨床科室PDCA法C檢查.劉 超嚴(yán)嬌華臨床科室直方圖A處理.楊金鳳熊 芬臨床科室流程圖提高全院電子路徑入組率活動計(jì)劃表P P30%30%D D40%40%C C20%20%A A10%10%甘特圖 F 發(fā)現(xiàn)問題 O 成立改進(jìn)小組 C 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U 出現(xiàn)問題根本原因分析 S 選擇可改進(jìn)的流程 對策一：制定部分病種子路徑和多方案要因： 患者合并癥多 對策二：電子操作培訓(xùn)和制作操作手冊口袋本要因： CP軟件操作不熟練 對策二：電子操作培訓(xùn)和制作操作手冊口袋本要因： CP軟件操作不熟練合格率100% 對策三：建立多部門聯(lián)席會制度要因： 多部門協(xié)調(diào)機(jī)制不

18、暢通 對策四：赴省市臨床路徑管理先進(jìn)單位學(xué)習(xí)交流要因： 未接受CP管理培訓(xùn) 對策五：優(yōu)化系統(tǒng)醫(yī)囑界面、簡化操作流程要因： CP系統(tǒng)醫(yī)囑選項(xiàng)設(shè)置太多 對策六：篩選專業(yè)前十出院病種納入CP管理要因： 部分病種遴選非常見病 對策七：科主任培訓(xùn)和考核要因： 科主任管理力度不夠 F 發(fā)現(xiàn)問題 O 成立改進(jìn)小組 C 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U 出現(xiàn)問題根本原因分析 S 選擇可改進(jìn)的流程 20422340217317532201002003004005004月5月6月實(shí)際開展病例數(shù)實(shí)際完成例數(shù)10.04%11.58%22.30%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%4月5月6月月度分析 117.06%7.62個(gè)百分點(diǎn)季度分析 F 發(fā)現(xiàn)問題 O 成立改進(jìn)小組 C 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U 出現(xiàn)問題根本原因分析 S 選擇可改進(jìn)的流程 符合標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)入路徑符合標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)入路徑填寫臨床路徑知情同意書分析原因，提出改進(jìn)醫(yī)生工作站點(diǎn)開首頁的“西醫(yī)診斷”欄錄入病種名稱出院導(dǎo)出路徑變異退出根據(jù)查房情況勾選醫(yī)囑、評估病情根據(jù)病情做好根據(jù)病情做好變異監(jiān)測變異監(jiān)測變異電子路徑操作流