心血管監(jiān)測的進展 羅

1、1n心血管監(jiān)測的歷史心血管監(jiān)測的歷史n心血管監(jiān)測的進展心血管監(jiān)測的進展1心血管監(jiān)測的歷史心血管監(jiān)測的歷史1心輸出量監(jiān)測技術(shù)的歷史（心輸出量監(jiān)測技術(shù)的歷史（1 1）1870Fick Fick 法法19701971肺動脈肺動脈導(dǎo)管導(dǎo)管熱稀釋法熱稀釋法19932000CCOCCO + SvO2 / CEDV2005APCO CCO, SVV1998PiCCO/ LiDCO 2008EnhancedTechnology動脈波探測與分析動脈波探測與分析技術(shù)平臺技術(shù)平臺“曲線下面積技術(shù)曲線下面積技術(shù)心心 輸輸 出出 量量 技技 術(shù)術(shù) 誕誕 生生 的的 時時 間間1心輸出量監(jiān)測技術(shù)的歷史（心輸出量監(jiān)測技術(shù)的

2、歷史（2 2）心心 輸輸 出出 量量 技技 術(shù)術(shù) 誕誕 生生 的的 時時 間間1870Fick Fick 法法19701971肺動脈肺動脈導(dǎo)管導(dǎo)管熱稀釋法熱稀釋法19932000CCOCCO + SvO2 / CEDV2005APCO CCO, SVV1998間斷性操作間斷性操作 = ICO= ICO無需間斷性操作無需間斷性操作 = CCO= CCO無需間斷性操作無需間斷性操作= CCO= CCO1Swan-Ganz Since 1970nSwanSwan聯(lián)想到帶氣囊的導(dǎo)管可以隨血聯(lián)想到帶氣囊的導(dǎo)管可以隨血流在心臟內(nèi)向前漂移。流在心臟內(nèi)向前漂移。n1967196719701970年他與年他與G

3、anzGanz合作研制出合作研制出了頂端帶氣囊了頂端帶氣囊, ,血流導(dǎo)向的肺動脈漂血流導(dǎo)向的肺動脈漂浮導(dǎo)管浮導(dǎo)管(Balloon-tip flow-(Balloon-tip flow-directed Catheter), directed Catheter), 應(yīng)用于臨床應(yīng)用于臨床, ,稱之為肺動脈漂浮導(dǎo)管（稱之為肺動脈漂浮導(dǎo)管（Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管）導(dǎo)管） Swan HJC and Ganz W. N Eng J Med 1970 ;Swan HJC and Ganz W. N Eng J Med 1970 ; 283: 447 283: 447 1血流動力學(xué)監(jiān)測的里程

4、碑血流動力學(xué)監(jiān)測的里程碑n19791979年年Swan Swan 與與Ganz Ganz 共同發(fā)表了一篇共同發(fā)表了一篇題為：血流動力學(xué)監(jiān)測：個人的和歷史題為：血流動力學(xué)監(jiān)測：個人的和歷史性的展望性的展望 n文章結(jié)尾說到：文章結(jié)尾說到：真正的血流動力學(xué)監(jiān)測真正的血流動力學(xué)監(jiān)測時代已經(jīng)到來了時代已經(jīng)到來了H J Swan and W Ganz.Can Med Assoc J. 1979; 121(7): 86887111970 Flow Directed Double Lumen Catheter*1971 Thermodilution PA Catheter*1972 Triple Lumen

5、PA CatheterPediatric CatheterCardiac Output Computer1973 Bi-polar Pacing Catheter1974 Fiberoptic Monitoring Catheter1977 Four Lumen TD Catheter1978 Pacing TD1978 VIP Catheter1981 S-Tip CatheterHeparin Coated TD CatheterSwan-Ganz 導(dǎo)管家族的研發(fā)歷史導(dǎo)管家族的研發(fā)歷史1983Thromboshield Heparin Coating1984Oximetry TD Cath

6、eter*1985Paceport CatheterChandler V-Pacing ProbeSat-I Oximetry Catheter1989REF Volumetric TD Catheter1990Sat-2 Oximetry Catheter1991REF-OX Catheter1992REF Electrode-Free Volumetric TD Catheter1993Vigilance and IntelliCath CCO Pulmonary Artery Catheter*CCOmbo Combination Catheter*1Swan-Ganz 最新進展右心功能

7、監(jiān)測最新進展右心功能監(jiān)測n連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量- -CCOn連續(xù)混合靜脈氧飽和度連續(xù)混合靜脈氧飽和度- -SmvO2n連續(xù)右心室射血分?jǐn)?shù)連續(xù)右心室射血分?jǐn)?shù)- -REFn連續(xù)右心室舒張末期容量連續(xù)右心室舒張末期容量-RVEDVVigilance II1n鑒別心源性和非心源性水腫鑒別心源性和非心源性水腫n指導(dǎo)臨床用藥指導(dǎo)臨床用藥- -正性肌力藥物正性肌力藥物/ /血管活性藥物血管活性藥物 n提示肺動脈高壓信息提示肺動脈高壓信息n評價心肌缺血情況評價心肌缺血情況n評估左心室前負(fù)荷評估左心室前負(fù)荷n指導(dǎo)臨床液體治療指導(dǎo)臨床液體治療n提供組織氧供與氧需信息提供組織氧供與氧需信息1PAC的的“困惑困惑

8、”n有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測nPACPAC置管需要培訓(xùn)，置管需要培訓(xùn)，PACPAC參數(shù)解讀需要臨床知識參數(shù)解讀需要臨床知識積累和經(jīng)驗積累和經(jīng)驗nPACPAC存在置管并發(fā)癥存在置管并發(fā)癥n目前還沒有能夠替代目前還沒有能夠替代PACPAC監(jiān)測心臟內(nèi)部壓力和氧供監(jiān)測心臟內(nèi)部壓力和氧供需平衡的技術(shù)需平衡的技術(shù)nPACPAC自誕生以來幫助臨床自誕生以來幫助臨床醫(yī)生更深入了解心臟與全醫(yī)生更深入了解心臟與全身血液循環(huán)的生理和病理身血液循環(huán)的生理和病理生理狀況生理狀況nPACPAC在在ASA 3ASA 34 4級病人的級病人的麻醉處理中很有益處麻醉處理中很有益處 Pinsky MR,et al

9、. Crit Care Med, 2005,33:111911221PACPAC的持續(xù)的持續(xù)“爭論爭論”（1 1）nPACPAC置管導(dǎo)致患者風(fēng)險增置管導(dǎo)致患者風(fēng)險增加加n更加微創(chuàng)的方法也可獲得更加微創(chuàng)的方法也可獲得PACPAC的相似數(shù)據(jù)的相似數(shù)據(jù)n費用增加費用增加n測量不準(zhǔn)確測量不準(zhǔn)確n不能正確解讀和應(yīng)用不能正確解讀和應(yīng)用PACPAC所獲取的數(shù)據(jù)所獲取的數(shù)據(jù)n缺乏證據(jù)證明缺乏證據(jù)證明PACPAC是有益是有益的的nPACPAC的風(fēng)險來源于中心靜脈置的風(fēng)險來源于中心靜脈置管而不是管而不是PACPACn只有只有PACPAC能夠獲取能夠獲取 PAP/ PAOP/SvOPAP/ PAOP/SvO2 2n

10、相對于相對于ICUICU的花費，的花費，PACPAC的費的費用是很低的用是很低的nPACEPPACEP可減少測量誤差可減少測量誤差n所獲取的數(shù)據(jù)應(yīng)在特定的治所獲取的數(shù)據(jù)應(yīng)在特定的治療背景下使用療背景下使用n除非結(jié)合治療方案本身可以除非結(jié)合治療方案本身可以改善預(yù)后，否則改善預(yù)后，否則 Pinsky MR,et al.Crit Care Med, 2005,33:111911221n盡管盡管PACPAC用于重癥患者治療的爭論仍在繼續(xù)，用于重癥患者治療的爭論仍在繼續(xù)，然而存在著一個實事：除非與然而存在著一個實事：除非與PACPAC相關(guān)的治療相關(guān)的治療本身可以改善患者預(yù)后，而導(dǎo)管本身是不能本身可以改善

11、患者預(yù)后，而導(dǎo)管本身是不能改善預(yù)后改善預(yù)后 n因此，我們不應(yīng)該問因此，我們不應(yīng)該問“PACPAC是否能改善患者預(yù)是否能改善患者預(yù)后？后？”，而應(yīng)該問，而應(yīng)該問“根據(jù)肺動脈導(dǎo)管獲取的根據(jù)肺動脈導(dǎo)管獲取的特異性參數(shù)特異性參數(shù)制定的治療方案能否改善患者預(yù)制定的治療方案能否改善患者預(yù)后？后？” ” PACPAC的持續(xù)的持續(xù)“爭論爭論”（2）101002003004005000-920-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-8990+10-19病人年齡病人年齡一共一共1467 1467 例死亡病例例死亡病例英國英國20012001年術(shù)中死亡病例分析：年術(shù)中死亡病例分析：

12、病人年齡的分布病人年齡的分布1( (不確定者不確定者 12)12)英國英國20012001年術(shù)中死亡病例的分析：年術(shù)中死亡病例的分析：ASA ASA 狀態(tài)狀態(tài)I: I: 正常，健康正常，健康II: II: 器官功能輕度障礙器官功能輕度障礙III: III: 器官功能中度障礙器官功能中度障礙IV: IV: 心臟、肺臟和腎功能嚴(yán)重障礙心臟、肺臟和腎功能嚴(yán)重障礙V: V: 不太可能手術(shù)存活不太可能手術(shù)存活 17217523516182一共一共1467 1467 例死亡病例例死亡病例- 84% 84% 的病人的病人ASA ASA 分級在分級在III-VIII-V級級1050100150200samed

13、aynextday234567891011-1516-2021-2526英國英國20012001年術(shù)中死亡病例的分析：術(shù)后至死亡的時間年術(shù)中死亡病例的分析：術(shù)后至死亡的時間一共一共1467 例死亡病例例死亡病例1機體氧合的監(jiān)測機體氧合的監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測（BP，HR，CVP，PAWP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合監(jiān)測全身氧合監(jiān)測（DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac)組織氧合監(jiān)測組織氧合監(jiān)測（pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)1為什么常規(guī)監(jiān)測血壓是不夠的為什么常規(guī)監(jiān)測血壓是不夠的n血

14、壓血壓 表明表明 COCO 和和 SVRSVR之間的關(guān)系之間的關(guān)系n“至少至少50%50%休克復(fù)蘇的病人休克復(fù)蘇的病人, ,在重要指標(biāo)恢復(fù)正常時在重要指標(biāo)恢復(fù)正常時, ,仍然仍然存在低灌注狀況存在低灌注狀況( (升高的乳酸升高的乳酸, , 低低ScvOScvO2 2) ) Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patientsRivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patientsn“當(dāng)病人失血時當(dāng)病人失血時, , 通過代償性的通過代償性的SVRSVR上升上

15、升, MAP , MAP 仍然維持仍然維持正常，直到正常，直到 18%18% 全身血容量喪失，但在此前全身血容量喪失，但在此前, CO, CO就會顯就會顯著下降著下降”-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93n“ “ 在某些情況下在某些情況下, , 僅僅依靠監(jiān)測血壓僅僅依靠監(jiān)測血壓, ,可能導(dǎo)致病人死可能導(dǎo)致病人死亡率增加亡率增加”- Pinsky, Payan, Functional hemodynamic m

16、onitoring, Pg 94- Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 941如何評估循環(huán)功能如何評估循環(huán)功能？n目前的容量狀況如何？目前的容量狀況如何？n是否存在低血流灌注量？是否存在低血流灌注量？n低血壓或者器官血流灌注不足信號是什低血壓或者器官血流灌注不足信號是什么？么？1Sheomaker高風(fēng)險手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)高風(fēng)險手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)(1)(1)n術(shù)前存在的嚴(yán)重心血管和呼吸系統(tǒng)疾病，例如術(shù)前存在的嚴(yán)重心血管和呼吸系統(tǒng)疾病，例如急性心梗，急性心梗，COPD,COPD,休克等休克等n巨大的腫瘤切除術(shù)，例如：食管切除手術(shù)，全巨大的腫瘤切

17、除術(shù)，例如：食管切除手術(shù)，全腸道手術(shù)，超長時間的手術(shù)（腸道手術(shù)，超長時間的手術(shù)（ 8 8小時）小時） Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 9901Sheomaker高風(fēng)險手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)高風(fēng)險手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)(2)(2)n嚴(yán)重的多臟器損傷，例如：嚴(yán)重的多臟器損傷，例如： 3 3個器官，或者個器官，或者涉及涉及 2 2個系統(tǒng)，或者開放性創(chuàng)傷達個系統(tǒng)，或者開放性創(chuàng)傷達2 2處處n急性大量出血（急性大量出血（8 8個單位），紅細(xì)胞壓積個單位），紅細(xì)胞壓積 20%20%n年齡超過年齡超過7070歲，存在一個或者多個重要器官的歲，存

18、在一個或者多個重要器官的儲備功能明顯受損的證據(jù)儲備功能明顯受損的證據(jù) Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 9901Shoemaker高風(fēng)險手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)高風(fēng)險手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)(3)(3)n休克，休克，MAP60mmHgMAP60mmHg，CVP5cm HCVP5cm H2 2O O，尿量，尿量 20ml/h 13,000/mmWBC 13,000/mm2 2，持續(xù)高熱達，持續(xù)高熱達38.338.3以上，血流以上，血流動力學(xué)不穩(wěn)定動力學(xué)不穩(wěn)定n呼吸衰竭，如呼吸衰竭，如PaOPaO2 260mmHg,0.4, 0.4, Qs

19、p/Qt30%Qsp/Qt30%，需要機械通氣，需要機械通氣4848小時小時 Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 9901Shoemaker高風(fēng)險手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)高風(fēng)險手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)(4)(4)n急腹癥伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，例如：胰腺炎，急腹癥伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，例如：胰腺炎，腸壞疽，腹膜炎，胃腸道失血腸壞疽，腹膜炎，胃腸道失血n急性腎衰竭急性腎衰竭 （BUN 50 mg/dlBUN 50 mg/dl， 肌酐肌酐 3 3 mg/dlmg/dl）n累及主動脈的晚期血管疾病累及主動脈的晚期血管疾病 Shoemaker， et

20、al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 9901圍手術(shù)期高危標(biāo)準(zhǔn)與死亡率圍手術(shù)期高危標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期高危標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)病例數(shù)死亡率死亡率 % %已經(jīng)存在的嚴(yán)重心肺疾病已經(jīng)存在的嚴(yán)重心肺疾病 ( (急性心梗急性心梗, COPD, , COPD, 中風(fēng)中風(fēng), , 等等) )1101102020大型的癌腫切除手術(shù)大型的癌腫切除手術(shù)86862020嚴(yán)重多發(fā)傷嚴(yán)重多發(fā)傷29292828急性大量血液丟失急性大量血液丟失 ( 8 units), blood volume 1.5L/m2, Hct 8 units), blood volume 1.5L/m2, Hc

21、t 70 70 歲，并有依據(jù)生理儲能降低歲，并有依據(jù)生理儲能降低1451453535休克休克9 91111膿毒癥膿毒癥40404747膿毒性休克膿毒性休克, , 如上膿毒癥加低血壓如上膿毒癥加低血壓, MAP 70mm Hg, MAP 50 mg/dL; creatinine 3mg/dL) (BUN 50 mg/dL; creatinine 3mg/dL)10106060晚期血管疾病侵及主動脈晚期血管疾病侵及主動脈47472828嚴(yán)重營養(yǎng)問題嚴(yán)重營養(yǎng)問題8 82525急性肝衰急性肝衰3 33030Shoemaker， ， et al. Critical Care Medicine, 1993

22、,21（ （7） ）: 977 - 990)1是否能夠在手術(shù)前識別高危病人？是否能夠在手術(shù)前識別高危病人？n病史病史n體檢體檢n輔助檢查，如：輔助檢查，如：n血液化驗血液化驗 ( (腎功能腎功能, BNP.), BNP.)n左心室射血分?jǐn)?shù)左心室射血分?jǐn)?shù) n多巴酚丁胺激動心臟超聲多巴酚丁胺激動心臟超聲n鉈激動試驗鉈激動試驗 n缺氧極限缺氧極限 ( (心肺運動試驗心肺運動試驗) )n評分系統(tǒng)評分系統(tǒng) n如：如： ASA, Lee Cardiac Risk Index, POSSUMASA, Lee Cardiac Risk Index, POSSUM1n高危病人如果采用高危病人如果采用依據(jù)血流動力

23、學(xué)參依據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)的目標(biāo)指導(dǎo)治療數(shù)的目標(biāo)指導(dǎo)治療，則比僅僅根據(jù)生命，則比僅僅根據(jù)生命體征治療要更易于得到生存體征治療要更易于得到生存此外，他們也更不容易發(fā)生合并癥，正此外，他們也更不容易發(fā)生合并癥，正如下列研究和病例如下列研究和病例應(yīng)該如何處理這些病人應(yīng)該如何處理這些病人?1Hofer CK, et al. Chest 2005,128:848-8541Reuter,et al. CCM, 2003,31:1399-14041研究研究 1: 1: Rivers 結(jié)果與方案結(jié)果與方案 死亡率下降死亡率下降3434 住院天數(shù)減少住院天數(shù)減少3.8 3.8 天天人均費用下降人均費用下降US$12

24、,000 US$12,000 采用了早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，帶來了死亡率下降采用了早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，帶來了死亡率下降, , 并發(fā)并發(fā)癥減少癥減少, , 住院天數(shù)與費用下降住院天數(shù)與費用下降n = 263Rivers E, et al. NEJM 、 、2001, 345(19):1368-13771研究研究 2: 2: Noblett 結(jié)果與方案結(jié)果與方案 試驗組試驗組 對照組對照組并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率 2 2 1515術(shù)后住院天數(shù)術(shù)后住院天數(shù) 7 7 9 9Colorectal Dis, 2005; 7(Suppl 1):144-151n = 1081目標(biāo)導(dǎo)向容量治療在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用 華中科

25、技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬 同濟醫(yī)院麻醉學(xué)教研室同濟醫(yī)院麻醉學(xué)教研室 羅愛林羅愛林 王會娟王會娟1研究目的研究目的 運用運用FloTrac/VigileoFloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測CCO/CCI, SV/SVI, CCO/CCI, SV/SVI, SVV, SVRSVV, SVR等血流參數(shù)變化，指導(dǎo)圍術(shù)期液體治療等血流參數(shù)變化，指導(dǎo)圍術(shù)期液體治療, ,并探討其并探討其臨床意義臨床意義Vigileo監(jiān)測儀監(jiān)測儀FloTrac傳感器傳感器1資料與方法資料與方法n病例選擇：擇期胃腸手術(shù)患者病例選擇：擇期胃腸手術(shù)患者8080例，年齡例，年齡18-6518

26、-65歲，體重指數(shù)歲，體重指數(shù)3030，無明確的心律失常、心臟瓣膜疾病和動脈插管禁忌無明確的心律失常、心臟瓣膜疾病和動脈插管禁忌n實驗方法：隨機分為目標(biāo)導(dǎo)向組（實驗方法：隨機分為目標(biāo)導(dǎo)向組（G G）和對照組（）和對照組（C C ），每組），每組4040例，入室后半小時內(nèi)兩組均給予負(fù)荷量例，入室后半小時內(nèi)兩組均給予負(fù)荷量林格氏液林格氏液10ml/kg10ml/kg，然后，然后 G G組：組： FloTrac FloTrac監(jiān)測下輸注監(jiān)測下輸注6%HES6%HES，維持，維持SVV13%SVV13% C C組：組： 根據(jù)根據(jù)BPBP、HRHR和尿量等輸注和尿量等輸注6%HES6%HES或血液制品或

27、血液制品1n術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率降低（術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率降低（15%15% vs.vs.30.25%30.25%，P P 0.050.05） n與對照組相比，目標(biāo)導(dǎo)向組住院時間縮短（與對照組相比，目標(biāo)導(dǎo)向組住院時間縮短（10102 2天天 vs vs 13132 2天，天，P P 0.05 0.05）n術(shù)后腸梗阻發(fā)生率下降（術(shù)后腸梗阻發(fā)生率下降（2.5%2.5% vs. vs. 17.5%17.5%，P P 0.05 0.05）結(jié)果結(jié)果1結(jié)論結(jié)論n目標(biāo)導(dǎo)向容量治療可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間目標(biāo)導(dǎo)向容量治療可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間 nFloTrac/Vigileo F

28、loTrac/Vigileo 監(jiān)測系統(tǒng)可以精確指導(dǎo)臨床液體治療監(jiān)測系統(tǒng)可以精確指導(dǎo)臨床液體治療n基于流量的血液動力學(xué)監(jiān)測比基于壓力的血液動力學(xué)監(jiān)測更為基于流量的血液動力學(xué)監(jiān)測比基于壓力的血液動力學(xué)監(jiān)測更為敏感敏感1Bellamy M, BJA, 2006,97:755-71總總 結(jié)結(jié) n低血容量非常常見但可以避免低血容量非常常見但可以避免n基于流量的血液動力學(xué)監(jiān)測比基于壓力的血基于流量的血液動力學(xué)監(jiān)測比基于壓力的血液動力學(xué)監(jiān)測更為敏感液動力學(xué)監(jiān)測更為敏感n不依賴不依賴COCO，SVSV監(jiān)測來處理患者的血液動力學(xué)監(jiān)測來處理患者的血液動力學(xué)問題就好像在沒有高度表的條件下駕駛飛機問題就好像在沒有高度

29、表的條件下駕駛飛機n目標(biāo)指導(dǎo)下的體液復(fù)蘇可以改善患者的轉(zhuǎn)歸目標(biāo)指導(dǎo)下的體液復(fù)蘇可以改善患者的轉(zhuǎn)歸 1心血管監(jiān)測的進展心血管監(jiān)測的進展1心血管監(jiān)測概況（心血管監(jiān)測概況（1 1）n圍術(shù)期心血管并發(fā)癥是影響手術(shù)死亡率的重要圍術(shù)期心血管并發(fā)癥是影響手術(shù)死亡率的重要因素；器官氧供不足造成的氧債則是并發(fā)癥產(chǎn)因素；器官氧供不足造成的氧債則是并發(fā)癥產(chǎn)生的主要原因生的主要原因n術(shù)中對心血管系統(tǒng)的監(jiān)測能協(xié)助及時處理異常術(shù)中對心血管系統(tǒng)的監(jiān)測能協(xié)助及時處理異常情況，改善病人結(jié)局情況，改善病人結(jié)局n公認(rèn)的：麻醉或重癥治療的患者必須進行基本公認(rèn)的：麻醉或重癥治療的患者必須進行基本監(jiān)測，包括心電圖、無創(chuàng)血壓、脈氧飽和度、

30、監(jiān)測，包括心電圖、無創(chuàng)血壓、脈氧飽和度、呼氣末呼氣末COCO2 2（機械通氣者）（機械通氣者）1心血管監(jiān)測概況（心血管監(jiān)測概況（2 2）n尚有爭論的：患者能否從高級心血管監(jiān)測（如尚有爭論的：患者能否從高級心血管監(jiān)測（如心輸出量測定、靜脈氧飽和度、經(jīng)胸或經(jīng)食管心輸出量測定、靜脈氧飽和度、經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖、心臟前后負(fù)荷測定）中獲益？超聲心動圖、心臟前后負(fù)荷測定）中獲益？n理想的監(jiān)測項目應(yīng)該無創(chuàng)、簡單、持續(xù)性、便理想的監(jiān)測項目應(yīng)該無創(chuàng)、簡單、持續(xù)性、便宜、不受操作者影響；監(jiān)測參數(shù)應(yīng)該有很好的宜、不受操作者影響；監(jiān)測參數(shù)應(yīng)該有很好的敏感性和特異性敏感性和特異性1心血管監(jiān)測概況（心血管監(jiān)測概況（3

31、 3）n目前建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的指南相對較少目前建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的指南相對較少n德國心胸和血管外科協(xié)會以及德國麻醉和重德國心胸和血管外科協(xié)會以及德國麻醉和重癥醫(yī)療協(xié)會發(fā)布了關(guān)于心臟手術(shù)后的患者進癥醫(yī)療協(xié)會發(fā)布了關(guān)于心臟手術(shù)后的患者進行高級心血管監(jiān)測的指南行高級心血管監(jiān)測的指南1心血管監(jiān)測概況（心血管監(jiān)測概況（4 4）n一些一些metameta分析，這些文獻類型大致可分為兩組分析，這些文獻類型大致可分為兩組： 第一組研究不同監(jiān)測技術(shù)（如肺動脈導(dǎo)管、食管超聲、經(jīng)第一組研究不同監(jiān)測技術(shù)（如肺動脈導(dǎo)管、食管超聲、經(jīng)肺熱稀肺熱稀 釋）的可靠性和有效性，比較這些技術(shù)的精確度釋）的可靠性和有效性，比較

32、這些技術(shù)的精確度 第二組研究在不同人群中應(yīng)用這些監(jiān)測技術(shù)后患者的結(jié)第二組研究在不同人群中應(yīng)用這些監(jiān)測技術(shù)后患者的結(jié)局局 然而這些研究中的大多數(shù)都存在一些方法學(xué)上的缺陷，從然而這些研究中的大多數(shù)都存在一些方法學(xué)上的缺陷，從而導(dǎo)致對研究結(jié)果的解釋存在一定困難而導(dǎo)致對研究結(jié)果的解釋存在一定困難1n心血管監(jiān)測的基本參數(shù)是心輸出量、前負(fù)荷和心血管監(jiān)測的基本參數(shù)是心輸出量、前負(fù)荷和后負(fù)荷后負(fù)荷n臨床常通過染料稀釋技術(shù)或多普勒技術(shù)測定心臨床常通過染料稀釋技術(shù)或多普勒技術(shù)測定心輸出量輸出量生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測量技術(shù)（生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測量技術(shù)（1）1生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測量技術(shù)（生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測量技術(shù)（2）nSta

33、rlingStarling曲線描述了前負(fù)荷和左室心輸出量之曲線描述了前負(fù)荷和左室心輸出量之間的關(guān)系間的關(guān)系n生理條件下，在生理條件下，在StarlingStarling曲線的上升支部分，前負(fù)荷曲線的上升支部分，前負(fù)荷增加，每搏量（增加，每搏量（SVSV）隨之增加）隨之增加n而在曲線的平臺部分，增加前負(fù)荷并不會導(dǎo)致而在曲線的平臺部分，增加前負(fù)荷并不會導(dǎo)致SVSV相應(yīng)相應(yīng)增加增加n特別是在已有心功能不全的患者，前負(fù)荷的增加可能特別是在已有心功能不全的患者，前負(fù)荷的增加可能由于心臟過度充盈而導(dǎo)致心輸出量明顯下降由于心臟過度充盈而導(dǎo)致心輸出量明顯下降1生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測量技術(shù)（生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測量技術(shù)

34、（3）1n左室舒張末容積（左室舒張末容積（LVEDV LVEDV ）是描述前負(fù)荷的）是描述前負(fù)荷的最好參數(shù)最好參數(shù)n但臨床實踐中尚缺乏直接的連續(xù)測定但臨床實踐中尚缺乏直接的連續(xù)測定LVEDVLVEDV的的技術(shù)，需要使用能替代技術(shù)，需要使用能替代LVEDVLVEDV的間接參數(shù)的間接參數(shù)生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測量技術(shù)（生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測量技術(shù)（4）1生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測量技術(shù)（生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測量技術(shù)（5）n這些替代這些替代LVEDVLVEDV的參數(shù)可分為靜態(tài)和動態(tài)參數(shù)的參數(shù)可分為靜態(tài)和動態(tài)參數(shù)n靜態(tài)參數(shù)：以壓力為基礎(chǔ)（如中心靜脈壓、肺靜態(tài)參數(shù)：以壓力為基礎(chǔ)（如中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓），或以容量為基礎(chǔ)（

35、如胸內(nèi)血容動脈嵌頓壓），或以容量為基礎(chǔ)（如胸內(nèi)血容量、全心舒張期血容量、左室舒張末容積）量、全心舒張期血容量、左室舒張末容積）n動態(tài)參數(shù)：基于動脈壓力和動脈血流的搏動分動態(tài)參數(shù)：基于動脈壓力和動脈血流的搏動分析得到的析得到的111n判斷患者是正常、高或低容量狀態(tài)是為了判斷患者是正常、高或低容量狀態(tài)是為了指導(dǎo)液體治療指導(dǎo)液體治療n能直接提示患者對液體治療反應(yīng)的參數(shù)是很有用的能直接提示患者對液體治療反應(yīng)的參數(shù)是很有用的n創(chuàng)傷最小或無創(chuàng)的、反應(yīng)迅速、能直接獲取數(shù)據(jù)的監(jiān)測技術(shù)創(chuàng)傷最小或無創(chuàng)的、反應(yīng)迅速、能直接獲取數(shù)據(jù)的監(jiān)測技術(shù)更有優(yōu)勢更有優(yōu)勢n因此，動態(tài)前負(fù)荷指數(shù)如因此，動態(tài)前負(fù)荷指數(shù)如每搏量變異率每

36、搏量變異率和和脈壓變異率脈壓變異率得到了得到了越來越多的應(yīng)用，最近的研究表明這些指標(biāo)是液體治療反應(yīng)越來越多的應(yīng)用，最近的研究表明這些指標(biāo)是液體治療反應(yīng)的可靠預(yù)測因子的可靠預(yù)測因子心血管監(jiān)測意義心血管監(jiān)測意義1nPACPAC不僅能通過熱稀釋技術(shù)測心輸出量，還能測定混合靜脈血氧不僅能通過熱稀釋技術(shù)測心輸出量，還能測定混合靜脈血氧飽和度、血液溫度、飽和度、血液溫度、CVPCVP和肺動脈嵌壓（和肺動脈嵌壓（PAOPPAOP） n但肺動脈置管創(chuàng)傷較大、耗時長、與之相關(guān)的死亡率較高但肺動脈置管創(chuàng)傷較大、耗時長、與之相關(guān)的死亡率較高n存在器官衰竭風(fēng)險的患者早期使用存在器官衰竭風(fēng)險的患者早期使用PACPAC能

37、否指導(dǎo)治療和降低死亡能否指導(dǎo)治療和降低死亡率尚廣受爭議，大多數(shù)研究并未得出使用率尚廣受爭議，大多數(shù)研究并未得出使用PACPAC獲益的結(jié)論獲益的結(jié)論n盡管盡管CVPCVP和和PAOPPAOP可以在重癥患者作為液體治療的指導(dǎo)，但它們與可以在重癥患者作為液體治療的指導(dǎo)，但它們與心室舒張末容積或補液后搏出量的變化并心室舒張末容積或補液后搏出量的變化并無相關(guān)性無相關(guān)性，心室充盈壓，心室充盈壓的變化并不一定指示前負(fù)荷的變化。一些臨床研究證實的變化并不一定指示前負(fù)荷的變化。一些臨床研究證實CVPCVP和和PAOPPAOP并不能并不能反映前負(fù)荷也反映前負(fù)荷也不能預(yù)測不能預(yù)測患者對液體治療的反應(yīng)。因此，患者對液

38、體治療的反應(yīng)。因此，已經(jīng)已經(jīng)不不推薦使用推薦使用CVPCVP和和PAOPPAOP作為液體治療的唯一指導(dǎo)作為液體治療的唯一指導(dǎo)肺動脈導(dǎo)管（肺動脈導(dǎo)管（PACPAC）1經(jīng)肺稀釋技術(shù)經(jīng)肺稀釋技術(shù)n近些年發(fā)展的經(jīng)肺技術(shù)可將心輸出量監(jiān)測和靜態(tài)容量參數(shù)結(jié)合起近些年發(fā)展的經(jīng)肺技術(shù)可將心輸出量監(jiān)測和靜態(tài)容量參數(shù)結(jié)合起來，這些參數(shù)包括來，這些參數(shù)包括中心血容量中心血容量、全心舒張末期血容量全心舒張末期血容量和和胸內(nèi)血容胸內(nèi)血容量量n胸內(nèi)血容量包括四個心腔和肺循環(huán)的血量，而全心舒張末期血容胸內(nèi)血容量包括四個心腔和肺循環(huán)的血量，而全心舒張末期血容量只包括舒張末期的心腔內(nèi)血量。胸內(nèi)血容量是中心血容量的替量只包括舒張末

39、期的心腔內(nèi)血量。胸內(nèi)血容量是中心血容量的替代參數(shù)，是左心室的液體儲備；這意味著嚴(yán)重的低血容量可以通代參數(shù)，是左心室的液體儲備；這意味著嚴(yán)重的低血容量可以通過過全心舒張末期血容量全心舒張末期血容量和和胸內(nèi)血容量胸內(nèi)血容量下降得到體現(xiàn)下降得到體現(xiàn)n臨床研究證實，臨床研究證實，胸內(nèi)血容量胸內(nèi)血容量和和全心舒張末期血容量全心舒張末期血容量比比CVPCVP和和PAOPPAOP更更敏感；但是最近胸內(nèi)血容量和全心舒張末期血容量用于預(yù)測液體敏感；但是最近胸內(nèi)血容量和全心舒張末期血容量用于預(yù)測液體治療反應(yīng)的價值也受到了質(zhì)疑治療反應(yīng)的價值也受到了質(zhì)疑1動態(tài)前負(fù)荷參數(shù)（動態(tài)前負(fù)荷參數(shù)（1）n最常用的是每搏量變異率（

40、最常用的是每搏量變異率（SVVSVV）和脈壓變異）和脈壓變異率（率（PPVPPV）n動脈壓力曲線能反映搏出量隨呼吸的變異情況。動脈壓力曲線能反映搏出量隨呼吸的變異情況。機械通氣時，胸內(nèi)氣道正壓引起兩心室前負(fù)荷機械通氣時，胸內(nèi)氣道正壓引起兩心室前負(fù)荷的間歇性變化，因此動脈血壓的呼吸變異在很的間歇性變化，因此動脈血壓的呼吸變異在很大程度上反映了對應(yīng)的左室搏出量的變異情況大程度上反映了對應(yīng)的左室搏出量的變異情況nPPVPPV和和SVVSVV可以預(yù)測對液體治療的反應(yīng)可以預(yù)測對液體治療的反應(yīng)1動態(tài)前負(fù)荷參數(shù)（動態(tài)前負(fù)荷參數(shù)（2）n但但PPVPPV和和SVVSVV的主要局限在于它們只能用于心率的主要局限在

41、于它們只能用于心率穩(wěn)定的機械通氣患者，大于穩(wěn)定的機械通氣患者，大于8ml/kg8ml/kg的潮氣量能的潮氣量能增加測量的可靠性增加測量的可靠性nPiCCOPiCCO、FloTracFloTrac都能用于監(jiān)測都能用于監(jiān)測SVVSVV。PiCCOPiCCO系統(tǒng)系統(tǒng)使用的算法是基于一個連續(xù)滑動的使用的算法是基于一個連續(xù)滑動的3030秒時間窗秒時間窗進行的，時間窗被分為進行的，時間窗被分為4 4個個7.57.5秒的時間段，確秒的時間段，確定每一時間段內(nèi)的最高搏出量和最低搏出量，定每一時間段內(nèi)的最高搏出量和最低搏出量，這四個這四個7.57.5秒的平均值用于計算秒的平均值用于計算SVVSVV1食管多普勒食管多普勒n食管多普勒是一種相對低風(fēng)險的無創(chuàng)監(jiān)測，能測量主食管多普勒是一種相對低風(fēng)險的無創(chuàng)監(jiān)測，能測量主動脈血流和心率修正的血流時間（動脈血流和心率修正的血流時間（FTcFTc）n最近一項最近一項metamet