功能失調(diào)性子宮出血

1、 功能失調(diào)性子宮內(nèi)膜出血（以下簡稱功血）系指由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，而非為生殖道器質性病變所引起的，以月經(jīng)失調(diào)為特征的異常性子宮出血。 功血是一種排除性診斷，診斷功血必須排除包括妊娠及其并發(fā)癥，生殖道病變，醫(yī)源性原因，系統(tǒng)性疾病等的局部和全身性病變。 下丘腦- 垂體- 卵巢軸發(fā)育不成熟 卵巢趨向衰竭的過渡時期異常出血 其他因素營養(yǎng)失調(diào)緊張與壓力Von Wilkbrand 征情緒影響 下丘腦- 垂體- 卵巢軸功能失調(diào)青春期功血更年期功血育齡期功血 子宮內(nèi)膜異常變化子宮內(nèi)膜增生癥 按發(fā)病機制是否有排卵發(fā)生排卵型功血無排卵型功血 按發(fā)病年齡分青春期功血育齡期功血圍絕經(jīng)期功血表現(xiàn)為多種方式的

2、子宮異常出血月經(jīng)頻發(fā) 月經(jīng)過多不規(guī)則月經(jīng)過多月經(jīng)不規(guī)則或者月經(jīng)間期出血月經(jīng)間期點狀出血出血間期少于21d出血間期正常(2135d) ,但是出血量大(80mL)或者出血時間長(7d) 月經(jīng)周期不規(guī)則,間隔非周期性,伴出血量大( 80mL)或者出血時間長( 7d)不規(guī)則出血發(fā)生在兩個排卵周期之間點狀出血發(fā)生在排卵前Speroff L, et al. Clinical gynecologic endocrinology and infertility M . 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams Wilkins, 1999: 575-579基礎體溫測定子宮頸粘

3、液檢查生殖內(nèi)分泌測定子宮內(nèi)膜病理活檢超聲檢查黃體酮試驗垂體興奮試驗宮腔鏡檢查腹腔鏡診斷于經(jīng)前2 3 日或月經(jīng)來潮12小時內(nèi)診刮，若呈增生期內(nèi)膜或子宮內(nèi)膜增生過長均說明無排卵，因排卵后子宮內(nèi)膜受雌孕激素作用呈分泌期變化；黃體期中期診刮，若子宮內(nèi)膜呈分泌不足或較正常落后 2 日上， 結合BBT上升12日，提示黃體功能不足；月經(jīng)周期第56日診刮，若子宮內(nèi)膜仍呈分泌期變化說明黃體功能萎縮不良。準確地觀察卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜厚度及特點；可連續(xù)監(jiān)測卵泡發(fā)育、排卵、黃體形成等情況；還可顯示卵泡的目。了解有無排卵，卵巢的儲備功能以及了解一些特定的疾病，如多囊卵巢綜合癥以及高泌乳素血癥。 首先是要排除全身和生殖器

4、官的器質性疾病所引起的子宮異常出血。 注意和以下疾病相鑒別：粘膜下子宮肌瘤，子宮腺肌肉病，子宮內(nèi)膜癌，子宮肉瘤，子宮頸癌，卵巢腫瘤，輸卵管惡性腫瘤以及全身出血性疾病。 需排除的相關診斷(1)妊娠以及妊娠并發(fā)癥引起的子宮出血(2)用藥以及治療引起的子宮出血(3)系統(tǒng)性疾病引起的子宮出血(4)生殖道病變引起的子宮出血異位妊娠,流產(chǎn),滋養(yǎng)細胞疾病抗凝血藥物；治療精神疾病藥物；腎上腺皮質激素; 中草藥以及其他添加劑; 激素治療; 口服避孕藥; 宮內(nèi)節(jié)育器; 選擇性52羥色胺重吸收抑制劑; 他莫西芬; 甲狀腺激素替代療法腎上腺皮質增生和庫欣綜合征,血液系統(tǒng)病變包括白血病和血小板減少癥,凝血功能障礙,肝臟

5、疾病,下丘腦抑制(精神緊張,體重過分丟失,運動過量等) ,垂體腺瘤或高泌乳素血癥,多囊卵巢綜合征,腎臟疾病和甲狀腺疾病等感染; 良性病變:子宮腺肌病,平滑肌瘤,子宮和宮頸息肉; 癌前病變; 惡性腫瘤:宮頸鱗狀細胞癌,子宮內(nèi)膜腺癌,分泌雌激素的卵巢腫瘤,分泌雄激素的卵巢腫瘤,平滑肌肉瘤; 創(chuàng)傷:。病史、體檢、輔助檢查無生殖器或全身臟器疾病35歲35歲35歲非甾體抗炎藥物激素治療藥物治療無效有生育要求無生育要求宮腔鏡/刮宮宮腔鏡/刮宮/內(nèi)膜切除根據(jù)檢查結果決定進一步治療方案仍有異常子宮出血子宮切除35歲子宮內(nèi)膜取樣增殖期子宮內(nèi)膜不典型增生子宮切除非甾體抗炎藥物激素治療無排卵型功血 止血 調(diào)整周期排

6、卵 止血子宮內(nèi)膜生長法子宮內(nèi)膜剝脫法子宮內(nèi)膜萎縮法雌孕激素合用 調(diào)整周期雌、孕激素序貫治療雌、孕激素合并治療孕激素同步療法孕、雄激素合并治療GnRH-a 促排卵氯菧酚胺HCG氯菧酚胺與HCG合并使用HMGHMG+HCG 有排卵型功血促卵泡發(fā)育黃體功能刺激療法同步黃體功能替代療法排卵期出血治療 腔內(nèi)手術治療 子宮切除術 第一代腔內(nèi)治療技術： 宮腔鏡下經(jīng)宮頸單極電切子宮內(nèi)膜去除術(transcervical endometrial ablation ,TCRE) 激光子宮內(nèi)膜去除術( endometrial laser ablation , ELA) 滾球電極電凝子宮內(nèi)膜去除術( roller-b

7、allendometrial ablation , RB) 第二代腔內(nèi)治療技術： 熱球子宮內(nèi)膜去除術(thermal balloon endometrialablation , TBEA) 熱水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(hydro thermo-ablation ,HTA) 三維雙極射頻子宮內(nèi)膜去除術(NovaSure) 微波子宮內(nèi)膜去除術(microwave endometrial ablation ,MEA) 子宮內(nèi)膜激光熱力療法( endometrial laser intrauterine thermal therapy , ELITT)熱球子宮內(nèi)膜去除術(thermal balloon e

8、ndometrialablation, TBEA) 1次有效率75 %。 隨訪46 年,不需行子宮切除術的達86 %；閉經(jīng)47%, 月經(jīng)過少30 % ,月經(jīng)正常13. 6 % ,無效8. 5 %。1 TBEA較滾球電極電凝子宮內(nèi)膜去除術安全、省時。21Amso NN ,Fernandez H ,Vilos G,et al . Uterine endometrial thermal balloon therapy for the treatment of menorrhagia : long2term multicentre follow-up study. Hum Reprod ,2003 ,

9、18 (5) :10821087.2Ingrid AA van Zon2Rabelink ,Michel PH Vleugels ,Hans MWM Mer kus ,et al . Endometrial ablation by rollerball electrocoagulation compared to uterine balloon thermal ablation : Technical and safety aspects. Eur J Obstet & Gynecol and Reprod Bio ,2003 ,110 (2) :220223. 熱水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術

10、(hydro thermo- ablation ,HTA) Goldrath總結了276 例患者多中心臨床隨機對照研究的結果,隨訪3年,HTA與滾球電極電凝子宮內(nèi)膜去除術比： 閉經(jīng)率、月經(jīng)減少及患者滿意度相似 HTA較少使用麻醉,手術時間短,避免了膨宮液的吸收Goldrath MH. Evaluation of HydroThermAblator and rollerball endometrial ablation for menorrhagia 3 Years after treatment . J Am Assoc Gynecol Laparosc ,2003 ,10 (4) :5055

11、11. 三維雙極射頻子宮內(nèi)膜去除術(NovaSure) 在Gallinat治療107 例功血患者中： 平均治療時間94 秒 無并發(fā)癥 閉經(jīng)率1 年達58 %Gallinat Adolf ,Nugent ,Wolfgang. NovaSure impedance2controlled system for endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc ,2002 ,9 (3) :283289. 微波子宮內(nèi)膜去除術(microwave endometrial ablation ,MEA) Bain對MEA及TCRE進行的RCT結果顯示,治療2

12、年后 MEA 的滿意率高于TCRE ,月經(jīng)狀態(tài)兩組相似,MEA 組 閉經(jīng)率高。Bain C ,Cooper KG, Parkin DE. Microwave endometrial ablation versus endometrial resection : a randomized controlled trial . Obstet Gynecol ,2002 ,99(6) :983987. 子宮內(nèi)膜激光熱力療法( endometrial laser intrauterine thermal therapy , ELITT) Donnez治療100 例3144 歲的功血患者,隨診1 年出現(xiàn)

13、 閉經(jīng)者達71 %,閉經(jīng)和明顯月經(jīng)減少者超過90 %,有效率 明顯高于宮腔鏡下電外科手術或熱球療法。 目前尚無臨床對照試驗資料 Donnez J , Polet R ,Rabinovitz R ,et al . Endometrial laser intrauterine thermotherapy :the first series of 100 patients observed for 1 year. Fertil Steril ,2000 ,74 (4) :791796. GnRHa 原理：是根據(jù)GnRH激動劑對垂體具有降調(diào)節(jié)作用，從而降低內(nèi)源性雌激素水平，達到止血效果。 缺點：費用昂貴,以及長期使用引起的骨質疏松導致該藥不能在臨床廣泛使用。 應用：GnRH激動劑常用于臨床上絕經(jīng)過渡期功血患者,出血量大,同時合并其他內(nèi)科疾病,不適于進行手術治療的患者暫時性緩解過渡治療。通常在患者進行刮宮止血后,給予GnRH激動劑,導致垂體降調(diào)節(jié),體內(nèi)雌激素水平下降,內(nèi)膜萎縮,緩解出血癥狀,為其他內(nèi)科疾病的治療以及子宮手術贏得時間。適用范圍：米非司酮用于絕經(jīng)過渡期功血的治療, 尤其適用絕經(jīng)過渡期功血,無生育要求婦女。劑量：其用藥劑量為525mg不等。有研究者探討了更低劑量米非司酮的治療效果,發(fā)215mg/d ,連續(xù)治療36個月,同樣可收到良好的效果。缺點：可能引