急診成人社區(qū)獲得行肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)

1、2CAP不容忽視 過(guò)去10年呼吸道感染是世界上引起死亡的主要疾病之一，下呼吸道感染在世界范圍的死亡率為6.6%，是引起死亡第3大病因21.何禮賢等 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007;22.E.Polverino et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11.3.Timothy L,et al.Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213219.CAP：社區(qū)獲得性肺炎在美國(guó)，CAP是造成死亡的第6位疾病。每年CAP患者超過(guò)4百萬(wàn)人，其中需住院的患者超過(guò)1百萬(wàn)2在我國(guó)，呼吸系統(tǒng)疾病在城市死亡順位中居第4位，農(nóng)村居第1位1在歐洲，總體人群

2、的CAP每年發(fā)病率約為1.6%3住院住院CAP患者患者10-20%入住入住ICU30% 最終將死亡最終將死亡死亡率門(mén)診患者 1%住院患者 10%-14%入住ICU患者 30%-40%CAP概述概述肺炎1.Kelley MA,et al.Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4)1008-112. File TM Jr, Marrie TJ.Postgrad Med. 2010 Mar;122(2):130-41. 3. W S Lim,et al.Thorax 2009;64(Suppl III)iii1iii55Ishiguro T,et al.Intern Med. 2

3、013;52(3)317-2495%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值日本一項(xiàng)于2002年1月-2011年12月間的所有住院CAP患者進(jìn)行的回顧性研究，分析CAP患者的病因及與患者病情嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素，研究共納入1032例

4、CAP患者見(jiàn)下耐藥性肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素有：基礎(chǔ)疾病包括：慢性心、肺、肝、神疾??；糖尿病；酗酒；惡性腫瘤；脾臟缺如；免疫抑制；3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗生素?zé)o銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素具有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 具有 其中兼具有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素和高度耐藥肺炎鏈球菌感染可能的重癥CAP患者，推薦使用對(duì)于該兩種細(xì)菌均有良好活性的哌拉西林/他唑巴坦、銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張、肺囊性纖維化及彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）；長(zhǎng)期氣管切開(kāi)和/或機(jī)械通氣及肺炎發(fā)病前使用抗生素皮質(zhì)激素治療，營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期住院粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱合并肺部浸潤(rùn)影等經(jīng)驗(yàn)性治療48-72h后 應(yīng)對(duì)患者的治療 反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估

5、 評(píng)價(jià)內(nèi)容臨床癥狀生化指標(biāo)（包括反應(yīng)感染嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物一般情況臨床癥狀病原學(xué)及患者對(duì)治療的耐受性必要時(shí)結(jié)合肺部影像學(xué)變化 初始治療后，癥狀明顯改善者可不參考病原學(xué)檢查結(jié)果，繼續(xù)原有治療方案達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類(lèi)或抗菌譜相近、致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療達(dá)到臨床穩(wěn)定、能接受口服且無(wú)意識(shí)障礙的患者，在序貫治療當(dāng)天予以出院是安全可行的近來(lái)證據(jù)表明，早期序貫治療（指初始靜脈應(yīng)用抗菌藥物治療2-4d改為口服藥物治療）與持續(xù)靜脈用藥療效相當(dāng)，能縮短患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用約6%-15%的CAP患者會(huì)出現(xiàn)初始治療失敗，其原因如下起始病情危重：如雙側(cè)或累及多葉的肺炎、或合

6、并休克、或合并嚴(yán)重低氧的患者起始疾病的嚴(yán)重程度是早期或后期治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素宿主因素：年齡65歲、存在并發(fā)癥（慢性心臟、肺、肝、腎臟疾?。?、糖尿病、嗜酒、惡性腫瘤、無(wú)脾、免疫低下或使用免疫抑制劑、過(guò)去3個(gè)月內(nèi)曾使用抗菌藥物等病原菌因素：如非典型病原體（如軍團(tuán)菌型肺炎等）治療失敗的危險(xiǎn)因素1、再次詳細(xì)的詢問(wèn)病史，評(píng)估患者情況，明確是否存在導(dǎo)致病程延長(zhǎng)的宿主因素及病原菌素2、當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)結(jié)果可為不常見(jiàn)病原菌的診斷及鑒別診斷提供線索 3、臨床癥狀沒(méi)有惡化的患者，監(jiān)測(cè)肺部影像學(xué)改變，常規(guī)開(kāi)展非侵入性病原學(xué)檢查以除外感染持續(xù)存在、出現(xiàn)耐藥菌感染及新的醫(yī)院內(nèi)交叉感染等，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查4、病情進(jìn)展惡化的患者，除了常規(guī)監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)及肺部影像學(xué)改變外，尚需進(jìn)行支氣管鏡檢查，此檢查對(duì)治療失敗的患者具有重要意義5、重新評(píng)估時(shí)尚需考慮是否有非感染因素單純需住院的輕中度CAP患者5-7d無(wú)銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的重度CAP患者8-10d有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的重度CAP患者一般2周，如病情需要部分患者療程可達(dá)3周PCT啟用和停用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)CAP患者對(duì)規(guī)范化抗菌治療反應(yīng)欠佳是常見(jiàn)的臨床問(wèn)題消散延遲性肺炎：免疫健全的肺炎患者經(jīng)抗生素治療后熱退、癥狀