最新版病歷書寫規(guī)范.

1、第七章護(hù)理文件書寫要求護(hù)理病歷是護(hù)理文件的重要組成部分。包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、護(hù)理記錄單等。護(hù)理病歷書寫應(yīng)遵循以下原則。1. 符合第一章“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”。2. 書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3. 書寫應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。4. 護(hù)理文件均可采用表格式。5. 使用電子病歷應(yīng)按電子病歷規(guī)范要求。第一節(jié)體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。其書寫要求如下

2、：1. 使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)、包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述。2.住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫“年-月-日”（如：2010-01-01）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫“月-日”（如03-01），其余只填寫日期。3. 使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫“住院天數(shù)”，自入院當(dāng)天起為“1”，連續(xù)寫至出院；用紅筆填寫“手術(shù)（分娩）后天數(shù)”時(shí)，以手術(shù)（分娩）次日為第1天，依次填寫14天為止。若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例：“3/7”，分母7代表第一次手術(shù)后7天，分子3代表

3、第二次手術(shù)后3天。4患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，用紅色筆縱向在4042C之間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫；按24小時(shí)制，用中文書寫，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由接收科室填寫，如“轉(zhuǎn)入二十時(shí)三十分”死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡x時(shí)x分”的方式表述。5.一般患者每天14:00測(cè)體溫、脈搏1次。新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏2次(6:0014:00),連續(xù)3天；體溫在39C(口腔溫度)以上者，每4小時(shí)測(cè)量1次；體溫在38.938C者，每日測(cè)量4次；體溫在37.937.5C者，每日測(cè)量3次(6:0014:0018:00)至正常。6. 體溫曲線的繪制(1) 體溫符號(hào)：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫

4、度以藍(lán)圈表示，耳溫以藍(lán)色空心三角形表示。(2) 體溫單每小格為0.2C，測(cè)量的度數(shù)用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542C之間，相鄰體溫用藍(lán)線相連。(3) 物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次測(cè)得的體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。(4)當(dāng)脈搏與體溫重疊在一點(diǎn)，如系口腔體溫，先畫藍(lán)點(diǎn)表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏；如系直腸體溫，先畫藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)畫紅點(diǎn)表示脈搏；如系腋下體溫，先畫藍(lán)叉表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏。(5) 患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍(lán)筆以一小寫英文字母“v”(verified)

5、表示核實(shí)。(6) 如體溫低于35C，將“不升”二字寫在35C線以下(7) 若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未能測(cè)量體溫的，在體溫單3435C之間用藍(lán)筆縱寫“拒測(cè)”、“外出”等，前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。7. 脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點(diǎn)表示；心率以紅圈表示；每小格4次/分，相鄰兩次脈搏或心率均用紅線相連；若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率和脈搏之間以紅筆斜線涂滿；使用心臟起搏器的患者心率和脈搏應(yīng)以“H”表示，相連兩次心率用紅線相連。如脈搏大于180次/分，在180次/分處畫紅點(diǎn)或紅圈，并向上畫“f”，長(zhǎng)度不超過一小格，如起搏心率和體溫重疊，在體溫上方寫“H”。8. 呼吸曲線的繪制(1) 呼吸

6、以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。如呼吸與脈搏相遇，先畫呼吸符號(hào)，再用紅筆在其外畫紅圈。(2) 使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以表示，相鄰兩次用藍(lán)線相連。(3) 呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)遵醫(yī)囑執(zhí)行。9. 特殊欄目填寫，包括血壓、入量、出量、大便、體重等需觀察和記錄內(nèi)容。(1) 血壓：新入院患者應(yīng)測(cè)量血壓并記錄在血壓欄內(nèi)，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。(2) 入量：24小時(shí)總攝入液量填入體溫單“入量”欄內(nèi)。(3)出量：24小時(shí)總出量填入體溫單“出量”欄內(nèi)。如為導(dǎo)尿尿量，用(ml/c)表示。(4) 大便次數(shù)：每24小時(shí)填寫一次，記錄前一天14:00至當(dāng)天14:00時(shí)的大便次數(shù)。如無(wú)大便，以“0”表示；灌腸

7、后大便以“E”表示，如灌腸一次后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)下加短橫線寫“E”，如“昔”表示灌腸1次后無(wú)大便，32E表示灌腸2次后大便3次；如因手術(shù)需要，對(duì)已經(jīng)解過大便的患者仍需灌腸3者，則以12E表示，即灌腸前已大便1次，經(jīng)2次灌腸后又解大便3次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。(5) 體重：患者入院時(shí)應(yīng)測(cè)體重一次，住院期間根據(jù)病情需要，按醫(yī)囑測(cè)量記錄，一kg計(jì)數(shù)填入。暫不能被測(cè)者在體重欄注明“臥床”。(6)身高：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄，以cm計(jì)入。(7) 皮試：根據(jù)需要將所做皮試結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，用紅筆填寫“陽(yáng)性”、藍(lán)筆寫“陰性”。(8) 其他：根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特別用藥

8、、腹圍、藥物過敏試驗(yàn)等。第二節(jié)醫(yī)囑單醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行并記錄。醫(yī)囑單分長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。1. 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師填寫。2. 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。3. 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。4. 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第二字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。如取消一組輸液的醫(yī)囑，醫(yī)師應(yīng)在第一行寫“取消”，最后一行簽名。5. 長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括

9、患者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)或病案號(hào)、頁(yè)碼、開始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽字、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽字。6. 醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，病?；虿≈兀綦x種類，飲食，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。7. 醫(yī)囑書寫要求（1）醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需第一及最后一行寫明時(shí)間，余項(xiàng)不用填寫。（2）同一患者有數(shù)條長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名

10、；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。（3）長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑即失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上（服藥單、治療單、注射單、飲食單等），轉(zhuǎn)抄護(hù)士必須在醫(yī)囑單上簽名。（4）臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。（5）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時(shí)間后方失效。每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)作記錄。（6）停止醫(yī)囑處理：注明停止日期、時(shí)間，并有醫(yī)師、護(hù)士簽名。（7）手術(shù)、

11、分娩、轉(zhuǎn)科或整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆畫線，表示以前的醫(yī)囑一律作廢；線下正中使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”（紅線上、下均不得空行），在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時(shí)間。（8）如有空格應(yīng)用藍(lán)筆從左上到右下頂格畫一斜線。（9）長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過3張可重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑及原始醫(yī)囑的起始日期和時(shí)間。第三節(jié)護(hù)理記錄單1. 護(hù)理記錄單是注冊(cè)護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容。用藍(lán)黑或黑色水筆填寫。2. 護(hù)理記錄單一般包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、

12、記錄日期和時(shí)間；以及患者意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、病情與措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等項(xiàng)目。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。3. 記錄頻次：病人病情變化隨時(shí)記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。4. 護(hù)理記錄單可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)表格式專科護(hù)理記錄單，力求客觀、實(shí)用、簡(jiǎn)化，并根據(jù)衛(wèi)生主管部門要求備案。5. 出入液量記錄（1）入量。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。（2）出量。出量項(xiàng)目包括：尿、便、汗、嘔吐物、引流物等。（3）記錄方法：當(dāng)日上午7：00至次日上午7：00為24小時(shí)。24小時(shí)出入總量由護(hù)士在7：00使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆結(jié)算，填

13、入所有畫兩道藍(lán)黑線之間，未滿24小時(shí)總結(jié)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆寫明具體時(shí)數(shù)，如“16小時(shí)出入量總結(jié)”。第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單1. 手術(shù)清點(diǎn)記錄單內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、住院號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所有器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。2. 填寫手術(shù)器械、敷料等數(shù)量時(shí)必須用數(shù)字，不得用其它符號(hào)表示。3. 各種手術(shù)包的滅菌指示條、卡，植入性產(chǎn)品的條碼可貼在清點(diǎn)記錄單背面。4. 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。江蘇省衛(wèi)計(jì)委2015年3月第2版第七章護(hù)理文件書寫要求改動(dòng)主要有三處：1、轉(zhuǎn)入時(shí)間由接收科室填寫，如“

14、轉(zhuǎn)入xx科二十時(shí)三十分”改為“轉(zhuǎn)入二十時(shí)三十分”。將具體轉(zhuǎn)入科室去掉了。2、皮試：根據(jù)需要將所做皮試結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，用紅筆填寫“（陽(yáng)性）”、藍(lán)筆寫“（陰性）”，不用“（+）”、“（）”表示改為根據(jù)需要將所做皮試結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，用紅筆填寫“陽(yáng)性”、藍(lán)筆或碳素水筆填寫“陰性”。將陽(yáng)性、陰性的括號(hào)去掉了。3、如體溫低于35C，于35C線處用藍(lán)筆畫一藍(lán)點(diǎn)，并在藍(lán)點(diǎn)處向下畫箭頭“I”，長(zhǎng)度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連（需低溫測(cè)試者除外）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35C線以下。改為如體溫低于35C，將“不升”二字寫在35C線以下。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求改動(dòng)就一處：病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨

15、水、碳素墨水書寫。刪去原來(lái)的“需復(fù)寫的資料可用藍(lán)色或黑色簽字筆、圓珠筆書寫”第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷，病歷歸檔后形成病案。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的行為。病歷是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料，同時(shí)還是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)

16、質(zhì)量、醫(yī)院工作績(jī)效的主要依據(jù)。病歷也是具有法律效力的醫(yī)療文件。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。因此，醫(yī)務(wù)人員必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅規(guī)范地書寫病歷。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求：1病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2病歷書寫的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順；書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。3病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽

17、名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。4進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。5實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，上級(jí)醫(yī)師可不再書寫入院記錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程記錄。6門診病歷即時(shí)書寫，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫。7住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。8急危重癥患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶

18、救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。9病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。10疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合國(guó)際疾病分類（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。11各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。如2013年8月8日下午3點(diǎn)8分，可寫成2013-08-08，15：08（月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前面加0）。12各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無(wú)內(nèi)容劃“”。每張記錄紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)）及頁(yè)碼等。13各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清