病歷質(zhì)控方法與流程管理

1、 病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。 反映患者病情及診治情況反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求 是臨床實(shí)踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料為科研提供極其寶貴的原始素材為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù) 面對(duì)的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范 患方強(qiáng)烈的

2、維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響 片面追求經(jīng)濟(jì)效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。 病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求 書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。 醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。 目前 過(guò)分強(qiáng)調(diào) （1）付費(fèi)的憑證 （2）自我保護(hù)的工具 （3）法庭上的證據(jù)造成后果（1）重視形式，忽視內(nèi)涵 （2）重視簽字，忽視溝通 （3）重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄 （4）重視終末，忽視運(yùn)行 從而造成核心制度落實(shí)流于形式 病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)： 病人眼中的病歷質(zhì)量 醫(yī)生眼

3、中的病歷質(zhì)量 醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量 律師眼中的病歷質(zhì)量 質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量 目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題： 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范， 醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠 病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊 對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差 培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠 病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想 由單一型向多元化轉(zhuǎn)變 1 保證醫(yī)療質(zhì)量 -保證核心制度的落實(shí) -保障醫(yī)療流程順暢 -體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益 2 保證醫(yī)療行為可追溯性 -醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防 3 提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù) -質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià) （1）終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變 （2）事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 （3）

4、單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變 （4）由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚” 1 從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變 2 從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變 A、及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成 B、病歷資料不完整 C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無(wú)記錄，記錄不準(zhǔn)確 D、知情同意書缺失或不規(guī)范 A、缺乏認(rèn)識(shí) B、病歷書寫能力不夠 C、犯錯(cuò)誤成本低 D、科室重視不夠 E、質(zhì)控措施不到位 A、重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。 B、加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群制度不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方

5、式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。 C、完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系 D、改變獎(jiǎng)懲機(jī)制 A、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性； B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等； C、將病案質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。 A、征求意見(jiàn)和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析； B、進(jìn)行整改階段，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正； C、實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。 （一）、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu) （二）、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能 （三）、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) （四）

6、、建立合理的質(zhì)控流程 （五）、明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施 （六）、建立及時(shí)的反饋途徑 機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)組織 建立四級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。 第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全 面管理。 第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。 第三級(jí)：病案室設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員。 第四級(jí)：醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎(jiǎng)懲。 科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核。 科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。 病案室病歷質(zhì)量管理辦公室對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)

7、行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)住院處及科室考核結(jié)果做出匯總。 醫(yī)務(wù)處對(duì)所有運(yùn)行病歷與出院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，在抽查的同時(shí)，也要對(duì)病案室病歷質(zhì)量管理辦公室的考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)務(wù)處將各科室存在的缺陷進(jìn)行反饋，同時(shí)提出整改建議。 按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。1、病歷書寫基本規(guī)范2、河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定4、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例6、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 1 檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度 2

8、醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況 3 各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄 確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。 合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。醫(yī)務(wù)處、病歷質(zhì)控辦公室醫(yī)務(wù)處、病歷質(zhì)控辦公室制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案制定當(dāng)月檢查計(jì)劃制定當(dāng)月檢查計(jì)劃運(yùn)行病歷運(yùn)行病歷出院病歷出院病歷病歷書寫質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時(shí)性病歷完成及時(shí)性醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療制度落實(shí)情況病歷首頁(yè)填寫情況病歷首頁(yè)填寫情況病歷書寫質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況病歷質(zhì)量管理辦公病歷質(zhì)量管理辦公室進(jìn)行評(píng)比匯總室進(jìn)行評(píng)比匯總醫(yī)醫(yī) 務(wù)務(wù) 處處考核結(jié)果公示提出整改意見(jiàn)考核結(jié)果公示提出整改意見(jiàn)反饋科室反饋科室提出整改建議提出整改建議改革辦公室改革辦公室落實(shí)獎(jiǎng)懲措施落實(shí)獎(jiǎng)懲措施建立相關(guān)檔案建立相關(guān)檔案 1 病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 2 病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn) 3 病歷評(píng)比結(jié)果公示 及時(shí)與