嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉

1、2021/3/231嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理2021/3/2322021/3/2332021/3/234什么是嗜鉻細(xì)胞瘤n嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma）起源于嗜鉻細(xì)胞的腫瘤n胚胎早期交感神經(jīng)元細(xì)胞交感神經(jīng)母細(xì)胞 嗜鉻母細(xì)胞n多數(shù)嗜鉻母細(xì)胞 胚胎腎上腺髓質(zhì)出生后發(fā)育成熟n部分嗜鉻母細(xì)胞（隨交感神經(jīng)母細(xì)胞）椎旁或主動(dòng)脈前交感神經(jīng)節(jié)出生后退化并逐漸消失 2021/3/235n絕大部分嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì) n腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生于自頸動(dòng)脈體至盆腔的任何部位,但主要見于頸動(dòng)脈體、腹主動(dòng)脈旁的交感神經(jīng)節(jié),以及胸腔、膀胱旁等部位。 “嗜鉻的副神經(jīng)節(jié)瘤”或異位嗜鉻細(xì)胞瘤。

2、2021/3/236基本病理生理改變n嗜鉻細(xì)胞瘤能自主分泌兒茶酚嗜鉻細(xì)胞瘤能自主分泌兒茶酚胺胺 n去甲腎上腺素:受體n腎上腺素:、 受體n血管長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài),血容量嚴(yán)重不足 2021/3/237臨床表現(xiàn) n可見于任何年齡,但多見于青壯年,高發(fā)年齡為2050歲,患者性別間無明顯差別。 n臨床癥狀多變,可產(chǎn)生各種不同的癥狀,n最常見的是高血壓、頭痛、心悸、出汗 2021/3/238一）心血管系統(tǒng)表現(xiàn) n（一）高血壓:最主要的癥狀,有陣發(fā)性和持續(xù)性二型n 1、陣發(fā)性高血壓型 :特征性表現(xiàn) 。常有誘因,伴隨其他癥狀,嚴(yán)重者可發(fā)生心、腦血管意外。n2、持續(xù)性高血壓型 :可多年被誤診為原發(fā)性高血壓 20

3、21/3/239n（二）低血壓、休克 :預(yù)后常較惡劣 n（三）心臟表現(xiàn) :兒茶酚胺心肌病-局灶性心肌壞死,病理特點(diǎn)為心肌收縮帶壞死,臨床特點(diǎn)類似心肌梗死 。不宜使用洋地黃治療 2021/3/2310n二）代謝紊亂n基礎(chǔ)代謝增高 ,糖代謝紊亂 ,脂代謝紊亂 ,等n三）其他表現(xiàn):消化系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),其他 2021/3/2311麻醉前準(zhǔn)備與評(píng)估 n一）麻醉前準(zhǔn)備n-腎上腺素受體阻滯劑腎上腺素受體阻滯劑的應(yīng)用是麻醉前準(zhǔn)備最重要和基本的內(nèi)容。n1、控制血壓:最常用藥物為酚芐明（phenoxybenzamine）,是長(zhǎng)效的1受體阻滯劑 。哌唑嗪 ,鈣通道阻滯劑 n2、糾正心律失常 :在使用受體阻滯劑后,加

4、用受體阻滯劑 2021/3/2312n3、補(bǔ)充容量 n4、改善一般情況 n5、兒茶酚胺心肌病的治療受體阻滯劑及護(hù)心治療 2021/3/2313n最重要的就是評(píng)估術(shù)前擴(kuò)血管、擴(kuò)容治療是否有效和充分。n常用的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn):n1、血壓下降并穩(wěn)定于正常水平,無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象,n2、體重增加,n3、輕度鼻塞,n4、四肢末梢發(fā)涼感消失或感溫暖,甲床由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn),n5、紅細(xì)胞壓積下降45%, 二）麻醉前評(píng)估2021/3/2314四、麻醉管理2021/3/23152021/3/23162021/3/23172021/3/2318四、麻醉管理n一）麻醉前用藥: n二）麻醉方法:全麻n:氟烷、

5、地氟烷、潘庫溴銨、筒箭毒堿、琥珀膽堿n三）術(shù)中管理n主要變化或危險(xiǎn)是急劇的血流動(dòng)力學(xué)改變,血壓急升驟降和心律失常 2021/3/2319（一）手術(shù)室內(nèi)麻醉前準(zhǔn)備n兩條快速靜脈通道（含中心靜脈） n有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓,必要時(shí)放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管 n床旁血?dú)夥治?、血糖檢測(cè) n手術(shù)室內(nèi)應(yīng)備有可正常使用的除顫器。 2021/3/2320n常規(guī)準(zhǔn)備血管活性藥物:n酚妥拉明（推薦使用方法:濃度1mg/ml,單次1-5mg。）、n艾司洛爾（濃度5mg/ml,單次0.5mg-1mg/kg,持續(xù)輸注50g -200g/kg/min）、n硝普鈉（持續(xù)輸注0.5g-1.5g/kg/min）、n去甲腎上腺素（單次0

6、.1g -0.2g/kg,持續(xù)輸注0.05g -1g/kg/min）、n腎上腺素（單次0.1g -0.2g/kg,持續(xù)輸注0.05g -1g/kg/min）,n必要時(shí)利多卡因、胺碘酮等。 2021/3/2321（二）容量治療n術(shù)前有效的擴(kuò)容治療并不能完全滿足術(shù)中需求,n在腫瘤全部靜脈被切斷前必須恰當(dāng)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容 n一般情況下除補(bǔ)充禁食、禁水、腸道準(zhǔn)備的丟失、生理需要量、第三間隙轉(zhuǎn)移、出血量等以外,用于擴(kuò)容的量大約要達(dá)到病人血容量的20-30%（500-1500ml左右,根據(jù)病人具體情況需要靈活調(diào)整靈活調(diào)整,有些病人需要量可能更大）,在腫瘤靜脈全部切斷前均勻輸入 2021/3/2322（三）循環(huán)狀

7、況調(diào)控: n藥物觀察與溝通n1、高血壓: n 麻醉誘導(dǎo)期 手術(shù)期 嚴(yán)重缺氧或有二氧化碳蓄積n探察、分離腫瘤時(shí)對(duì)瘤體的擠壓,當(dāng)出現(xiàn)與之同步的血壓迅速上升,不能長(zhǎng)時(shí)間等待觀察。n迅速根據(jù)情況采用酚妥拉明1-5mg 靜脈注射,硝普鈉微量泵輸人,先從0.5g/kg/min的劑量開始,根據(jù)血壓高低再隨時(shí)調(diào)整 2021/3/2323n2、心律失常:艾司洛爾,美托洛爾,普萘洛爾（心得安）,利多卡因,胺碘酮n艾司洛爾,單次0.5mg-1mg/kg,持續(xù)輸注50g -200g/kg/minn美托洛爾,單次1-5mg緩注,5分鐘后可重復(fù),總量15mgn普萘洛爾,單次3-5mg緩注,5分鐘后可重復(fù),總量25mg20

8、21/3/2324n利多卡因,50-100mg緩注,1.5-2mg/min滴注,總量4mg/kgn胺碘酮,75-150mg稀釋后分3次緩注,每次時(shí)間5-15分鐘,必要時(shí)0.5-0.75mg/min滴注維持,單次總量=10天n2、血壓穩(wěn)定、正常,無陣發(fā)性發(fā)作n3、輕度鼻塞,四肢溫暖,體重增加n4、Hct45%2021/3/2336n二、麻醉前準(zhǔn)備:全麻常規(guī)準(zhǔn)備n1、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)n2、中心靜脈置管n3、外周靜脈16G-14Gn4、床旁血?dú)夥治?、血糖檢測(cè) n5、除顫器2021/3/2337n6、艾司洛爾1支,10mg/mln7、酚妥拉明1支10ml ,1mg/mln8、硝普鈉 kg0.12 mg2

9、0ml,微泵n9、去甲腎上腺素1支100ml ,20ug/mln 去甲腎上腺素kg0.012 mg20ml,微泵2021/3/2338n三、圍術(shù)期管理n1、建立靜脈通路后立即靜注咪唑安定1-2mg,芬太尼25-50ug。n2、局麻下動(dòng)脈穿刺置管,測(cè)壓。n3、常規(guī)誘導(dǎo),插管前即刻緩慢推注艾司洛爾0.5-1mg/kg。n4、中心靜脈穿刺置管,測(cè)壓。2021/3/2339n5、法莫替丁20mg或奧美拉唑40mg iv;凝血酶1ku iv,1ku im或氨甲環(huán)酸1g ivgtt,手術(shù)開始前n6、根據(jù)CVP及術(shù)中情況,晶:膠液按1:1交替快速輸注。除常規(guī)輸液量外,另外計(jì)算病人血容量的20-30%膠體液在

10、術(shù)中前半程輸入。2021/3/2340n7、高血壓:血壓迅速上升時(shí)立即處理,不能長(zhǎng)時(shí)間等待觀察酚妥拉明1-5mg 靜脈注射（中心靜脈）硝普鈉0.5-3g/kg/min輸注（外周靜脈）n8、心動(dòng)過速:非室性可緩于高血壓的處理艾司洛爾0.5mg-1mg/kg靜脈注射（中心靜脈） 50g -200g/kg/min輸注（外周靜脈）2021/3/2341美托洛爾,單次1-5mg緩注,5分鐘后可重復(fù),總量15mg普萘洛爾,單次3-5mg緩注,5分鐘后可重復(fù),總量25mgn9、室性心律失常:利多卡因,50-100mg緩注,1.5-2mg/min滴注,總量4mg/kg胺碘酮,75-150mg稀釋后分3次緩注,每次時(shí)間5-15分鐘,必要時(shí)0.5-0.75mg/min滴注維持,單次總量150mg2021/3/2342n10、低血壓:腫瘤主要靜脈（中央靜脈）結(jié)扎或完全切除前,提前停止一切降壓措施,并密切觀察血壓、心率、CVP變化,給以充分補(bǔ)充液體。必要時(shí)立即靜注去甲腎上腺素0.1g -0.2g/kg（10-100ug）,繼以微量泵持續(xù)輸注0.05g -1g/kg/min。腎上腺素亦可選擇使用。持續(xù)低血壓經(jīng)積極處理不能維持穩(wěn)定,需測(cè)量血糖,治療低血糖;和/或給與琥珀氫可100-200mg2021/3/2343n11、循環(huán)穩(wěn)定后,根據(jù)情況使用速尿10-20mg。n12、靜脈鎮(zhèn)痛泵提前30min連