中南大學湘雅二醫(yī)院劉啟明ppt課件

1、腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)現(xiàn)狀中南大學湘雅二醫(yī)院劉啟明Renal Sympathetic Denervation頑固性高血壓概念(Refractory Hypertension)n 藥物治療抵抗性高血壓n treatment resistant hypertensionn 利尿劑在內(nèi)3 種以上高劑量降壓藥物治療仍未達n 到目的血壓n 占高血壓患者20% 30%腎交感神經(jīng)的解剖與生理作用腎交感神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的交互作用腎交感神經(jīng)系統(tǒng)參與高血壓機制n 低程度腎交感神經(jīng)激活n 去甲腎上腺素腎小球旁細胞腎素血管緊張素、醛固酮n 中等程度腎交感神經(jīng)激活n 腎上腺素能1B受體添加抗尿鈉排泄和腎小管鈉重吸收n 高

2、程度腎交感神經(jīng)激活n 腎內(nèi)動脈平滑肌細胞的1A受體腎血管收縮減少腎血流量和腎小球濾過率腎臟交感神經(jīng)Schlaich, W. Presented at ESH 2019經(jīng)導管腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)n 腎動脈造影：排除腎動脈狹窄/雙支腎動脈/其他畸形n 腎動脈主干遠端第一分叉處作為起始點消融n 緩慢旋轉(zhuǎn)導管頂端環(huán)形消融n 射頻能量6 8 W、2minn 后撤1 2 cm 再次環(huán)形旋轉(zhuǎn)消融直腎動脈開口n 平均4 6 個消融點Symplicity 公用射頻消融導管系統(tǒng)Ardian /Medtronic 公司腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)Symplicity導管Ardian, Inc消融腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)臨床研討n

3、 有效性及平安性研討n 非降壓效應(yīng)研討n 方法學研討n 順應(yīng)證與忌諱證HTN系列研討HTN-1非隨機、臨床初步研討 多中心、隨機、對照 設(shè)計更加嚴厲HTN-2HTN-3HTN-1研討n2021 年澳大利亞Monash大學Krum初次報道n非前瞻性、對照研討n45 例消融n5 例對照：腎動脈解剖學緣由直徑4mm、長度 20mm、副腎動脈n術(shù)后1 個月平均血壓下降n1、3、6、9、12 個月平均血壓下降分別為14 /10、21 /10、22 /11、24 /11 和27 /17 mmHgKrum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Lancet, 2021, 37

4、3: 1275-1281HTN-2研討Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet, 2019, 376: 1903-1909n 隨機、對照、多中心臨床研討n 歐洲、澳大利亞、新西蘭24個高血壓診治中心n 消融組52例、對照組54例 n 6個月消融組血壓下降33/11 mmHgP0.001n 24 h動態(tài)血壓下降11/7 mmHgP=0.006 n 無嚴重并發(fā)癥n 射頻消融腎臟交感神經(jīng)可有效改善胰島素抵抗HTN-1隨訪研討n 澳大利亞、歐洲和美國19 個中心n 153 例患者n 2年隨訪n 1、3、6、12、18、24 個月時平均血壓分別下降20 /10、24

5、/11、25 /11、23 /11、26 /14 和32 /14mmHgSymplicity HTN-1 Investigators. Hypertension, 2019, 57: 911-917腎交感神經(jīng)消融可引起繼續(xù)2年血壓降低，沒有明顯的不良事件。HTN-3研討正在進展Estimated Enrollment 530 Estimated Primary Completion DateMarch 2019n 2019年7月FDA同意Symplicity HTN - 3協(xié)議n 美敦力公司第一家在美國進展腎臟神經(jīng)支配隨機對照實驗的公司n 一項單盲、隨機、對照研討n 評價用Symplicity

6、的導管系統(tǒng)治療頑固性高血壓的平安性和有效性n 美國60個醫(yī)療中心開展HTN-3研討腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)的非降壓效應(yīng)研討n 心臟壓力反射敏感性添加n 術(shù)前7. 8ms/mmHg vs 術(shù)后11. 7ms/mmHg n 術(shù)后1 年心臟MRI檢查n 左室質(zhì)量：術(shù)前184 g vs 術(shù)后169 gn 左室質(zhì)量指數(shù)：術(shù)前78. 8g/m2 vs 術(shù)后73.1g/m2Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Lancet, 2021, 373: 1275-1281HTN-1研討Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, et al. Cir

7、culation, 2019, 123: 1940-1946研討腎交感神經(jīng)對頑固性高血壓的糖代謝的影響腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)的非降壓效應(yīng)研討Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, et al. Circulation, 2019, 123: 1940-1946n消融組37 例、對照組13 例n治療前、治療后1、3 月n受試者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、胰島素、C肽和糖化血紅蛋白，計算胰島素敏感性以及OGTT期間血糖程度n結(jié)果：n消融組1、3個月血壓分別降低28/10、32/12 mmHg n 均P0.01n術(shù)后3 月空腹血糖、胰島素程度、C肽程度均降低，內(nèi)n 穩(wěn)態(tài)模

8、型評價的胰島素抵抗性降低P=0.001nOGTT期間平均2 h 血糖降低1.50mmol/LP=0.012 n術(shù)后3 個月胰島素抵抗指數(shù)從6.00.9下降到n 2.40.8P=0.001腎交感神經(jīng)消融治療降壓之外改善糖代謝和胰島素敏感性腎交感神經(jīng)消融術(shù)可減輕頑固性高血壓患者左心室腎交感神經(jīng)消融術(shù)可減輕頑固性高血壓患者左心室肥厚并改善其心功能肥厚并改善其心功能Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, et al. JACC. 2019;59:9019腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)的非降壓效應(yīng)研討對象與方法：2021年10月-2019年1月納入研討隨訪6個月消融組46例、對照組18例納入及排

9、除規(guī)范參照Symplicity HTN-2實驗超聲心動圖檢查：術(shù)后0、1、6月檢查舒張功能測定：美國超聲心動圖協(xié)會最新目的E/E比值Devereux公式計算左心室分量左心室分量指數(shù)： 左心室分量/體外表積、左心室分量/身高2.7表示腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對患者血壓、脈壓的影響腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對患者血壓、脈壓的影響A：治療組收縮壓值的分布 B：收縮壓C：舒張壓D：基線程度、術(shù)后1月、6月脈壓變化腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對左心室分量的影響腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對左心室分量的影響A：左室質(zhì)量參數(shù)左心室分量/身高2.7B：治療組和對照組基線程度、術(shù)后1月、6月IVSTd變化。C：腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對左心室分量的減

10、輕作用取決于基線程度的LVH值。D：基線程度存在LVH的患者腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)后左心室質(zhì)量減輕程度腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對舒腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對舒張功能的作用張功能的作用治療組和對照組基線程度、術(shù)后1月、6月二尖瓣側(cè)壁E/E比值變化。腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對E/E比值的降低取決于基線程度舒張功能?；€程度E/E比值大于8.8的患者E/E比值顯著降低。腎交感神經(jīng)消融術(shù)所致腎交感神經(jīng)消融術(shù)所致的血壓下降導致的左心的血壓下降導致的左心室肥厚減輕及舒張功能室肥厚減輕及舒張功能改善改善患者根據(jù)術(shù)后第1月、第6月收縮壓程度分為三組。左室質(zhì)量參數(shù)左心室分量/身高2.7下降A(chǔ)及E/E比值降低B在收縮壓下降程度最明顯的

11、患者表現(xiàn)最顯著。n 腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)為選擇性降低腎臟交感神經(jīng)活性提供了一種新的、平安、有效的治療方法。n 初次證明選擇性消融腎臟交感神經(jīng)不僅可以降低頑固性高血壓患者的外周血壓，而且可降低其左心室分量并改善其舒張功能。n 與藥物治療類似，腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善頑固性高血壓患者的預后。小小 結(jié)結(jié)腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)的非降壓效應(yīng)研討Ukena C, Mahfoud F, Kindermann I, et al. JACC, 2019;58: 117682頑固性高血壓患者腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)后對運動的心肺反響腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)的非降壓效應(yīng)研討n 28例納自Symplicity HTN-

12、2實驗患者，另外選擇18例n 2021年3月至2019年10月入組n 隨訪3月n 隨機研討n 對照組 9例患者、治療組37例n 基線程度、隨訪3月后心肺運動實驗CPET心肺運動實驗：心肺運動實驗： 采用采用Innocor spiroergometry系統(tǒng)或系統(tǒng)或Masterscreen CPX系統(tǒng)系統(tǒng) 每分鐘遞增功率每分鐘遞增功率15W的運動、每次休憩的運動、每次休憩4min 丈量最大任務(wù)功率、最大攝氧量、無氧閾值丈量最大任務(wù)功率、最大攝氧量、無氧閾值A(chǔ)T 攝氧量、每分通氣量、攝氧量、每分通氣量、VE/VCO2(每分通氣量每分通氣量/ 二氧化碳排出量二氧化碳排出量)以及呼吸商以及呼吸商VCO2

13、/VO2。 心率貯藏心率貯藏HRR：最大心率與運動終止：最大心率與運動終止1min時時 心率的差值。心率的差值。兩組靜息及運動形狀下各目的變化無統(tǒng)計學差別兩組兩組3 3月后靜息形狀、最大運動形狀、運動恢復時血月后靜息形狀、最大運動形狀、運動恢復時血壓變化壓變化不同運動程度收縮壓變化3月后心率變化消融組3月后不同運動程度心率消融組3月后不同運動程度心率變化n 初次證明腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)可在不影響心肺反響的情況下降低靜息形狀、運動形狀及運動恢復形狀的血壓程度。n 雖然術(shù)后運動形狀時心率增快未抑制，但靜息形狀、運動恢復形狀的心率程度顯著降低。n 支持腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓的有效性及平安性

14、。結(jié)結(jié) 論論腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)其他非降壓效應(yīng)研討n 睡眠呼吸暫停綜合癥n 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚n 心力衰竭n 慢性腎功能不全n 多囊卵巢綜合癥n 其他腎交感神經(jīng)消融的平安性研討操作相關(guān)并發(fā)癥3%急性并發(fā)癥：非放射性的腹痛股動脈假性動脈瘤、血腫和腎動脈夾層一過性心動過緩患者13%阿托品其他：泌尿道感染、背痛、麻木等HTN 系列研討慢性并發(fā)癥：1 例腎動脈非消融部位出現(xiàn)粥樣硬化2 例腎小球濾過率下降超越25%6 例頭暈1 例雙腰部疼痛3 例周期性的腰部或腎區(qū)疼痛腎交感神經(jīng)消融的平安性HTN 系列研討n 指引方法n X線二維系統(tǒng)、三維成像系統(tǒng)n 消融能量 n 射頻、超聲、化學、冷凍、激光等n 消融系統(tǒng)n

15、The Symplicity system Ardian, Incn 鹽水灌注消融系統(tǒng)n MDT-2211 System n Vessix V2 Renal Denervation System 腎交感神經(jīng)消融的方法學研討腎交感神經(jīng)消融指引方法三維成像系統(tǒng)A Safety Evaluation of Renal Denervation Using Focused Therapeutic Ultrasound on Patients With Refractory Hypertension NCT01638195腎交感神經(jīng)消融消融方法超聲方法REnAL denervatIon by ultraS

16、ound Transcatheter Emission (REALISE) NCT01529372 腎交感神經(jīng)消融消融方法超聲方法腎交感神經(jīng)消融消融方法化學方法n 消融效果更確切n 有消融終點n 添加血管損傷風險腎交感神經(jīng)消融消融系統(tǒng)鹽水灌注消融系統(tǒng)Renal Denervation by MDT-2211 System in Patients With Uncontrolled Hypertension (HTN-J) NCT01644604腎交感神經(jīng)消融消融系統(tǒng)MDT-2211 SystemTreatment of Resistant Hypertension Using a Radiof

17、requency Percutaneous Transluminal Angioplasty Catheter REDUCE-HTNThe Study objective is to assess the performance of the Vessix V2 Renal Denervation System for the treatment of uncontrolled hypertension using an innovative percutaneous RF balloon catheter renal denervation device.腎交感神經(jīng)消融消融系統(tǒng)Vessix

18、V2 Renal Denervation System法國專家共識腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)Pathak A, et al. Expert consensus: Renal denervation for the treatment of hypertension. Diagnostic and Interventional Imaging. 2019 May 3. 順應(yīng)證接受4種或4種以上降壓藥物血壓未達標者具備以下條件： 至少服用1種利尿藥 螺內(nèi)酯劑量達25mg仍無效 診室血壓SBP 160 mmHg 和/或 DBP 100 mmHg 動態(tài)血壓檢測確定白天血壓程度 SBP mmHg 且 DBP 8

19、5 mmHg 腎小球濾過率 45 mL/min/1.73 m2 腎動脈解剖構(gòu)造適宜手術(shù)(直徑 4mm，主干長度 20mm) 兩側(cè)腎臟直徑均 90 mm; 腎動脈影像學資料 (CT、MRI或腎動脈造影) 無腎動脈支架成形術(shù)史 有適宜的介入治療途徑忌諱證n 腎動脈狹窄30%以上n 腎動脈肌纖維發(fā)育不良n 18歲以下患者n 孕產(chǎn)婦 n 術(shù)中檢測生命體征n 肝素有效抗凝n 備用術(shù)前腎動脈運用硝酸酯類藥物n 腎動脈支架n 術(shù)中出現(xiàn)腎動脈并發(fā)癥及時終止操作并處置本卷須知術(shù)后隨訪n 術(shù)后留觀監(jiān)測1h，前往病房繼續(xù)監(jiān)測24hn 術(shù)后6、12、24、36月檢測ABPMn 術(shù)后12、36月檢測腎動脈CTAn 術(shù)后6、12、24、36月檢測腎功能n 術(shù)后