酸堿平衡紊亂ppt2010315培訓(xùn)講學(xué)

1、酸堿平衡紊亂ppt2010315 = 20:1 = 20:1 酸堿平衡酸堿平衡=/=20:1 =/=20:1 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂代謝性酸堿平衡紊亂代謝性酸堿平衡紊亂呼吸性酸堿平衡紊亂呼吸性酸堿平衡紊亂呼酸呼酸呼堿呼堿代酸代酸代堿代堿呼酸呼酸呼堿呼堿代酸代酸代堿代堿(一)定義 酸堿平衡酸堿平衡( (Acid-base balance): 指生理情況下，機(jī)體能自覺維持體液酸堿指生理情況下，機(jī)體能自覺維持體液酸堿度相對(duì)穩(wěn)定的過程。度相對(duì)穩(wěn)定的過程。 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂( (Acid-base disturbance): 指由于各種原因引起的酸堿超量負(fù)荷或嚴(yán)指由于各種原因引起的酸堿超量負(fù)荷

2、或嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙重不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙, ,而導(dǎo)致體液內(nèi)環(huán)境而導(dǎo)致體液內(nèi)環(huán)境酸堿度穩(wěn)定性的破壞酸堿度穩(wěn)定性的破壞. . What is Acid ? What is Base ?酸的來(lái)源酸的來(lái)源酸酸揮發(fā)酸揮發(fā)酸固定酸固定酸糖脂蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物糖脂蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3300-400L300-400L產(chǎn)產(chǎn)H15H15蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物硫酸磷酸尿酸硫酸磷酸尿酸糖酵解產(chǎn)物甘油酸糖酵解產(chǎn)物甘油酸丙酮酸乳酸丙酮酸乳酸糖氧化過程的三羧酸糖氧化過程的三羧酸產(chǎn)產(chǎn)H50-100H50-100堿來(lái)源堿來(lái)源堿堿有機(jī)酸鹽有機(jī)酸鹽氨氨

3、氨基酸脫氨基氨基酸脫氨基蔬菜瓜果來(lái)源的蔬菜瓜果來(lái)源的檸檬酸蘋果酸草酸檸檬酸蘋果酸草酸(二)酸堿平衡的調(diào)節(jié) 1.血液緩沖系統(tǒng)血液緩沖系統(tǒng) 2.組織細(xì)胞組織細(xì)胞 3.肺肺 4.腎腎來(lái)源來(lái)源1 1 血液緩沖血液緩沖2 2 肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)3 3 腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)4 4 細(xì)胞調(diào)節(jié)細(xì)胞調(diào)節(jié)特點(diǎn)特點(diǎn): : 1.1.緩沖作用強(qiáng)緩沖作用強(qiáng) 2.2.緩沖作用迅速緩沖作用迅速 3.3.由弱酸及其公軛的堿所構(gòu)成的緩由弱酸及其公軛的堿所構(gòu)成的緩沖對(duì)組成沖對(duì)組成一、血液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用一、血液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用全血的五種緩沖系統(tǒng)及其分布 緩沖體系緩沖體系分布分布%H+ HCO3- H2CO3 血漿血漿35紅細(xì)胞紅細(xì)胞18H+

4、 Hb- HHb 血紅蛋白血紅蛋白35H+ Hb- HHbO2H+ Pr- HPr 血漿蛋白血漿蛋白 7H+ HPO42- H2PO4-血漿、細(xì)胞血漿、細(xì)胞 5二、組織細(xì)胞對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用二、組織細(xì)胞對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用 1.1.通過細(xì)胞膜內(nèi)外的離子交換實(shí)現(xiàn)通過細(xì)胞膜內(nèi)外的離子交換實(shí)現(xiàn)H-KH-K交換交換 2.2.被細(xì)胞內(nèi)液緩沖對(duì)緩沖被細(xì)胞內(nèi)液緩沖對(duì)緩沖 3.3.最主要的細(xì)胞內(nèi)的緩沖是紅細(xì)胞最主要的細(xì)胞內(nèi)的緩沖是紅細(xì)胞組織細(xì)胞組織細(xì)胞血液血液HKNa肝臟細(xì)胞肝臟細(xì)胞NH3HOH-NH4NH3尿素尿素骨骼骨骼Ca3(PO4)2HCa2PO43-Ca2PO43-HH2PO4-H H+ + Hb

5、+ Hb- -= HHb= HHbH H+ + HPO+ HPO4 42- 2- = = H H2 2POPO4 4- -H H+ + HCO+ HCO3 3- - = = H H2 2COCO3 3 - -H HH HH HK KK KK K紅細(xì)胞緩沖紅細(xì)胞緩沖紅細(xì)胞緩沖紅細(xì)胞緩沖肌細(xì)胞肌細(xì)胞骨胳骨胳CaCa3 3(PO(PO4 4) )2 24H4H+ +3Ca3Ca2+2+ + 2H + 2H2 2POPO4 42Na2Na+ +H+H+ +3K3K+ +HCOHCO3 3- -COCO2 22Na2Na+ +H+H+ +三、肺在酸堿平衡中的作用三、肺在酸堿平衡中的作用 1.1.通過改變

6、肺泡通氣量實(shí)現(xiàn)。通過改變肺泡通氣量實(shí)現(xiàn)。 2.2.作用快而有效。作用快而有效。10-30min10-30min發(fā)揮最大作發(fā)揮最大作用。用。腦脊液腦脊液H H+ +PaCOPaCO2 2刺激中樞化學(xué)感受器刺激中樞化學(xué)感受器PaCOPaCO2 2 H H+ +PaOPaO2 2刺激外周化學(xué)感受器刺激外周化學(xué)感受器呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮呼吸呼吸PaCO280mmHgPaCO280mmHg抑制呼吸中樞抑制呼吸中樞四、腎臟在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用四、腎臟在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 酸堿平衡調(diào)節(jié)的酸堿平衡調(diào)節(jié)的最終保證最終保證。 維持血液維持血液pHpH的的作用緩慢而有效作用緩慢而有效。4-5h

7、4-5h后后發(fā)揮作用，發(fā)揮作用，4-5d4-5d后出現(xiàn)明顯效果。后出現(xiàn)明顯效果。 主要機(jī)制主要機(jī)制: : a.a.腎小管泌腎小管泌H,H,重吸收重吸收NaHCO3 NaHCO3 b.b.腎小管產(chǎn)腎小管產(chǎn)NH3,NH4 NH3,NH4 c.c.酸化磷酸鹽酸化磷酸鹽（一）泌（一）泌H+H+和重吸收和重吸收NaHCO3NaHCO3特點(diǎn)：特點(diǎn)： 泌泌H H+ +部位主要在近曲小管。部位主要在近曲小管。 H H+ +分泌是主動(dòng)的，以分泌是主動(dòng)的，以H H+ +NaNa+ +交換形勢(shì)進(jìn)行。交換形勢(shì)進(jìn)行。 遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端H H+ +NaNa+ +交換與交換與K K+ +NaNa+ +交換相互競(jìng)爭(zhēng)。交換相互競(jìng)爭(zhēng)。H

8、COHCO3 3- -NaNa+ +NaNa+ +NaNa+ +K K+ +H H2 2COCO3 3COCO2 2H H2 2O OHCOHCO3 3- -H H+ +H H2 2COCO3 3COCO2 2H H2 2O OH H+ +HCO3-CACACACACOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2COCO2 2H H2 2O OH H2 2O OCOCO2 2COCO2 2H H2 2O OH H2 2COCO3 3H H2 2COCO3 3H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3- -H H+ +H H+ +HCOHCO3 3- -H H+

9、+HCOHCO3 3- -H H+ +HCOHCO3 3- -H H+ +HCOHCO3 3- -H H+ +HCOHCO3 3- -H H+ +HCOHCO3 3- -HCOHCO3 3- -H H+ +H H+ +HCOHCO3 3- -H H+ +HCOHCO3 3- -HCOHCO3 3- -HCOHCO3 3- -H H+ +H H2 2COCO3 3H H2 2COCO3 3COCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H

10、H2 2O OCOCO2 2H H2 2O O近端泌近端泌H H+ +腎小管腎小管上皮上皮管管腔腔（二）產(chǎn)（二）產(chǎn)NHNH3 3排排NHNH4 4+ + NHNH3 3由近曲小管、遠(yuǎn)曲小管、集合管由近曲小管、遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞產(chǎn)生。上皮細(xì)胞產(chǎn)生。 NHNH3 3能自由進(jìn)入腎小管腔，而能自由進(jìn)入腎小管腔，而NHNH4 4+ +不能不能返回腎小管上皮細(xì)胞。返回腎小管上皮細(xì)胞。NH3NH4+Na+2HCO3-Na+K+-酮戊二酸谷氨酰胺NH4+NH3谷氨酸NH3H+H+Na+-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酸谷氨酸H+NH3NH3H+NH3H+NH3H+H+NH3NH4NH4NH4NH4

11、NH3H+NH3H+NH3H+NH3H+NH3H+NH3H+NH4NH4NH4HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-NH4NH4NH4NH3H+NH3H+（三）排出可滴定酸（三）排出可滴定酸特點(diǎn)：特點(diǎn)： 可滴定酸主要由可滴定酸主要由H H+ +與與HPOHPO4 42-2-形成。形成。 生成可滴定酸的部位是遠(yuǎn)曲小管。生成可滴定酸的部位是遠(yuǎn)曲小管。Cl-HCO3-H+H2CO3CO2H2OHCO3-CAHPO32-H2PO3-H+H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2COCO2 2H H2 2O OH H2 2O OCOCO2

12、2COCO2 2H H2 2O OH H2 2COCO3 3H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3- -H H+ +H H+ +HCOHCO3 3- -H H+ +HCOHCO3 3- -H H+ +HCOHCO3 3- -H H+ +HCOHCO3 3- -H H+ +HCOHCO3 3- -HCOHCO3 3- -H H+ +HPOHPO3 32-2-H H+ +HPOHPO3 32-2-H H+ +HPOHPO3 32-2-H H+ +HPOHPO3 32-2-H H+ +HPOHPO3 32-2-H H2 2POPO3 3- -H H2 2POPO3 3- -H H2 2POPO

13、3 3- -進(jìn)食進(jìn)食 C內(nèi)和內(nèi)和C外緩沖外緩沖 CO2H2CO3 CO2非揮發(fā)非揮發(fā)性酸性酸 呼吸呼吸調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 腎腎調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 消化消化 吸收吸收 C內(nèi)代謝內(nèi)代謝 圖：酸堿的生成、緩沖與調(diào)節(jié)圖：酸堿的生成、緩沖與調(diào)節(jié) 排出排出(與尿液與尿液緩沖堿結(jié)合緩沖堿結(jié)合) 反映血液酸堿平衡的常用指標(biāo)及其意義1. pH2. PaCO23. buffer bases (BB)4. base excess (BE)5. SB 與 AB6. anion gap (AG)反映代謝性因素反映代謝性因素SB,AB,BB,BEPaCO2反映呼吸性因素反映呼吸性因素一、H+濃度與pH值v正常值:7.35-7.45v意義:p

14、H7.35 失代償性酸中毒pH7.45 失代償性堿中毒vpH正常正常正常代償性代償性混合型混合型二、PaCO2v定義:溶解在血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的壓力。v動(dòng)脈血PaCO2的正常值:4.39-6.25kPa4.39-6.25kPa（33-33-47mmHg47mmHg）。）。v意義:反映呼吸性因素反映呼吸性因素46 mmHg:33 mmHg:三、緩沖堿（buffer base）v定義:血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)的總和，也即血液中具有緩沖作用的負(fù)離子的總量。v正常值：45-55mmol/L45-55mmol/L。v意義：BB減少減少，見于代酸代酸或慢性代償性呼堿慢性代償性呼堿。BB增加增

15、加，見于代堿代堿或慢性代償性呼酸慢性代償性呼酸。反映代謝性因素反映代謝性因素四、BE（base excess)v定義:在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即38、PaCO2 5.32kPa（40mmHg）、血紅蛋白150gL和氧飽和度100的情況下，用酸或堿將1L全血或血漿滴定到pH7.40時(shí)所用酸或堿的mmol數(shù)。v正常值：03mmol/L。v意義 用酸酸滴定表示堿剩余用堿剩余用+ + 用堿堿滴定表示堿缺失用堿缺失用- - BE3mmol/L，見于代堿或慢性代償性呼酸。 BE3mmol/L，見于代酸或慢性代償性呼堿反映代謝性因素反映代謝性因素五、AB（actual bicarbonate） SB（standard

16、 bicarbonate）SBv定義：SB是指血標(biāo)本在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即38、血紅蛋白氧飽和度100、PaCO2 5.32kPa（40mmHg）的氣體平衡后測(cè)得的血漿HCOHCO3 3- -濃度濃度。v正常值：22-27mmol/L。v意義：SBSB增增高見于原發(fā)性代堿原發(fā)性代堿或慢性呼酸代償后慢性呼酸代償后。SBSB降低降低見于原發(fā)性代酸原發(fā)性代酸或慢性呼堿代償后。慢性呼堿代償后。反映代謝性因素反映代謝性因素ABv定義：隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際PaCO2和血氧飽和度的條件下測(cè)得的血漿HCO3-濃度。v意義：ABABSBSB，表示有CO2CO2潴留潴留，見于呼酸呼酸或代償性代代償性代堿。堿。AB

17、ABSBSB，表示過度通氣，過度通氣，見于呼堿呼堿或代償性代酸代償性代酸。SB、AB都，見于代堿或慢性呼酸。SB、AB都，見于代酸或慢性呼堿。反映代謝、呼吸因素反映代謝、呼吸因素六、AG（anion gap）v定義：血漿中未測(cè)定的陰離子（UA）減去未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）的差值,v正常值：10-10-14mmol/L14mmol/Lv意義：反映固定酸含量，區(qū)分代酸原因。 AG，見于代酸代酸。Cl-UC可測(cè)可測(cè)定的定的 陽(yáng)離陽(yáng)離子子未測(cè)未測(cè)定的定的 陽(yáng)離陽(yáng)離子子未測(cè)未測(cè)定的定的 陰離陰離子子AGUAHCO3-Na+可測(cè)可測(cè)定的定的 陰離陰離子子primary AB、SB、BB，BE(+)primar

18、yAB、SB、BB，BE(-) primary ABSB、primary第三節(jié)第三節(jié) 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂一一 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 (一一)定義定義： 代謝性酸中毒代謝性酸中毒（metabolic acidosis)指細(xì)胞外液 H H+ +增加增加和（或）HCOHCO3 3- -丟失丟失而引起的以血漿血漿HCOHCO3 3- -減少為特征減少為特征的酸堿平衡紊亂。(二二)代謝性酸中毒的原因及機(jī)制代謝性酸中毒的原因及機(jī)制 經(jīng)消化道丟失經(jīng)消化道丟失 1、HCOHCO3 3- -直接直接 經(jīng)腎臟丟失：經(jīng)腎臟丟失：a、型腎小管 丟失丟失 b、碳酸酐酶抑制劑 經(jīng)皮膚丟失：經(jīng)皮膚丟失

19、：大面積燒傷 產(chǎn)酸過多產(chǎn)酸過多：a、乳酸酸中毒、 b、酮癥酸中毒2 2、H H過多過多 攝入酸過多攝入酸過多：a、水楊酸酸中毒 b、含氯成酸性藥物攝入過多 排酸減少排酸減少：a、GRF降低， b、型腎小管酸中毒3 3、高鉀血癥、高鉀血癥腎小管性酸中毒：腎小管性酸中毒：(renal tubular acidosis, RTA) 是指一種以是指一種以腎小管排酸障礙為主的疾病腎小管排酸障礙為主的疾病, 而而腎小球功能一般正常。腎小球功能一般正常。嚴(yán)重嚴(yán)重酸中毒時(shí)酸中毒時(shí),尿液卻呈堿尿液卻呈堿性或中性。主要包括兩種類型性或中性。主要包括兩種類型: 型型腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒: : 集合管主動(dòng)集合

20、管主動(dòng)泌泌H H+ +功能功能 ，造成造成H H+ +在體內(nèi)蓄積在體內(nèi)蓄積, ,導(dǎo)致血漿導(dǎo)致血漿HCO3- 。 型型腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒: : 碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性, , 使近曲使近曲小管上皮細(xì)胞重吸收小管上皮細(xì)胞重吸收HCO3- 而隨尿排出。而隨尿排出。（一）、（一）、AGAG增高型酸中毒增高型酸中毒 1 1、特點(diǎn)、特點(diǎn)： 固定酸增加，固定酸增加，AGAG增高，血氯正常增高，血氯正常 2、原因原因： 、H H+ +生成增多：乳酸性酸中毒、酮生成增多：乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒癥酸中毒 、H H+ +排出障礙：嚴(yán)重腎功能衰竭排出障礙：嚴(yán)重腎功能衰竭 、H H+ +攝入過多：水楊酸中毒

21、攝入過多：水楊酸中毒三、代謝性酸中毒分類（二）AG 正常型代謝性酸中毒1、特點(diǎn)：、特點(diǎn)： AGAG正常，血氯增高正常，血氯增高2 2、原因：、原因： 堿丟失過多：消化道的直接丟失堿丟失過多：消化道的直接丟失 腎小管酸中毒腎小管酸中毒 碳酸酐酶抑制劑使用過多碳酸酐酶抑制劑使用過多 含氯酸性鹽攝入過多含氯酸性鹽攝入過多H2O機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié)H H+ +外周、中樞化學(xué)感受器外周、中樞化學(xué)感受器呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮呼吸加深加快呼吸加深加快COCO2 2排出排出血液血液H H2 2COCO3 3NaHCONaHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 接近接近20:120:1腎

22、臟的代償調(diào)節(jié).NaHCO3.NaHCO3的重吸收增加：的重吸收增加：.產(chǎn)產(chǎn)NH3NH3排排NH4NH4增加：最主要的代償機(jī)制增加：最主要的代償機(jī)制.酸性磷酸鹽排出增多酸性磷酸鹽排出增多 HCOHCO3 3- -NaNa+ +NaNa+ +NaNa+ +K K+ +H H2 2COCO3 3COCO2 2H H2 2O OHCOHCO3 3- -H H+ +H H2 2COCO3 3COCO2 2H H2 2O OH H+ +HCO3-CACACACACOCO2 2NH3NH4+Na+2HCO3-Na+K+-酮戊二酸谷氨酰胺NH4+NH3谷氨酸NH3H+H+Na+對(duì)機(jī)體的影響（一）、對(duì)心血管系統(tǒng)

23、的影響：一）、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響： 、心律失常：高鉀、心律失常：高鉀 1、心臟心臟 a、H抑制抑制CaCa結(jié)合結(jié)合 、心肌收縮力、心肌收縮力bb、H H影響影響Ca的內(nèi)流的內(nèi)流 c、H影響肌漿網(wǎng)釋影響肌漿網(wǎng)釋Ca 2 2、血管：、血管：對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性下降對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性下降. .( (二二) )、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響： 、表現(xiàn)：、表現(xiàn)：乏力、知覺遲鈍、嗜睡、昏迷乏力、知覺遲鈍、嗜睡、昏迷 、機(jī)制：、機(jī)制： 、生物氧化酶活力、生物氧化酶活力，ATPATP合成合成 b b、谷氨酸脫羧酶活力、谷氨酸脫羧酶活力，氨基丁酸生成氨基丁酸生成 抑制，患者可有疲乏、抑制，患者可有

24、疲乏、感覺遲鈍、嗜睡甚至感覺遲鈍、嗜睡甚至神志不清、昏迷神志不清、昏迷2.2.CNS系統(tǒng)系統(tǒng)代酸的血?dú)馓攸c(diǎn)：代酸的血?dú)馓攸c(diǎn)： pHpH HCOHCO3 3- - ABAB、SBSB、BBBB，ABSBABSB，BEBE負(fù)值負(fù)值防治原則 1 1、積極治療原發(fā)病，去除病因。、積極治療原發(fā)病，去除病因。2 2、糾正水、電解質(zhì)紊亂。、糾正水、電解質(zhì)紊亂。3 3、應(yīng)用堿性藥物：、應(yīng)用堿性藥物： 碳酸氫鈉：迅速、確切，較為理想碳酸氫鈉：迅速、確切，較為理想 乳酸鈉：慢。肝功不良、乳酸酸中毒時(shí)，乳酸鈉：慢。肝功不良、乳酸酸中毒時(shí)，不宜用。不宜用。 三羥甲基氨基甲烷（三羥甲基氨基甲烷（THAMTHAM） TH

25、AM+HTHAM+H2 2COCO3 3THAMTHAM. .H H+ + + HCO+ HCO3 3- -。呼酸、。呼酸、代酸均可用，但可抑制呼吸中樞，引起低血代酸均可用，但可抑制呼吸中樞，引起低血壓、低血糖，需慢滴入。壓、低血糖，需慢滴入。呼吸性酸中毒respiratory acidosis定義： 指COCO2 2排出障礙或吸入過多引起的以血漿血漿H H2 2COCO3 3濃度升高為特征濃度升高為特征的酸堿平衡紊亂。特征特征血漿血漿 H2CO3 原發(fā)性原發(fā)性增高增高HCO3-H2CO3pH 原因和機(jī)制原因和機(jī)制CO2潴留潴留肺通氣肺通氣 原因和機(jī)制原因和機(jī)制:CO2:CO2排出障礙。（基本

26、機(jī)制）排出障礙。（基本機(jī)制）1.1.呼吸中樞抑制：顱腦損傷、腦炎、藥物等呼吸中樞抑制：顱腦損傷、腦炎、藥物等2.2.胸廓病變：胸廓病變：3.3.呼吸肌麻痹：呼吸肌麻痹：4.4.呼吸道阻塞：喉痙攣、水腫、異物等呼吸道阻塞：喉痙攣、水腫、異物等5.5.肺疾患：廣泛的肺組織病變肺疾患：廣泛的肺組織病變6.CO26.CO2吸入過多。通風(fēng)不好吸入過多。通風(fēng)不好細(xì)胞外緩沖弱細(xì)胞外緩沖弱機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié)？細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖急性呼酸急性呼酸機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)結(jié)果：結(jié)果：H代償有限代償有限H常為失代償性常為失代償性?CO2潴留潴留24小時(shí)小時(shí)腎代償調(diào)節(jié)腎代償調(diào)節(jié)慢

27、性呼酸慢性呼酸H可為代償性可為代償性細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖急性呼酸急性呼酸機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)排酸保堿排酸保堿加強(qiáng)加強(qiáng)結(jié)果：結(jié)果：H可有效代償可有效代償CO2潴留潴留24小時(shí)小時(shí)對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響 與代酸對(duì)機(jī)的影響相似與代酸對(duì)機(jī)的影響相似, ,但其但其影響更大尤其影響更大尤其是對(duì)中樞的影響是對(duì)中樞的影響 COCO2 2直接直接舒張血管舒張血管的作用的作用 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響( (COCO2 2麻醉麻醉) ) COCO2 2麻醉：麻醉：肺性腦病，肺性腦病，表現(xiàn)為表現(xiàn)為震顫、精神錯(cuò)震顫、精神錯(cuò)亂、嗜睡等亂、嗜睡等COCO2 2 直接擴(kuò)張腦血管直接擴(kuò)張腦血管

28、. .血流血流 增加增加. .顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 腦細(xì)胞酸中毒更嚴(yán)重腦細(xì)胞酸中毒更嚴(yán)重COCO2 2COCO2 2 HCOHCO3 3 pHpH代謝性堿中毒代謝性堿中毒metabolic alkalosis 定義定義: : 指細(xì)胞外液堿增多或指細(xì)胞外液堿增多或H H+ +丟失而引起的以丟失而引起的以血漿血漿HCOHCO3 3- -增加為特征增加為特征的酸堿平衡紊亂的酸堿平衡紊亂. .特征特征血漿血漿 HCO-3 原發(fā)性原發(fā)性增高增高原因和機(jī)制原因和機(jī)制分類分類: 1.鹽水反應(yīng)性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒 、見于嘔吐、利尿劑、見于嘔吐、利尿劑 、補(bǔ)充、補(bǔ)充CL堿中毒能糾正堿中毒能糾正 2.鹽水抵抗

29、性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒 、見于全身水腫、原發(fā)醛固酮增多癥、低鉀、見于全身水腫、原發(fā)醛固酮增多癥、低鉀 、給予鹽水無(wú)作用、給予鹽水無(wú)作用1. H+丟失丟失v劇烈嘔吐劇烈嘔吐原因和機(jī)制原因和機(jī)制劇烈嘔吐劇烈嘔吐H+丟失丟失HCO-3 代謝性堿中毒代謝性堿中毒醛固酮醛固酮 低低ClCl- -、K K+ +v 應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑利利尿尿劑劑 抑制髓袢抑制髓袢ClCl和和NaNa+ +重吸收重吸收遠(yuǎn)端小遠(yuǎn)端小管管NaNa+ + H+-Na+ K+-Na+ 排排H+和重吸和重吸收收HCO-3 管液流速管液流速 致致H+濃度濃度 v 醛固酮過多醛固酮過多醛醛固固酮酮過過多多刺激刺激H+-ATP酶泵酶泵排

30、排H+和重吸和重吸收收HCO-3 H+-Na+ K+-Na+ 原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性v 低氯血癥低氯血癥低低氯氯血血癥癥Na+與與Cl-重吸收重吸收 H+-ATP酶酶泵功能增強(qiáng)泵功能增強(qiáng)排排H+和重吸和重吸收收HCO-3 H+-Na+ K+-Na+ 1. H+丟失丟失2. HCO-3 攝入過多攝入過多v碳酸氫鹽攝入過多碳酸氫鹽攝入過多 v大量輸注庫(kù)存血大量輸注庫(kù)存血 原因和機(jī)制原因和機(jī)制（一）、酸性物質(zhì)丟失過多（一）、酸性物質(zhì)丟失過多 、經(jīng)消化道丟失：嘔吐、胃液引流、經(jīng)消化道丟失：嘔吐、胃液引流 、應(yīng)用利尿劑、應(yīng)用利尿劑 、經(jīng)腎臟丟失：、經(jīng)腎臟丟失： b b、腎上腺皮質(zhì)激素過、腎上腺皮質(zhì)激素

31、過多多（二）、（二）、H H移向細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞內(nèi) 低鉀血癥低鉀血癥機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1、細(xì)胞外液緩沖、細(xì)胞外液緩沖2、細(xì)胞內(nèi)外離子交換、細(xì)胞內(nèi)外離子交換3、肺的代償調(diào)節(jié)、肺的代償調(diào)節(jié)4、腎臟的代償調(diào)節(jié)、腎臟的代償調(diào)節(jié)3.3.肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié)H+呼吸抑制呼吸抑制PaCO2PaO2+外周化學(xué)感受器外周化學(xué)感受器+ 較快，但很有限較快，但很有限4.4.腎臟的代償調(diào)節(jié)腎臟的代償調(diào)節(jié)H+碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性谷氨酰胺酶活性谷氨酰胺酶活性排排H+排排NH3H+-Na+交換交換HCO3-重吸收重吸收尿尿pH排排NHNH4 4+ +代謝性堿中毒的判定1、血?dú)飧淖?HCO3- SB、AB、B

32、B、BE均 BE負(fù)值加大 PaCO2代償性,ABSB2、代償公式 PaCO2=正常PaCO2+0.7HCO3-5 代償極限為55mmHg對(duì)機(jī)體的影響一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂：一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂： 、表現(xiàn)：躁動(dòng)不安，神經(jīng)錯(cuò)亂，譫妄、表現(xiàn)：躁動(dòng)不安，神經(jīng)錯(cuò)亂，譫妄 、機(jī)制：、機(jī)制： H H+ +GABAGABA轉(zhuǎn)氨酶活性轉(zhuǎn)氨酶活性GABAGABA分解分解GABAGABA 興奮興奮谷氨酸脫羧酶活性谷氨酸脫羧酶活性GABAGABA生成生成氧離曲線左移氧離曲線左移HbHb不易釋出氧不易釋出氧腦組織缺氧加重腦組織缺氧加重二、對(duì)神經(jīng)肌肉的影響： PHPH，血漿游離，血漿游離Ca2Ca2GABAGABA

33、生成減少生成減少三、低鉀血癥Ca2+ + + 血漿蛋白血漿蛋白OH-H+結(jié)合鈣結(jié)合鈣防治原則1、積極防治原發(fā)病，消除病因。2、合理用藥糾正堿中毒。氯化物反應(yīng)性堿中毒輕癥患者，口服或靜滴等張或半張的鹽水;重癥患者可靜脈緩輸0.1mol/L的鹽酸。補(bǔ)鉀四四 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒( (一一) )定義定義 指肺通氣過度引起的以指肺通氣過度引起的以血漿血漿H H2 2COCO3 3濃度原發(fā)性減少為特征濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊的酸堿平衡紊亂亂（二）原因1、低氧血癥和肺疾病2、呼吸中樞受到直接刺激3、機(jī)體代謝旺盛4、人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1.1.細(xì)胞內(nèi)外離子交

34、換和細(xì)胞內(nèi)液緩沖細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)液緩沖H H+ +-Na-Na+ +、H H+ +-K-K+ +交換交換HCOHCO3 3- -Cl-Cl- -交換交換COCO2 2自紅細(xì)胞進(jìn)入血漿自紅細(xì)胞進(jìn)入血漿急性呼堿代償公式：急性呼堿代償公式： HCOHCO3 3- -=24+0.2=24+0.2PaCOPaCO2 22.52.5 代償限度一般不超過代償限度一般不超過6mmol/L6mmol/L。2.2.腎臟代償調(diào)節(jié)腎臟代償調(diào)節(jié)慢性時(shí)的代償機(jī)制慢性時(shí)的代償機(jī)制泌泌H H+ +、泌、泌NHNH4 4+ +減弱減弱HCOHCO3 3- -重吸收減弱重吸收減弱慢性代償公式：慢性代償公式： HCOHCO3 3 =24+0.5=24+0.5PaCOPaCO2 22.52.5 代償極限為代償極限為121215mmol/L15mmol/L(四四)呼吸性堿中毒的判定呼吸性堿中毒的判定血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治? :PaCOPaCO2 2ABSBABSB腎臟代償后，腎臟代償后，ABAB、SBSB、BBBB均均，BEBE正值正值（五）對(duì)機(jī)體的影響1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) PaCO2腦血管收縮腦血流量腦組織缺氧頭疼、頭暈、易激動(dòng)2、神經(jīng)肌肉 血漿pH血Ca2+降低肌肉應(yīng)