醫(yī)院診療質(zhì)量及其安全控制指標計劃

1、附件醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標一、所有科室：安全指標（一）醫(yī)囑合格率95%處方合格率99%（二）危急值報告、登記、處置率：100%（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報告例數(shù)：每百張開放床位年報告>15件；輔助科室2件。（四）不良事件上報率：100%（五）傳染病漏報率0o（六）患者滿意度>95%二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時率100%三、臨床科室：（一）門診病歷合格率>95%（二）甲級病案率90%無丙級病案；（三）平均住院日1 .醫(yī)院：住院患者平均住院日<8.50日；2 .各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標（見附表一）；（四

2、）住院時間超30日患者例數(shù)；（五）出入院診斷符合率95%（七）床位使用率093%（八）在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%（九）手術知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標（另行下發(fā)）（十三）抗菌藥物使用強度住院患者抗菌藥物使用強度控制指標（另行下發(fā)）（十四）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率>50%接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率>80%（十五）I類切口手術

3、患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%（十六）藥品收入占業(yè)務收入比例<42%（十七）病案首頁主要診斷正確率達100%（十八）出院病歷3天回歸率90%（十九）“住院病歷首頁”各項信息的正確率95%（二十）搶救成功率80%（二十一）輸血治療知情同意書簽署率100%。（二十二）輸血合格率95%四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：（一）醫(yī)院開展7個病種臨床路徑管理；（二）醫(yī)院開展6個單病種質(zhì)量管理；(三)臨床路徑入組率較前升高；入組完成率>70%五、麻醉質(zhì)量與安全指標：(一)麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。(二)嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇

4、室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數(shù)等。(三)各類術后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)(PCA。六、ICU質(zhì)量與安全指標：抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎(VAP的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。七、急診科質(zhì)量與安全指標：1 .急救設備完好率100%2 .急診留觀時間072小時；3 .統(tǒng)計數(shù)據(jù)：(1)接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；(2)進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；(3)急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；(4)嚴重外傷

5、(顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術)手術在30分鐘內(nèi)到達手術室的比率；(5)實施患者病情嚴重程度評估分級之各級的例數(shù)；(6)急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。八、藥劑科質(zhì)量與安全指標：（一）處方合格率99%（二）定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢，合格率達99.8%;（三）抗菌藥物品種原則上不超過35種；（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（七）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人大40DDDs以下。（八）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重：逐漸降低。九、檢驗科質(zhì)量與安全指

6、標：（一）臨檢常規(guī)項目30分鐘出報告；生化、免疫常規(guī)項目1個工作日出報告微生物常規(guī)項目4個工作日。（二）急診檢驗報告時間：臨檢項目30分鐘出報告，生化、免疫項目2小時出報告。（三）特殊項目的檢測，原則上不應超過2周時間；（四）檢驗報告合格率95%（五）標本合格率95%（六）儀器設備規(guī)范操作合格率95%（七）POCT®目比對方95%十、輸血科質(zhì)量與安全指標：（二）供、受血者血型復查率為100%。（三）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%;（五）輸血治療知情同意書簽署率100%。（六）輸血治療合格率>95%十一、病理科質(zhì)量與安全指標：（一）病

7、理常規(guī)診斷報告準確率95%（二）病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出方85%（三）細胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達到規(guī)定要求>90%（四）常規(guī)制片應在取材后12個工作日內(nèi)完成。（五）常規(guī)切片的優(yōu)良率應>90%（六）術中快速病理：單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內(nèi)完成；病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成。術中快速病理診斷準確率應>90%十二、影像科質(zhì)量與安全指標：（一）大型X線設備檢查陽性率50%（二）CT檢查陽性率60%（三）彩超：陽性率55%（四）設備運行完好率95%（五）醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率90%十三、血液凈化科質(zhì)量與安全指標：（1）血液透析機臺數(shù)

8、/專職醫(yī)師/專職護士。（2）年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)(3)年度血透治療總例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次)。(4)年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。(5)年度血透中嚴重(可能嚴重危及患者生命)并發(fā)癥發(fā)生例次。(6)年度可復用透析器復用率與平均復用次數(shù)。(7)年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。(8)年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。(9)年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。(10)年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘦、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。(11)年度血壓控制(透析間期血壓90/601

9、50/90mmHg例數(shù)。(12)年度平均每名患者透析時間例數(shù)。(13)年度患者主觀舒適度評價。(14)年度腹膜透析例次。十四、中醫(yī)質(zhì)量與安全指標：(一)中醫(yī)臨床科室病床使用率>85%(二)病房中醫(yī)治療率70%(三)甲級病案率90%十五、康復科質(zhì)量與安全指標：(一)康復治療有效率90%(二)年技術差錯率01%（四）住院患者康復功能評定率98%;（五）設備完好率90%（六）平均住院日30天。十六、護理質(zhì)量與安全指標：（一）、基礎護理合格率95%（二）、分級護理合格率90%（三）、急救物品完好率100%（四）、護理文書書寫合格率95%（五）、護理核心制度知曉率100%（六）、病人對護理工作的滿

10、意度95%（七）、護理技術操作合格率100%（八）、“三基”考核合格率100%（九）、護理差錯發(fā)生率“0”；（十）、壓瘡發(fā)生率“0”；（十一）、健康宣教覆蓋率100%（十二）、優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋率50%（十三）、病區(qū)管理合格率100%十七、院感質(zhì)量與安全指標：（一）、醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%（二）、醫(yī)院感染現(xiàn)患率010%實查率96%醫(yī)院感染率8%（三）、醫(yī)院感染漏報率20%（四）、清潔手術切口感染率1.5%）;（五）、無醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報告流程與處置預案知曉率100%（六）、住院患者抗菌藥物使用率060%>50%>80;（七）、I類切口抗菌藥物使用率030%（八）、限制使用級抗菌藥物治療前微生物檢驗標本送檢率（九）、特殊使用級抗菌藥物治療錢微生物檢驗標本送檢率（十）、多重耐