危重病人氣道管理

1、目 錄氣道管理概述機械通氣 是在病人自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械（主要是呼吸機）使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。一 機械通氣的概念二 機械通氣的目的 維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機維持適當?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機體需要體需要 改善或糾正缺氧、改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡潴留和酸堿失衡 改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換 肺內(nèi)霧化治療肺內(nèi)霧化治療 預(yù)防性機械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥預(yù)防性機械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴重情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療、休克、嚴重情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。 三 機械通氣的適應(yīng)癥 阻

2、塞性通氣功能障礙，如 COPD 限制性的通氣功能障礙，如 間質(zhì)性肺疾病 肺實質(zhì)病變，如 重癥肺炎 心肺復(fù)蘇 需強化氣道管理 ，如使用某些呼吸抑制藥物時 低通氣 預(yù)防性使用 四 機械通氣的禁忌癥機械通氣無絕對禁忌癥。 正壓通氣的相對禁忌癥為： 伴有肺大皰的呼吸衰竭 未經(jīng)引流的氣胸和縱膈氣腫 嚴重的肺出血 急性心肌梗死 低血溶性休克未補足血容量者呼吸管路呼吸管路空氣壓縮空氣壓縮機機顯示屏顯示屏加溫濕化器加溫濕化器主機主機 五 呼吸機的基本構(gòu)造呼吸管路呼吸管路顯示屏顯示屏加溫濕化器加溫濕化器主機主機目 錄機械通氣的實施 一 呼吸機與病人的連接方式1、無創(chuàng)機械通氣的連接方式 面罩與鼻罩 適用于神志清楚

3、、合作 、短時間使用呼吸機者。 面罩與鼻罩2、有創(chuàng)機械通氣的連接方式 經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管 氣管切開經(jīng)口與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點比較 適用于需要長期使用機械通氣或頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞、解剖死腔占潮氣量比例較大而需要機械通氣者。一般不作為機械通氣的首選途徑。 缺點：&創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染 &操作復(fù)雜，不適用于緊急搶救 &對護理要求高 &痊愈后頸部留有疤痕，可能造成氣管狹窄 氣管切開 二 常用通氣模式 模式是指一種獨立的通氣方式，依靠這種方式，呼吸機能獨立地產(chǎn)生呼吸動作，控制或輔助患者的呼吸功能，使患者接受機械通氣治療。即呼吸機在每個呼吸周期中氣流發(fā)

4、生的特點。 無創(chuàng)創(chuàng)呼吸機的主要通氣模式有： S：自主呼吸模式 T：時間控制模式 S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式 PAV：成比例輔助通氣模式 。 s/t模式 s/t模式是自主呼吸與時間控制自動切換模式。當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時,為S模式;當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時,為T模式。 自動切換點:后備通氣頻率對應(yīng)的周期 如BPM=10次/分,呼吸周期=60秒/10=6秒,則呼吸機等待6秒,如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機,呼吸機則為S工作模式,相反為T模式 有創(chuàng)呼吸機的主要通氣模式有： 控制通氣（CV） 輔助控制通氣（CAMV） 壓力支持通氣(PSV) 間歇正壓通氣（IPP

5、V） 持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP） 同步間歇指令通氣(SIMV) 。 注意：不同模式可以聯(lián)合使用 控制通氣（CV） 控制通氣是呼吸機完全替代病人自主呼吸的通氣方式。 呼吸機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，隨著吸氣動作進行，壓力上升至一定水平或吸入的容量到達一定水平，呼吸機隨即停止供氣， 此時伴隨患者胸廓和肺被動性的回彈或萎陷的同時，呼吸閥被打開，肺內(nèi)氣體被排出，故而產(chǎn)生呼氣。呼吸機如此周而復(fù)始地工作，產(chǎn)生患者的呼吸動作，改善呼吸功能。 隨吸/呼氣相切換方式不同，可以分為壓力控制模式（定壓型間歇正壓通氣）和容量控制模式（定容型間歇正壓通氣）。 19 預(yù)設(shè)壓力控制水平和吸氣時間，即壓力控制通氣（

6、PCV）。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預(yù)設(shè)水平，此時，送氣速度減慢，以維持預(yù)設(shè)壓力到預(yù)設(shè)吸氣時間結(jié)束，轉(zhuǎn)向呼氣。 PFlowV 潮氣量、呼吸頻率完全由呼吸機控制的通氣模式即容量控制通氣（VCV） 21PVFlow 控制通氣（CV） 呼吸機和其管道系統(tǒng)對患者的吸氣企圖或反應(yīng)完全置之不顧。患者不能改變和影響通氣周期中的任何環(huán)節(jié)。呼吸機的頻率和潮氣量或壓力等均是預(yù)置的。應(yīng)用CV時，不能允許患者進行自主呼吸，否則會造成患者與呼吸機的拮抗，所以有時需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑來抑制自主呼吸。 同步間歇強制通氣（SIMV） 同步間歇強制通氣是指呼吸機以預(yù)設(shè)的呼吸頻率給予輔助通氣，除此以外，也允許病

7、人進行自主呼吸?；颊哂凶灾骱粑鼤r，則全部由患者自己控制，若病人在預(yù)設(shè)的時間內(nèi)沒有出現(xiàn)吸氣動作，則呼吸機按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣。是撤離呼吸機過程中應(yīng)用的一種方式。 壓力支持通氣（PSV） 壓力支持通氣是一種由病人自主呼吸觸發(fā)，并決定呼吸頻率和吸/呼比的通氣模式。病人吸氣相一開始，呼吸機即提供高速氣流，使氣道很快達到預(yù)設(shè)的輔助壓力水平，并維持氣道壓在這一水平，以克服吸氣阻力、張開雙肺，直到吸氣流速降低到吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣?；颊呖梢元毻耆灾骱粑?，呼吸頻率和吸呼比由病人決定，同步性能好，能減少病人的呼吸困難等不適感。常用于有一定自主呼吸能力或要撤機的病人。 同步間歇指令通氣(SIMV)+

8、壓力支持通氣（PSV） 主要用于脫機前的準備，較單獨應(yīng)用SIMV，能保證病人通氣量和氧合，減少自主呼吸是的呼吸做功和氧耗量。 三 呼吸機常用通氣參數(shù)1、吸入氧分數(shù)（FiO2） 選擇范圍為21%100%，但當FiO2大于50%時，應(yīng)警惕氧中毒。 調(diào)節(jié)FiO2的原則是：在保持氧合的前提下，盡量使用較低的FiO2。 三 呼吸機常用通氣參數(shù)2、潮氣量（Vt） 設(shè)置Vt的原則是：選擇較小的Vt，避免氣道壓過高，使平臺壓不超過3035cmH2O。一般810ml/kg. 三 呼吸機常用通氣參數(shù)3、潮氣量（Vt） 設(shè)置Vt的原則是：選擇較小的Vt，避免氣道壓過高。一般810ml/kg。 三 呼吸機常用通氣參數(shù)

9、4、吸呼時間比（I/E） 一般為1/2 阻塞性通氣障礙的病人可延長呼氣時間，使I/E小于1/2，有利于氣體排出；ARDS病人可增大I/E，甚至采用反比通氣。 三 呼吸機常用通氣參數(shù)5、呼氣末正壓（PEEP） 原則是使肺順應(yīng)性和氧運輸達到最大、FiO2達到最低、對循環(huán)無不良影響的最小PEEP值。一般在510cmH2O。 三 呼吸機常用通氣參數(shù)6、吸氣峰流速 對有自主呼吸的病人，吸氣峰流速應(yīng)與自主呼吸相匹配。當吸氣需要增高時，需相應(yīng)提高吸氣峰流速，以降低呼吸做功。一般為4080L/min。 三 呼吸機常用通氣參數(shù)7、吸氣停頓時間 是指呼吸機送氣結(jié)束到呼氣開始的一段時間，此時，無氣體從呼吸機送入病人

10、氣道，其肺內(nèi)保持正壓狀態(tài)。較長的吸氣末停頓時間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，改善氧合。一般設(shè)置在不超過呼吸周期的20%。 三 呼吸機常用通氣參數(shù)8、觸發(fā)靈敏度 是指吸氣開始到呼吸機開始送氣之間的時間差。當呼吸機的啟動由病人的自主呼吸觸發(fā)時（壓力觸發(fā)機制和流速觸發(fā)機制），需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度。 三 呼吸機常用通氣參數(shù)9、 IPAP吸氣相高壓 幫助病人客服阻力，增大病人通氣量，減少病幫助病人客服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸做功。人呼吸做功。 三 呼吸機常用通氣參數(shù)10、 EPAP呼氣末正壓 抵消病人的內(nèi)源性抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺

11、水腫；減；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少少CO2重復(fù)呼吸。重復(fù)呼吸。 四 呼吸機常見并發(fā)癥1、肺損傷 以氣壓傷最常見2、呼吸性堿中毒 3、氧中毒4、呼吸系統(tǒng)感染5、呼吸機障礙所致的并發(fā)癥 （1）氣管插管脫出和管道脫開 為最常見 且比較嚴重的故障 （2）氣管插管劃入右主支氣管 （3）人工氣道堵塞 （4）呼吸機管道堵塞 目 錄機械通氣的護理 一 機械通氣的準備1、確保氧供 保持氣道通暢（體位或放置口咽喉通氣管），若普通高分數(shù)氧療不能使病人的PaO2或spO2達到維持生命的水平，需用面罩或簡易呼吸器接100%的純氧進行手動通氣。 2、用物準備 插管用品、呼吸機、呼吸機供氧、供氣設(shè)備、搶救

12、車、吸引器等。 按規(guī)程連接呼吸機導管，并接模擬肺，開機檢查呼吸機功能完好后。無創(chuàng)呼吸機有創(chuàng)呼吸機呼吸管道呼吸管道加溫濕加溫濕化器化器集水杯集水杯模擬肺模擬肺加溫濕加溫濕化器化器集水杯集水杯呼吸管道呼吸管道加溫濕加溫濕化器化器呼吸管道呼吸管道集水杯集水杯測壓管測壓管集水杯位于整個集水杯位于整個管路的最低位管路的最低位測壓管掛高 放置妥當3、病人準備 無創(chuàng)呼吸機 讓患者處于舒適體位，最好是坐位或半臥 位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。 有創(chuàng)呼吸機 病人取平臥位，去枕后仰，必要時肩下墊小墊枕，使口軸線、咽軸線、和喉軸線盡量呈一直線。 4、固定和連機無創(chuàng)呼吸機4、固定和連機有創(chuàng)呼吸機5、病人護理

13、 必須遵循病人第一，機器第二的原則，即出現(xiàn)任何問題，都應(yīng)首先處理病人，然后在考慮處理機器的問題。 (1)、病人監(jiān)護 監(jiān)測病員的生命體征、意識情況，spO2，有無自主呼吸，自主呼吸與呼吸機是否同步，呼吸道分泌物的情況，血氣分析、皮膚黏膜、腹部情況、出入量等。 (2)、呼吸機參數(shù)及功能的監(jiān)測1、氣道壓力過低、過高2、氣源、電源3、潮氣量過低、過高4、吸入氧濃度5、呼吸頻率過慢、過快6、人機對抗呼吸機常見報警原因及處理 報警項目常見原因處理方法低壓報警 通氣回路脫接 氣道導管套囊破裂或充氣不足迅速接好脫接管道套囊適量充氣或更換導管高壓報警 呼吸道分泌物增加 通氣回路、氣管導管曲折 胸肺順應(yīng)性降低 人

14、機對抗 嘆息通氣時無菌吸痰調(diào)整導管位置調(diào)整報警上限藥物對癥處理氣源報警壓縮空氣和氧氣壓力不對稱（壓縮泵不工作或氧氣壓力下降）對因處理 電源報警外接電源故障或蓄電池電力不足對因處理潮氣量過低報警 氣道漏氣 機械輔助通氣不足 自主呼吸減弱對因處理增加機械通氣量或興奮呼吸 氣道溫度過高 濕化器內(nèi)液體過少 體溫過高適當加蒸餾水對癥對因治療吸入氧濃度氣源故障（壓縮泵或氧氣）調(diào)整Fio2不當，過高或過低對因處理 (3)、氣道管理1、吸入氣體的加溫和濕化 吸入氣體的溫度在3236C，相對濕度100%濕化器使用注意事項1、正確連接，并使?jié)窕魑恢玫陀诤粑鼨C2、注水注意限量標記，最好使用無菌蒸餾水3、開機時盡量

15、減少漏氣，以防六七補償是高流速將水沖進呼吸機4、先開呼吸機，再開濕化器；先關(guān)濕化器，再關(guān)呼吸機5、不適用呼吸機是，要將濕化器管路脫開，以防水蒸氣進入呼吸機，引起呼吸機障礙。(3)、氣道管理2、吸痰 每次吸痰前后可給予高分數(shù)氧（FiO270%）吸入2min，1次吸痰時間不宜超過15s。3、氣管切開護理 每天更換氣管切開處敷料和清潔氣管內(nèi)套管12次，防止感染。4、 防止意外拔管 除固定好套管外，應(yīng)注意觀察病人神志的變化。 對神志清楚者講明插管的意義及注意事項，防止自行拔除。 對神志不清、躁動等患者應(yīng)給予適當?shù)纳现s束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止套管脫出。并專人守護，注意觀察頭部、四肢活動等。 給患者變換體位

16、時，應(yīng)注意調(diào)節(jié)好呼吸機管路，以防止拉出氣管導管。意外拔管處理 氣管插管意外拔管 若確定已經(jīng)出現(xiàn)意外脫管，立即通知醫(yī)生 若脫出距離68 吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放出氣囊內(nèi)氣體，將導管插回原深度。聽診雙側(cè)呼吸音是否對稱，必要時拍胸片以確定其位置，查血氣評估其呼吸生理指標是否穩(wěn)定，以指導調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù) 。 若脫出距離68 立即放開氣囊并拔出氣管導管。根據(jù)病情，選擇鼻導管或面罩吸氧。并密切觀察病情，若其呼吸生理指標（SaO2、PaO2等）、血流動力學指標（如HR、BP等）持續(xù)惡化 ，則需重新插管行呼吸機輔助呼吸。查血氣評估其呼吸生理指標是否穩(wěn)定，以指導呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié) 。意外拔管處理 氣管切開意外拔管 出現(xiàn)意外拔管的可疑情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。 若切口還未形成竇道(48小時內(nèi)) 立即給予面罩吸氧或簡