公共場所衛(wèi)生許可申請表

1、受理編號：曲衛(wèi)公中字（）第號受理日期：年月日公共場所衛(wèi)生許可申請表申請單位 申清日期曲阜市衛(wèi)生局制6填表說明1 、本申請表除法定代表人簽字（ 鋼筆或簽字筆） 、申請單位簽章外，其他項目一律打印 （A4 規(guī)格紙張、中文用仿宋GB2312四號，英文用 12 號字 ） 不得手寫，所提交材料盡可能反正面打印、復印。2、申請材料內(nèi)容應完整、清楚，無涂改、漏項。申請材料中同一項目的填寫要前后一致。3 、 單位提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由單位法定代表人逐頁簽字確認。4、填寫此表前，請認真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報與受理規(guī)范。未按申報要求申報的，將不予受理。申請單位經(jīng)濟性質(zhì)單位地址代表人負責人固（

2、力兀）職工人數(shù)體檢人數(shù)聯(lián)系人固定電話 及手機經(jīng)營規(guī)模使用面積申請經(jīng)營項目一、住宿場所：賓館口 旅店口 招待所口；、進餐（飲）場所：飯館口 咖啡館口 酒吧口 茶座口；、沐浴場所：公共浴室（浴場口桑拿中心口 浴室口 溫泉浴口足浴口）；、美容美發(fā)場所：理發(fā)店口美容店口；、購物及文化娛樂場所：影劇院口錄像廳（室）口游藝廳（室）口舞廳口 音樂廳口 商場（店）口書店口 展覽館口 博物館口美術(shù)館口圖書館口；（六）、健身場所：體育場（館） 游泳場（館）口；（七）、等候場所：候車（機、船）室口 公共交通工具口。二、部分公共場所面積的界定1）飯館：不小于100mn;2）商場（店）、書店：城市營業(yè)面積在300 m2

3、以上，縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)營業(yè)面積在200 m2以上；3）健身場所：不小于100 m2。保證書本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、 標準和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一 切后果。申報單位（蓋章）法定代表人（簽字）：年 月 日收到申請書日期：年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督人員：經(jīng)辦監(jiān)督員意見：衛(wèi)生監(jiān)督人員：年 月 日監(jiān)督機構(gòu)領(lǐng)導意見：簽字：年 月 日衛(wèi)生行政部門審批許可項目：（公章）年 月 日發(fā)證日期：年 月日許可證編號：魯曲衛(wèi)公證字（） 第號有效期限：年 月日至年 月 日備注：所附資料（請在所提供資料前的口內(nèi)打，）：口 1、公共場所衛(wèi)生許可申請表； 2、工

4、商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預先核準通知書（復印件）； 3、法定代表人、業(yè)主或生產(chǎn)經(jīng)營負責人資格證明（董事會決議、章程、 任命文件或身份證復印件）；口 4、公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標明面 積、尺寸、場所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位輅和衛(wèi)生防護設(shè)施位輅）； 5、公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告； 6、公共場所衛(wèi)生管理制度；口 7、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況；口 8、從業(yè)人員健康查體、衛(wèi)生知識培訓情況一覽表； 9、從業(yè)人員健康查體、培訓證復印件； 10、房屋所有權(quán)證或租賃證明（復印件）； 11、使用集中空調(diào)的，提供集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評價報告。衛(wèi)生設(shè)施用 房 組 成主營營業(yè)場所兼營營業(yè)場所名稱間 數(shù)面積 （m）備注名稱間 數(shù)面積 (m2)備注清洗消毒間盥洗室?guī)鶄淦穾旄率毅逶∈也疾蓍g吸煙室機房注：營業(yè)場所提供人群主要的活動的主要場所空 調(diào) 通 風 設(shè) 施名稱額定功率額定新風量額定每人新風量Kvm3xhm4/h/ 人完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（）不完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（）局部式空調(diào)系統(tǒng)（）新風系統(tǒng)（）回風系統(tǒng)（）排風系統(tǒng)（）公 共 用 具 消 毒 設(shè) 施蒸汽（）煮沸（）