骨+質(zhì)+疏+松+癥-(1)

1、骨骨 質(zhì)質(zhì) 疏疏 松松 癥癥章建華簡 介v 骨質(zhì)疏松是指以單位體積內(nèi)骨量低于正常為特征的骨骼疾患。其主要表現(xiàn)為骨質(zhì)的有機成分生成不足、繼發(fā)鈣鹽減少及骨組織的微細結(jié)構(gòu)破壞。v 目前有不少學(xué)者認為骨質(zhì)疏松的定義應(yīng)包括骨量的減少與骨強度的降低兩個方面，單純的骨量減少應(yīng)稱為骨減少癥(osteopenia)，而把骨量減少所導(dǎo)致的骨強度降低稱為骨質(zhì)疏松癥。患者：女，64歲，骨質(zhì)疏松癥分 類v 根據(jù)骨質(zhì)疏松的病因可將其分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松兩大類。v 原發(fā)骨質(zhì)疏松分為絕經(jīng)后（型骨質(zhì)疏松）與老年性骨質(zhì)疏松（型骨質(zhì)疏松）兩大類。此外還包括青年性骨質(zhì)疏松和特發(fā)性骨質(zhì)疏松，但相對少見 。 v 繼發(fā)性骨質(zhì)

2、疏松包括任何可明確病因的骨質(zhì)疏松。 型與型與型骨質(zhì)疏松的區(qū)別型骨質(zhì)疏松的區(qū)別 型 型 年齡 5175歲 70歲性別(男；女) 6：1 2：1骨丟失部位 骨松質(zhì)為主 骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)骨丟失速度 加快 正常骨折部位 脊柱和橈骨遠端 脊柱和髖部甲狀旁腺功能 減低 增強鈣吸收 減少 減少25- (OH)D3轉(zhuǎn)化為1,25- (OH)2D3 繼發(fā)性減少 原發(fā)性減少主要原因 與絕經(jīng)有關(guān) 與老化有關(guān) 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的分類 內(nèi)分泌異常 性腺功能減退癥 甲狀腺功能亢進癥 Cushing綜合征 糖尿病 消化系統(tǒng)疾患 胃切除 吸收不良 血液系統(tǒng)疾患 多發(fā)性骨髓瘤 惡性淋巴瘤 白血病 全身性肥大細胞癥 藥物 腎上腺皮質(zhì)

3、激素 抗痙攣藥物 肝素 先天性疾患 骨發(fā)育不良癥 胱氨酸尿癥 EhlerDanlos綜合征 Marfan綜合征 Wilson病 Menke病 乳糖不耐受癥 制動、宇宙飛行 其他 酒精中毒 金屬中毒 維生素C缺乏病v 老年性脊椎骨質(zhì)疏松癥是原發(fā)性骨質(zhì)疏松在脊椎骨的表現(xiàn),是老年人腰背痛的一個重要病因,尤其是絕經(jīng)后婦女更為常見。 v 原發(fā)性骨質(zhì)疏松常以脊椎的胸腰段受累最早、最明顯,這可能與椎體骨松質(zhì)豐富和所受壓力相對較大有關(guān)。 致 病 因 素1、內(nèi)分泌因素 （1）、鈣調(diào)節(jié)激素：某些參與鈣代謝調(diào)節(jié)的激素水平異常起到重要作用。 甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素可促進破骨細胞的分化，加速骨的吸 收過程； 維生素D

4、； 降鈣素降鈣素是骨吸收強有力的抑制劑。 （2）、生長調(diào)節(jié)激素類：生長激素 糖皮質(zhì)激素 胸腺素 胰島素 （3）、性激素 ：（4）、其他：包括一部分在全身和(或)局部對骨生長有調(diào)節(jié)作用的生長因 子，如轉(zhuǎn)化生長因子、IFG、表皮生長因子、血小板源 性生長因子及前列腺素、骨鈣素等。2、免疫因素 ：骨質(zhì)疏松的發(fā)生與細胞免疫的功能異常有關(guān)。 3、營養(yǎng)因素：鈣攝入不足是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的一個重要因素，特別是女 性對鈣的攝入量一般要低于男性，而隨年齡增長腸道的鈣吸收能 力又明顯減低。 4、廢用因素：運動顯然對骨代謝具有明確的影響。老年人的運動量明 顯減少，肌肉逐漸萎縮，骨的形成與重建也因此而失去了所必需 的應(yīng)力

5、刺激而明顯減弱。長期臥床者因制動更容易發(fā)生骨質(zhì)疏 松。還有女性的高發(fā)病率也可能與其肌肉不如男性發(fā)達、運動量 相應(yīng)較少有關(guān)。5、遺傳因素：骨折的發(fā)生率在不同的人群和種族之間有明顯差別 。白 人和亞洲人最多，黑人最少。在不同的國家和人群中髖部骨折的 發(fā)生率可相差30倍之多。最高的是北歐諸國、新西蘭和美國，英 國、南歐和亞洲國家居中，南非班圖人最低。 病理生理 v 脊椎骨質(zhì)疏松的病理學(xué)改變主要表現(xiàn)在皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨兩個方面。青年時期椎體骨小梁呈縱橫兩種方向均勻分布，而伴隨增齡橫向骨小梁逐漸減少，縱向骨小梁則大多保留。 v 就骨皮質(zhì)而言，大約在40歲前后開始丟失，速度為每年0.30.5，隨增齡其速度可相

6、應(yīng)增快，至晚年則有所減慢或停止。v 而婦女在絕經(jīng)后骨皮質(zhì)骨量丟失速度將每年增長23，并持續(xù)8l0年時間。骨松質(zhì)的丟失則相對要早，其速度大約為每年0.6。v 從總體上講，骨松質(zhì)的骨量丟失大約要早于骨皮質(zhì)10年左右開始，而就女性而言其不僅絕經(jīng)前骨松質(zhì)的丟失速度要高于骨皮質(zhì)，而且在絕經(jīng)后的一段時間內(nèi)其丟失速度仍將超過骨皮質(zhì)。圖1為不同年齡組第3腰椎骨密度的情況。圖圖1：正常人第三腰椎骨密度的年齡分布（：正常人第三腰椎骨密度的年齡分布（X2S）(左為男性，右為女性左為男性，右為女性)v 對第3腰椎骨松質(zhì)的測量發(fā)現(xiàn)橫向骨小梁的厚度與年齡呈負相關(guān)，而縱向骨小梁厚度并未發(fā)生明顯改變。v 這樣的骨小梁結(jié)構(gòu)就很

7、容易發(fā)生微小損傷，此時的骨重建過程亦多處于負平衡狀態(tài)，即骨吸收多于骨形成，往往難以修復(fù)損傷。隨著這一病理過程的進展，骨松質(zhì)橫向骨小梁呈進行性減少，縱向骨小梁也逐漸由寬變窄。與此同時，椎體上、下方的終板及構(gòu)成外壁的骨皮質(zhì)也相應(yīng)變薄，一旦受到外力就非常容易發(fā)生骨折(圖2)。圖圖2：椎體骨小梁減少順序：椎體骨小梁減少順序v 骨質(zhì)疏松最常見的臨床癥狀為腰背痛,即使很輕微的動作往往導(dǎo)致骨折并引起劇烈的腰痛,有的疼痛較輕但呈持續(xù)狀態(tài)。v 產(chǎn)生疼痛的機理比較復(fù)雜,一般認為腰背痛癥狀并非由骨質(zhì)疏松引起,是來自骨質(zhì)疏松繼發(fā)的脊柱結(jié)構(gòu)改變,脊柱呈楔形變,主要表現(xiàn)為椎體前緣被壓縮,而當(dāng)椎體終板骨折時,椎體中央部分被

8、壓縮,多個椎體楔形變脊柱出現(xiàn)后突畸形,脊神經(jīng)后支遭到牽張性損害,出現(xiàn)脊神經(jīng)后支性腰背痛,根據(jù)脊神經(jīng)后支解剖規(guī)律其原發(fā)病變在上腰椎,臨床主要表現(xiàn)為下腰痛和腰骶部純痛。v 楔形變愈嚴(yán)重,臨床疼痛愈嚴(yán)重,且坐位時疼痛加重,平臥休息時疼痛減輕或緩解。v 有人也認為腰背痛與神經(jīng)肽有關(guān)。v 絕經(jīng)婦女由于卵巢萎縮,機體內(nèi)分泌紊亂,體內(nèi)雌激素含量減少,造成鈣質(zhì)吸收不良而血鈣含量減少。機體為維持鈣、磷代謝平衡,便動員全身骨釋放鈣質(zhì),結(jié)果造成繼發(fā)性脫鈣而引起骨質(zhì)疏松。v 隨增齡而發(fā)生的骨量緩慢丟失主要是由成骨細胞的活性受到抑制所致，而當(dāng)女性絕經(jīng)后所發(fā)生的骨量迅速丟失則在相當(dāng)程度上應(yīng)歸咎于破骨細胞活性增強而導(dǎo)致的骨

9、轉(zhuǎn)換加速。影像學(xué)檢查 (1)X線平片：主要表現(xiàn)為骨的密度減低。骨小梁減少、變細、分支消失，甚至完全消失，尤以水平方向之脊柱骨小梁的吸收更快，殘留的骨小梁稀疏排列呈柵狀，進而縱行骨小梁也被吸收。骨皮質(zhì)則可明顯變薄。但X線平片檢查敏感性較差，輕度骨質(zhì)疏松常難以發(fā)現(xiàn)，一般認為骨量減少達30時X線平片方可顯示。 脊柱：日本慈惠醫(yī)大法以第8胸椎和第3腰椎為中心分別攝胸椎及腰椎正側(cè)位X線片，根據(jù)骨小梁的變化將骨密度分成3級。度：縱向骨小梁清晰；度：縱向骨小梁稀疏；度：縱向骨小梁影像模糊。 正常像 輕度（慈大式分類度）中等度（慈大式分類度）重度（慈大式分類度）vEastell等根據(jù)椎體高度測量，包括椎體的前

10、緣高度(Ha)、后緣高度(Hp)和中央高度(Hm)，對椎體壓縮性骨折作了分類(圖3)。圖圖3 脊柱椎體壓縮骨折的分型脊柱椎體壓縮骨折的分型A. 正常；B. 楔狀變形；C. 雙凹(魚椎變形)；D. 扁平椎圖圖5 Singh指數(shù)評價骨質(zhì)疏松程度指數(shù)評價骨質(zhì)疏松程度圖圖6 第二掌骨的放射學(xué)測量第二掌骨的放射學(xué)測量圖圖7 MD法測量第二掌骨骨密度法測量第二掌骨骨密度 (1)單光子吸收法：單光子吸收法(single photon absorptiometry)由Cammeron 于1963年提出，其原理是使高度準(zhǔn)直光子束穿過肢體，再根據(jù)光子衰減程度換算出骨礦含量。其核素源一般為125I，測量部位多取橈、

11、尺骨中遠端13交界處作為測量點。該處主要成分為骨皮質(zhì)，故單光子吸收法主要反映骨皮質(zhì)的骨量，而無法對脊柱這一以骨松質(zhì)為主要成分且最早受累的部位作出判斷。 (2)雙光子吸收法：雙光子吸收法(dual photon absorptiometry)是在單光子吸收法基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其原理與單光子法相同，但采用高能量和低能量兩種核素源，可對腰椎、股骨近端等部位進行測量，并可準(zhǔn)確地反映骨松質(zhì)的骨量丟失情況，其核素源多為153Gd。由于核素半衰期短需經(jīng)常更換，故較難普及。 (3)雙能X線吸收法：雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry)的優(yōu)點在于不需更換射線源，檢查時間

12、短，而準(zhǔn)確性也較雙光子吸收法有所提高。雙能X線法的測量部位主要為腰椎和股骨近端，也可作全身測量。 (4)定量CT掃描：定量CT(quantitative computed tomography)掃描可對骨骼密度進行三維測量，通過對CT圖像的重建處理所產(chǎn)生的X線衰減系數(shù)可被用來確定任何部位的組織密度，這一衰減系數(shù)用CT值表示。定量CT通?？煞肿鲉文芏緾T和雙能定量CT兩種。定量CT掃描多用于脊柱松質(zhì)骨的骨密度測定。 (5)超聲波：超聲技術(shù)早已在工業(yè)上被用于檢測材料的特性，而用于骨量的測定僅在近些年來才得以發(fā)展。超聲波在骨骼中的傳播速度受到一系列因素的影響，這些因素包括骨密度、骨的彈性模量、骨松

13、質(zhì)與骨皮質(zhì)的分布、骨小梁方向、無機鹽與有機成分所占比例以及疲勞損傷等。采用超聲技術(shù)的優(yōu)越性在于無放射性及費用低廉，但由于其影響因素較多，目前臨床應(yīng)用尚不夠普遍。預(yù)防和治療 目前尚無有效、安全的方法能使疏松的骨骼恢復(fù)正常骨量，已經(jīng)被壓縮的脊柱椎體亦無法使其恢復(fù)原狀。因此應(yīng)強調(diào)對于骨質(zhì)疏松的預(yù)防，尤其是在青少年時期提高骨量峰值，所達到的骨量峰值越高，以后發(fā)生骨質(zhì)疏松的機會也就越少。同時還應(yīng)減少絕經(jīng)后和隨增齡而發(fā)生的骨量丟失。對于危險性較大的老年人還應(yīng)加強教育，防止因跌跤而導(dǎo)致骨折，并避免應(yīng)用影響平衡的藥物。而對骨質(zhì)疏松患者則應(yīng)積極治療，防止骨量進一步丟失并力求恢復(fù)骨量，使其癥狀得以緩解。 1營養(yǎng)補

14、充 良好的營養(yǎng)是骨骼正常生長發(fā)育必不可少的條件，而在絕經(jīng)后和老年人的營養(yǎng)補充則可減少和防止骨量的丟失。飲食中應(yīng)保證足量的鈣、蛋白質(zhì)和維生素攝入，某些維生素缺乏狀態(tài)如維生素D、維生素B6、維生素B12和維生素K缺乏等可能增加發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險性，應(yīng)加以避免。 2運動 力學(xué)負荷可使骨量增加。臨床上?？梢姷竭@樣的現(xiàn)象：當(dāng)人體骨骼被固定制動在一個相對較弱的引力場中一段時間后將會產(chǎn)生廢用性改變，無論是骨松質(zhì)的密度還是骨皮質(zhì)的厚度均明顯減低，而積極的功能鍛煉則可能使骨密度與骨皮質(zhì)厚度增加。因此，堅持體育鍛煉對于骨量的積累及減少骨量丟失是有益的。 3藥物 除上述措施外，對于高危老年人及已發(fā)生骨質(zhì)疏松的患者可

15、酌情選用藥物預(yù)防或治療。 (1) )性激素性激素：雌激素是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的首選藥物，并對減少骨折發(fā)生具有肯定療效。 (2)2)降鈣素降鈣素；降鈣素是一種骨吸收抑制劑，其作用可能在于抑制前破骨細胞轉(zhuǎn)化為破骨細胞，而且可抑制破骨細胞的功能。降鈣素可預(yù)防絕經(jīng)期前后的骨量丟失，對高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松尤其見效。降鈣素還可降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率，并有明顯的鎮(zhèn)痛作用。 (3)甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素：以往認為甲狀旁腺激素的作用是增加破骨細胞的數(shù)目和活性并由此促進骨吸收過程，但目前已發(fā)現(xiàn)破骨細胞和成骨細胞上均存在有甲狀旁腺激素的受體，故認為其作用可能是雙重的。 (4)維生素維生素D D：此類藥物可分為以下

16、三類： 生理活性物質(zhì)及其受體：包括1,25(OH)2D3和1(OH)D3。 藥理活性物質(zhì)：包括24R,25(OH)D3和1,25(OH)2D326,23內(nèi)酯。 維生素D誘導(dǎo)物質(zhì)：包括26，27F6l，25(OH)2D3、22-oxa1，25(OH)2D3和2(3羥丙氧)1，25(OH)2D3。 (5)二膦酸鹽二膦酸鹽：二膦酸鹽是一類合成的焦磷酸鹽類似物，其特征是含有兩個C-P鍵,與焦磷酸的結(jié)構(gòu)類似，故其理化性質(zhì)與焦磷酸相近。二膦酸鹽于離體及在體條件下均被證明是強有力的骨吸收抑制劑，其機制可能為：對破骨細胞的細胞毒作用；與骨表面有親和性，可在骨表面直接抑制破骨細胞的功能；與骨基質(zhì)結(jié)合；對具有骨吸收活性的細胞因子產(chǎn)生抑制。 (6)氟化物氟化物：氟化物具有較強大的骨形成促進作用，可使松質(zhì)骨骨量明顯增加。但有研究證明，這一作用僅限于小劑量應(yīng)用時，而給予大劑量氟化物時氟與鈣結(jié)合使鈣不能被吸收，反而使骨折發(fā)生率上升。氟化物還可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，使骨吸收作用加強，故治療時應(yīng)小劑量給藥，并同時給予鈣劑和維生素D。一般用劑量為每日給予氟化鈉 50mg。 (7)異丙氧黃酮異丙氧黃酮：異丙氧黃酮對于離體培養(yǎng)的破骨細胞有明顯的抑 制作用，并可促