2018腸外營養(yǎng)治療督導檢查記錄

1、職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1、適應(yīng)證疋否適宜；2、遴選的藥口口種類疋否適宜；3、藥口口給藥途徑是否適宜；4、用法、用量是否適宜；5、能量提供是否合理；6、蛋白質(zhì)提供是否合理；7、熱氮比是否合理；8、靜脈營養(yǎng)液各成分濃度是否合理；9、是否有配伍禁忌或者不良相互作用；督查反饋存在問題1. 糖脂比不在腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南規(guī)定范圍12：1以內(nèi)，過多的輸入脂肪，可能引發(fā)肝功能代謝異常等并發(fā)癥。2. 少數(shù)處方存在熱氮比不合理。3. 二價陽離子濃度超量，如果電解質(zhì)過多，可能對脂肪乳穩(wěn)定性造成影響，嚴重的可能危及患者健康及生命。整改意見1. 通常情況下腸外營養(yǎng)能量必須由糖和脂肪起提供，脂肪供能

2、一般應(yīng)占非蛋白熱量的30%50%,其實際比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定。碳水化合物提供能量比例應(yīng)達50%-70%,因為碳水化合物能顯著抑制糖異生反應(yīng)，達到更好的節(jié)約蛋白質(zhì)的效果。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南規(guī)定TPN處方中糖脂比維持在12：1,一般為2：1左右。糖脂比倒置現(xiàn)象如果得不到及時干預，長期使用可能會給患者糖脂代謝造成不利影響，因此必須按照規(guī)范進行糖脂比例調(diào)配，避免患者出現(xiàn)糖脂代謝紊亂的現(xiàn)象發(fā)生。2. 臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊2008年版中推薦：營養(yǎng)支持患者所提供的的非蛋白熱卡:氮量的比值應(yīng)在100-150之間。只有足夠的能量才能節(jié)約蛋白質(zhì)，保證良好的人體蛋白合成，維持機體正氮平衡，非蛋白

3、熱量不足,機體將把用于合成蛋白質(zhì)的氨基酸用來提供能量，造成氮量的不足。創(chuàng)傷和大手術(shù)后機體分解代謝加強，蛋白質(zhì)大量消耗,機體處于負氮平衡，需0.15-0.2g/kg/d氮攝入才能滿足機體需要。但在應(yīng)激期，過多的氨基酸攝入也不能迅速糾正負氮平衡，反而加重機體代謝負擔。因此，在腸外營養(yǎng)處方中應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，如營養(yǎng)狀況與代謝應(yīng)激等給予適當?shù)哪芰亢偷?，一般劑量按體質(zhì)量為0.15-0.2g/kg/d,每日最大劑量為0.4g/kg。熱氮比明顯不足,不利于患者術(shù)后恢復，建議醫(yī)師依據(jù)體質(zhì)量按20-30kcal/kg/d調(diào)整患者的能量，并使熱氮比調(diào)整為100T50。3.根據(jù)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊對陽離子的限量

4、規(guī)定:腸外營養(yǎng)液中一價陽離子總量應(yīng)控制在130-150mmol/L,二價陽離子總量應(yīng)控制在5-8mmol/L范圍內(nèi)。電解質(zhì)超量會造成營養(yǎng)液中脂肪乳劑的破乳，影響營養(yǎng)液的穩(wěn)定性。因此必須適時調(diào)整電解質(zhì)用量，避免了因TPN不穩(wěn)定給患者帶來的危害。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務(wù)科：年月曰職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督査內(nèi)容1、適應(yīng)證疋否適宜；2、遴選的藥口口種類疋否適宜；3、藥口口給藥途徑是否適宜；4、用法、用量是否適宜；5、能量提供是否合理；6、蛋白質(zhì)提供是否合理；

5、7、熱氮比是否合理；8、靜脈營養(yǎng)液各成分濃度是否合理；9、是否有配伍禁忌或者不良相互作用；督查反饋存在問題1. 胰島素的用量過大。2. 沒有重視磷制劑的補充。整改意見1. 根據(jù)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南及臨床經(jīng)驗，腸外營養(yǎng)液中適宜的胰島素常用劑量范圍為:無糖尿病患者，糖:胰島素比例為6-10g：1u;糖尿病患者，糖:胰島素比例為4-5g：1u,可根據(jù)臨床情況增減。胰島素比例過咼在輸注過程中宜引起低血糖，醫(yī)師和護士應(yīng)嚴密監(jiān)測患者血糖,并及時通知藥師調(diào)整TPN中胰島素劑量。2. 對于長期禁食的患者，由于手術(shù)創(chuàng)傷、磷供給不足，加之消化液的喪失和TPN中大量葡萄糖的輸入等原因使患者易出現(xiàn)低磷血癥。磷參與骨質(zhì)和細

6、胞膜的組成，同時磷與許多代謝中的酶活性有關(guān)，在能量代謝中的作用至關(guān)重要，甘油磷酸鈉藥品說明書中指出每天用量通常為10ml。臨床醫(yī)師應(yīng)當提咼磷在機體代謝中的重要性認識，重視磷的補充。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務(wù)科：年月曰職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1、適應(yīng)證疋否適宜；2、遴選的藥口口種類疋否適宜；3、藥口口給藥途徑是否適宜；4、用法、用量是否適宜；5、能量提供是否合理；6、蛋白質(zhì)提供是否合理；7、熱氮比是否合理；8、靜脈營養(yǎng)液各成分濃度是否合理；9、是否

7、有配伍禁忌或者不良相互作用；督査反饋存在問題1. 必要成分缺少：主要缺少脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、葡萄糖、微量元素及維生素。在某些特定情況下缺少某些成分，例如腎病患者在磷制劑方面存在限制，急性胰腺炎合并高脂血癥、重度咼脂血癥等現(xiàn)象不可以予以脂肪乳注射液。2. 添加物不穩(wěn)定：微量兀素、維生素等不穩(wěn)定，不能進行長期放置，需要當天配置當天輸入。整改意見1.腸外營養(yǎng)支持治療中，需要充分了解患者實際狀況予以個體化治療，對于超出體重20%以上患者要進行體重校正，避免發(fā)生過度營養(yǎng)支持現(xiàn)象，從而誘發(fā)不良代謝反應(yīng)。2鈣離子與維生素C之間容易形成草酸鈣沉淀，多種微量元素與維生素之間發(fā)生顏色反應(yīng)，因此配置中每袋腸外營

8、養(yǎng)中只能注射1g維生素Co督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效追蹤日期：年月曰追蹤人：果評價科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年月曰年月曰職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1、適應(yīng)證疋否適宜；2、遴選的藥口口種類疋否適宜；3、藥口口給藥途徑是否適宜；4、用法、用量是否適宜；5、能量提供是否合理；6、蛋白質(zhì)提供是否合理；7、熱氮比是否合理；8、靜脈營養(yǎng)液各成分濃度是否合理；9、是否有配伍禁忌或者不良相互作用；督查反饋存在問題1.無適應(yīng)癥用藥:1）某些外科手術(shù)病人，術(shù)后常進行23天的TPN,些臨床醫(yī)生認為此舉有助于病人傷口愈合。事實上

9、病人一般情況好，只需短期腸外營養(yǎng)、預計需要的時間少于5天者,恰好為腸外營養(yǎng)支持的禁忌證之一。如果術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，估計在術(shù)后7天內(nèi)能夠恢復飲食的患者,術(shù)后常規(guī)給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持并無益處因此，普通外科約70%患者，術(shù)后無需給予營養(yǎng)支持治療，只需水與電解質(zhì)支持。2)些昏迷病人或植物人，他們胃腸道功能正常卻長期進行TPN,不僅增加了患者的住院費用，同時易產(chǎn)生由于長期TPN帶來的一些并發(fā)癥，如氣胸,血管神經(jīng)損傷等與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥。局部感染、導管性敗血癥、腸源性感染等感染性并發(fā)癥以及糖、脂、氨基酸代謝異常及電解質(zhì)紊亂甚至肝功能損害等代謝并發(fā)癥。2. 電解質(zhì)的大量使用影響TPN的穩(wěn)定：行胃腸

10、外營養(yǎng)支持的患者,特別是一些重?；颊?通常伴有電解質(zhì)紊亂，需大量補充電解質(zhì)。審核TPN處方時常出現(xiàn)這樣的處方:液體總體積不到2000mL，加入10%氯化鉀注射液100150mL,10%氯化鈉注射液100150mL,10%葡萄糖酸鈣注射液4060mL,25%硫酸鎂注射液2040mL。從患者是否需要的角度考慮，這種處方是合理的，但從TPN穩(wěn)定性角度考慮，這種處方是不合理的。因為在2000mL的TPN液體中，如果上述4種注射液的量分別超過了74mL、110mL、15mL、617mL,則TPN中的脂肪乳劑將喪失穩(wěn)定性。3臨床醫(yī)生缺乏系統(tǒng)全面的相關(guān)專業(yè)知識，僅憑個人的臨床經(jīng)驗,書本上的知識乃至個人喜好，

11、給病人一些非正規(guī)的營養(yǎng)支持，出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象。整改意見重視治療過程中的觀察和護理,遵循操作規(guī)程和無菌操作原則，嚴格掌握其適應(yīng)證，凡是有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良可能，并且無胃腸功能的患者都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證，避免TPN濫用，為病人提供安全、有效、合理的治療，使腸外營養(yǎng)在臨床應(yīng)用中更完善、更先進、更安全。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務(wù)科：年月曰職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1、適應(yīng)證疋否適宜；2、遴選的藥口口種類疋否適宜；3、藥口口給藥途徑是否適宜；4、用法、用

12、量是否適宜；5、能量提供是否合理；6、蛋白質(zhì)提供是否合理；7、熱氮比是否合理；8、靜脈營養(yǎng)液各成分濃度是否合理；9、是否有配伍禁忌或者不良相互作用；督查反饋存在問題1.處方組成不合理：比較常見的問題有非蛋白熱卡不夠，氮量不夠以及糖、脂比不合適。如長期行腸外營養(yǎng)支持的糖尿病患者，醫(yī)生為他擬定的TPN處方為:20%力能250mL、1114%樂凡命500mL,水樂維他和格利福期各1支。因為該患者的主管醫(yī)生認為葡萄糖會加重患者的糖尿病，故該患者的TPN處方中不應(yīng)有糖。該處方存在以下幾個問題：（1）非蛋白熱卡不夠，僅為約465kcal。（2）糖脂比例不合適，處方中不含葡萄糖。葡萄糖是腸外營養(yǎng)配方中主要的

13、供能物質(zhì)之一，如果葡萄糖供給不足，機體必然動員脂肪代謝供給能量，容易發(fā)生酮癥酸中毒。糖原分解及糖異生作用增強，則容易出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖。（3）未補充電解質(zhì)、微量元素和脂溶性維生素。2. 配伍不當：盡管我院靜脈營養(yǎng)支持是使用的專用處方，處方已將營養(yǎng)支持所需各成份列出。但仍然有一些醫(yī)生隨意在處方上添加其他藥品。女口:平衡液、右旋糖酐甚至抗生素等。TPN的成份很復雜，藥物配伍不當時可出現(xiàn)沉淀，液體成份的改變或由于使用不合理的藥物配伍，輸入人體后產(chǎn)生藥物性致熱反應(yīng)。3. 處方設(shè)計未考慮患者的個體化差異。常常是同一位醫(yī)生為多個不同的患者開寫的處方一模一樣。而合理的營養(yǎng)支持方案的擬定，需要考慮患者目前的營養(yǎng)

14、狀況、代謝情況、體重、年齡、性別等諸多因素。4. 處方設(shè)計未考慮輸注途徑：TPN患者的TPN液的滲透壓高達約1200mosm/L,而輸注途徑為周圍靜脈輸注。結(jié)果該患者在使用TPN第二天便發(fā)現(xiàn)了嚴重的液體滲出。5. 對藥物的用法用量掌握不到位：如：“力太”即丙氨酰谷氨酰胺注射液說明書上用法用量明確規(guī)定：“通過力太供給氨基酸量不應(yīng)超過全部供給量的20%”每日最大劑量：“按體重:210mL/kg”。但TPN藥師在工作中常常發(fā)現(xiàn)這樣的處方：氨基酸一項構(gòu)成為力太200ML（氨基酸40G）,加1114%樂凡命500mL或者250mL（氨基酸57g2815g）。力太的用量超量，且與總氨基酸的比例為41%58

15、%,遠遠超過規(guī)定的20%。甚至有少數(shù)處方氨基酸一項僅有丙氨酰谷氨酰胺注射液。整改意見1. 適宜地給予葡萄糖，對提咼胰島素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有一定作用。對于血糖不穩(wěn)定的患者，葡萄糖的輸注并不是禁忌。如果在葡萄糖輸注過程中保持恒定的速度，同時用另一個注射泵連續(xù)輸注胰島素,并根據(jù)血糖改變調(diào)整胰島素用量，維持血糖在414813mmol/l之間。2. 電解質(zhì)、微量元素和脂溶性維生素是維持人體正常生理機能和代謝必不可少的物質(zhì)，因此，長期行腸外營養(yǎng)的患者必須常規(guī)補充。3. 配制TPN時需保證各種藥物的相溶性，注意藥物配伍禁忌。4. 臨床醫(yī)生在為患者制定營養(yǎng)支持方案時應(yīng)根據(jù)患者的自身情況,尤其要注意患

16、者是否存在其他疾病，如肺、肝、腎功能異常、糖尿病、是否是腫瘤患者等為患者設(shè)計適合他們的個體化的營養(yǎng)支持方案。因為不合理的營養(yǎng)支持不但不能給患者帶來益處，反而會加重患者的病情。督查人員簽字:科室負責人簽字:督査時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務(wù)科：年月曰職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1、適應(yīng)證疋否適宜；2、遴選的藥口口種類疋否適宜；3、藥口口給藥途徑是否適宜；4、用法、用量是否適宜；5、能量提供是否合理；6、蛋白質(zhì)提供是否合理；7、熱氮比是否合理；8、靜脈營養(yǎng)液各成分濃度是否合理；9、是否有配伍

17、禁忌或者不良相互作用；督查存在問題腸道外營養(yǎng)規(guī)范使用和管理欠缺，腸道外營養(yǎng)使用和管理不合理。反饋原因分析1. 原有的腸道外營養(yǎng)規(guī)范使用和管理內(nèi)容不全。2. 無適應(yīng)癥用藥3. 電解質(zhì)的大量影響腸道外營養(yǎng)的穩(wěn)定4. 腸道外營養(yǎng)配置不合理5. 用藥療程及聯(lián)合用藥不合理5.個體差異6相關(guān)科至重視程度不夠，認識不足。7.培訓不到位.整改措施1. 修訂腸道外營養(yǎng)規(guī)范使用和管理2. 加強培訓，提高認識。3. 抓腸道外營養(yǎng)規(guī)范使用和管理，將其納入科室考核4嚴格按照腸道外營養(yǎng)指南，掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項、并發(fā)癥、配置、聯(lián)合用藥5. 腸道外營養(yǎng)注射劑符合注射劑配制GMP規(guī)范要求6. 醫(yī)務(wù)科不定期抽查相關(guān)工

18、作，包括各科室有無按照診療規(guī)范、臨床有無安全用藥等。督查人員簽字：科室負責人簽字：督査時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月曰整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月曰追蹤人：科室簽收：年月曰醫(yī)務(wù)科：年月曰職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1、適應(yīng)證疋否適宜；2、遴選的藥口口種類疋否適宜；3、藥口口給藥途徑是否適宜；4、用法、用量是否適宜；5、能量提供是否合理；6、蛋白質(zhì)提供是否合理；7、熱氮比是否合理；8、靜脈營養(yǎng)液各成分濃度是否合理；9、是否有配伍禁忌或者不良相互作用；督査反饋存在問題1.對于進食差、有營養(yǎng)不良風險患者，未進彳丁營養(yǎng)評估。腫瘤患者多為高消耗狀態(tài)，存在營

19、養(yǎng)風險，般給予復方氨基酸營養(yǎng)支持。術(shù)后禁食患者主要給予復方氨基酸18AA靜滴，脂肪乳氨基酸注射液、丙氨酰谷氨酰氨、部分添加復方維生素及微量元素。術(shù)后給予氨基酸有助于傷口的愈合及機體的恢復。但需注意國際已有多個RCT和系統(tǒng)評價的結(jié)果表明，對于大多數(shù)無營養(yǎng)不良風險的患者，圍手術(shù)其接受單純的糖電解質(zhì)輸液比較適宜，給予這類患者腸外營養(yǎng)可能導致感染及代謝的并發(fā)癥增加，并增加不必要的醫(yī)療費。例如泌尿結(jié)石術(shù)后患者無營養(yǎng)不良風險，可只給予電解質(zhì)輸液。納差營養(yǎng)不良患者給予脂肪乳、復方氨基酸II營養(yǎng)支持，需要注意的是多數(shù)患者未進行營養(yǎng)評分,可根據(jù)NRS2002評分來進行營養(yǎng)不良風險篩查。2. 存在適應(yīng)證不明病歷1

20、份:診斷為股骨頸骨折，患者未進行營養(yǎng)風險評估，病程中未記錄患者有納差、營養(yǎng)不良情況，病程記錄“飲食可”，給予復方氨基酸18AA.IV,復方維生素，缺少用藥指征。3. 在水溶維生素的配伍使用方面存在溶媒較混亂的情況，例如水溶性維生素說明書推薦溶媒為脂溶性維生素、脂肪乳注射液、無電解質(zhì)的葡萄糖注射液，注射用水，不宜使用0.9%氯化鈉注射液、復方氯化鈉作為溶媒,pH過高、電解質(zhì)均會影響該藥的穩(wěn)定性，加速其分解，甚至產(chǎn)生不溶性微粒。另外在用量方面，應(yīng)按照每日1支的推薦劑量用藥，存在每日2或3支的病歷，過多的水溶性維生素雖然不會積累中毒但會被機體排除，造成浪費。4. 腸外營養(yǎng)常見不良反應(yīng)多為:靜脈炎、惡心嘔吐等癥狀，多為輸注速度過快引起，胃腸道不良反應(yīng)在控制滴速時多可避免。整改1.適應(yīng)證與用藥時機：首先腸外營養(yǎng)藥物的使用應(yīng)當具有明意見確的適應(yīng)證,防止過度濫