1、評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支持材料4.19.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！綫1 .用醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2 .有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報3 .科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4 .有上述組織的工作制度與職責(zé)。5 .醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實施計劃并落實。6 .相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。支持材料目錄：1.xxx任職紅頭文件及人事部的2017職稱通知2.2016、2017院感委員會，2015、
2、2016、2017年院感管理委員會會議記錄3 .醫(yī)院感染管理兼職人員名單4 .醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理委員會工作制度，醫(yī)院感染管理職責(zé)等5.2016醫(yī)院工作報告，2017醫(yī)院工作要點6.2016、2017年工作計戈IJ,2015、2016工作總結(jié)、7、醫(yī)院感染管理5年規(guī)劃8、醫(yī)院感染管理組織體系【B】符合“C”，并1 .有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。2 .對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容。支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊或反饋表、科室督查原始記錄2、201
3、5.2016.2017醫(yī)院感染委員會會議記錄3、醫(yī)療廢物管理會議記錄4、手術(shù)部位感染分析改進會議記錄5、2016.2017衛(wèi)生監(jiān)督所、防疫站檢查、行政服務(wù)大廳、省衛(wèi)生廳檢查整改材料6、每月對科室院感督導(dǎo)檢查匯總及原始記錄5、院感科對各科室考核績效6、院領(lǐng)導(dǎo)提問院感科科長職責(zé)簡報7、提問各科室兼職人員職責(zé)匯總。AJ符合“B”，并1 .院科兩級醫(yī)院感染組織機構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長/或業(yè)務(wù)副院長任主任。2 .尢重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。支持材料目錄：1、院感科工作人員基本信息2、醫(yī)院感染管理委員會名單4.19.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所用醫(yī)療服務(wù)中?！綫1 .有
4、根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2 .有針對醫(yī)院所用醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。3 .醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。4 .全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。支持材料目錄：1、醫(yī)院感染制度、職責(zé)、預(yù)防措施流程、應(yīng)急預(yù)案部分，醫(yī)院感染管理制度、法律法規(guī)基本知識2、專、兼職人員熟知職責(zé)B符合“C”，并1 .職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。2 .院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持
5、續(xù)改進措施。支持材料目錄：1、醫(yī)院感染管理質(zhì)控原始記錄及20162017年醫(yī)療質(zhì)量管理通訊2、科室醫(yī)院感染管理手冊質(zhì)量持續(xù)改進、督導(dǎo)單部分（科室提供）3、多重耐藥菌督察記錄4、2016、2017工作計戈IJ、工作總結(jié)。5、科至質(zhì)里改進由科至提供6、院領(lǐng)導(dǎo)提問院感科科長職責(zé)簡報7、提問各科室兼職人員職責(zé)匯總AJ符合“B”，并持續(xù)改進后成效，2年內(nèi)尢重大院內(nèi)感染泰發(fā)貝任事件。支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊及重點科室督查結(jié)果反饋、分析、改進2、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理督查結(jié)果分析、改進3、供應(yīng)室改建總結(jié)4.19.2.1啟醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)。【Q1 .有針對各
6、級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計戈ij、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2 .有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)/、同人員設(shè)計相關(guān)知識與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3 .相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能。支持材料目錄：1、材料目錄：1. 2016、2017培訓(xùn)計劃2. 2016、2017培訓(xùn)課件、簽名及考核原始試卷3、醫(yī)院感染知識考核成績B符合“C”，并除達到“C”要求外，還應(yīng)1.落實培訓(xùn)計劃，后完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核評價中。支持材料目錄：材料目錄：1、醫(yī)院感染培訓(xùn)管理考核標(biāo)準(zhǔn)2.院感科績效考核方案AJ符合“B”，并除達到“B”要求外，還應(yīng)對培訓(xùn)效果進行追蹤與成效評
7、價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達到崗位要求。支持材料目錄：1科室醫(yī)院感染管理手冊及重點科室督查結(jié)果反饋、分析、改進2落實e3手衛(wèi)生檢查反饋與改進4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合【Q1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。支持材料目錄：1.院感科工作人員基本信息表。2、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范性監(jiān)測。2 .有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3 .每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，倜查方法規(guī)范。4 .科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并有記錄。5 .室內(nèi)質(zhì)控覆蓋
8、全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及/、同標(biāo)本回。3、檢測設(shè)施與微生物室共用42016、2017監(jiān)測計劃及監(jiān)測目錄清單5、醫(yī)院感染監(jiān)測小組職責(zé)、組織、成員62016、2017年現(xiàn)患率調(diào)查方法及調(diào)查總結(jié)7、2017年細菌耐藥監(jiān)測方法、分析、反饋（每季）8、科室監(jiān)測記錄由科室提供9、手術(shù)部位、ICU目標(biāo)監(jiān)測方法10、室內(nèi)質(zhì)控由微生物室提供【B】符合“C”，并1 .有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進措施。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進行督促整改。支持材料目錄：1、2016、2017環(huán)境監(jiān)測反饋
9、、病例監(jiān)測反饋（2016.2017年醫(yī)療質(zhì)量管理通信）2、2017年A、B液透析液超標(biāo)分析、改進3、2016年無菌物品監(jiān)測超標(biāo)分析、改進4、目標(biāo)監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查總結(jié)、分析、改進5、2016.2017.ICU目標(biāo)監(jiān)測分析、措施改進6、手術(shù)部位感染分析、改進AJ符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持支持材料目錄：1、院感軟件正在調(diào)試階段作用，并取得效果。4.19.3.2啟重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（重點）【Q1 .有針對
10、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2 .有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。3 .手術(shù)部位感染（%按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4 .重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSD千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（VAB千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）O5 .有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。支持材料目錄：材料目錄：1、2015、2017年監(jiān)測計劃及目錄清單。2、重點科室風(fēng)險評估3、醫(yī)院制度匯編重點部門感染
11、防控措施4、手術(shù)部位小向風(fēng)險切口感染率及原始資料、手術(shù)病人切口感染率（2016、2017年）5、I類切口感染率（2016年）6、目標(biāo)性監(jiān)測（手術(shù)切口、ICU等）匯總及原始資料7、2016年感染病例匯總8、2017年每月感染病例匯總B符合“C”，并1 .科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。支持材料目錄：材料目錄：1、科室院感質(zhì)量自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告等由科室提供（科室醫(yī)院感染管理手冊）2、2016、2017病例監(jiān)測反饋AJ符合“B”，并1 .對重點環(huán)節(jié)、重
12、點人群、主要部位的特殊感染控制功效。2 .醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危支持材料目錄：材料目錄：1、ICU目標(biāo)性監(jiān)測總結(jié)2、2017.血透B液檢測超標(biāo)，原因分析、改進措施及效果評價。3、手術(shù)部位目標(biāo)監(jiān)測總結(jié)險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。4.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案?！綫1 .后醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。2 .有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。3 .后醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施。4 .按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5 .相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知
13、曉率達到100%支持材料目錄：1、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案報告、處置2、獲得醫(yī)院感染信息渠道（醫(yī)院質(zhì)量管理通訊、院內(nèi)網(wǎng)）3、醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案演練腳本4、山東省醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置流程5、衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告系統(tǒng)工作平臺我院用戶名【B】符合“C”，并1 .根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進行演練。2 .后醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關(guān)資料可查詢。3 .后醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制。支持材料目錄：材料目錄：1.2017應(yīng)急演練預(yù)案2.2017應(yīng)急演練方案AJ符合“B”，并1.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案及時更新修訂
14、。支持材料目錄：1、2017醫(yī)院感染應(yīng)急演練總結(jié)2、演練簡報2.有對存在問題米所取的改進措施和成效進行追蹤。4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。（與3.4.1-2標(biāo)準(zhǔn)要求相同）【Q1 .定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2 .手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3 .醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%支持材料目錄：1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基本原則3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度3、醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及圖示4、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程5、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及圖示6、我院手衛(wèi)生設(shè)施匯總7、改建手衛(wèi)生設(shè)施的申請8、
15、2017年全院工作人員手衛(wèi)生知識及“七步洗手法”培訓(xùn)【B】符合“C”，并有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。支持材料目錄：1、2017手衛(wèi)生知識檢查匯總2、2017年手衛(wèi)生依從性調(diào)查原始材料3、手衛(wèi)生操作考核原始試卷4、手衛(wèi)生質(zhì)量評價實施力殺AJ符合“B”，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率95%支持材料目錄：1、2017手衛(wèi)生依從性調(diào)查結(jié)果逐漸提高，普通科室80%重點科室95%2、七步洗手法考核準(zhǔn)確率100%4.19.5.1有多重耐約菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進?！綫1 .針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制
16、訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2 .有對多重耐藥菌控制落支持材料目錄：1、我院感染監(jiān)測設(shè)備設(shè)施2、多重耐藥菌感染管理及培訓(xùn)制度3、多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施4、MRS酸防控制措施實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無由操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3 .根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4 .后落實耐甲氧四林金黃色葡萄王菌（MRSA或耐萬古霉素腸球菌（VRE的控制措施。5、VRE感染控制措施6、銅綠假單胞菌感染控制措施7、接觸、飛沫、空氣隔離措施8、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生措施9、多重耐藥菌隔離措施10、無菌技術(shù)操作原則11、多重耐藥菌環(huán)境消
17、毒與保潔制度12、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度13、感染手術(shù)應(yīng)急流程14多重耐藥菌監(jiān)測報告處置流程15、細菌耐藥監(jiān)測預(yù)警流程16、醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程17、常見多重耐藥菌感染患者隔離措施【B】符合“C”，并1 .有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2 .有職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施。支持材料目錄：1、多重耐藥菌監(jiān)測方案2、2017多重耐藥菌監(jiān)測3、多重耐藥菌督察記錄AJ符合“B”，并1 .多重耐藥菌醫(yī)院感染控制后效，抗菌藥物使用合理。2 .醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌
18、檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析支持材料目錄：1、2017年細菌耐藥性監(jiān)測分析2、多重耐藥菌管理、分析、整改的需求。4.19.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制?！綫1 .有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2 .微生物室定期為臨床提供耐約菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。支持材料目錄：1、多部門協(xié)作機制2、多重耐藥管理聯(lián)席會制度3、多重耐藥菌感染控制聯(lián)席會組織及職責(zé)4、多重耐藥菌目標(biāo)監(jiān)測計劃及實施方案5、多重耐藥菌隔離措施6、多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度7、細菌耐藥性監(jiān)測分析【B】符合“C”，并1 .用醫(yī)
19、院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，后牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2 .各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施。支持材料目錄：1、多重耐藥菌聯(lián)席會會議2、多重耐藥菌管理知識督查3、多重耐藥菌感染管理督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、改進AJ符合“B”，并1 .多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2 .至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及具藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。支持材料目錄：1、2017細菌耐藥性監(jiān)測分析2、科室從醫(yī)療質(zhì)量管理通訊及院內(nèi)網(wǎng)狀得細菌耐藥
20、監(jiān)測信息3、細菌耐藥趨勢圖4.19.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)?！綫對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。支持材料目錄：1、衛(wèi)生部關(guān)于加強多重耐約菌醫(yī)院感染控制工作的通知2、多重耐藥菌感染防控措施培訓(xùn)制度3、2017培訓(xùn)計劃及落實措施【B】符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。支持材料目錄：1、2017內(nèi)網(wǎng)防控多重耐藥菌感染具體措施、超級細菌培訓(xùn)AJ符合“B”，并除達到“B'要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制功效。支持材料目錄：1
21、、2017多重耐藥菌監(jiān)測趨勢總結(jié)2、多重耐藥菌感染追蹤檢查結(jié)果、分析、整改3、考核試卷及成績4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。011 .有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2 .有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3 .有職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責(zé)分工明確。4 .開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。5 .相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。支持材料目錄：1、有抗菌素管理組織2、醫(yī)院感染制度匯編抗菌素管理相關(guān)制度3、抗國系福床應(yīng)用專項整治活動方案4、多部門協(xié)作制度相關(guān)制度5、2016抗菌素培訓(xùn)課件B符合“C”，并1 .
22、有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物臺埋使用者核機制。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導(dǎo)。支持材料目錄：1、2016、2017醫(yī)療質(zhì)里管理通訊2、2017抗菌藥物病例檢測3、2016、2017抗菌素考核試卷及成績AJ符合“B”，并1 .有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2 .抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。支持材料目錄：1、約事管理委員會會議記錄（由藥劑科提供）2、藥訊藥品合理使用中提供的信息支持4.19.6.2有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門
23、應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！綫1 .有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。2 .各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3 .有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。4 .有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。支持材料目錄：1、細菌耐藥監(jiān)測與抗菌素臨床應(yīng)用管理的預(yù)警機制及制度2、細菌耐藥監(jiān)測預(yù)警流程3、多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流程4、多重耐藥菌,目標(biāo)性監(jiān)測方案5、抗菌素使用送檢率6、2017細菌耐藥性監(jiān)測分析7、多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度【B】符合“C”，并1 .有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2 .職能（醫(yī)
24、務(wù)處、護理部等）部門、約事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有十以措施。支持材料目錄：1、2017細菌耐藥趨勢2、細菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有十以措施AJ符合“B”，并有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實。支持材料目錄：1、聯(lián)席會會議記錄、分析、整改2、無感染暴發(fā)發(fā)生4.19.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。【Q1 .有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實。2 .有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用約時機、術(shù)后停藥時間等）明示。3 .相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。4 .住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%支持材料目錄：1、醫(yī)院感染制度匯編抗菌素管理相關(guān)制度2、有圍
25、術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定3有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術(shù)后停藥時間等）明示4、住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%（醫(yī)務(wù)科、藥劑科提供）5、抗菌素培訓(xùn)及考核B符合“C”，并1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照支持材料目錄：1、科室質(zhì)量控制改進，由科室提供，醫(yī)院感染第七章第二節(jié)）2 .科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。3 .職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門與約事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改措施。4 .住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定90%管理手冊2.抗菌藥物點評（藥劑科提供）3、2017年各科室抗菌素使用匯總AJ符合“
26、B”，并1 .有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合十預(yù)措施2 .住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定95%達不到要求4.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的?招1與隔離制度?！綫1 .有全院和重點部門的消毒與隔離，作制度。2 .有對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3 .有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)至、導(dǎo)官至、內(nèi)鎘至、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措施，并執(zhí)行。4 .為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護用品。5 .相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實。支持材料目錄：1、醫(yī)院消毒隔離技術(shù)規(guī)范2、
27、醫(yī)院感染制度匯編醫(yī)院感染管理部分3、2015、2016、2017培訓(xùn)課件、簽名4、科室隔離用品匯總5、醫(yī)院廢棄藥品包裝處置管理辦法B符合“C”，并1 .有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進措施。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門進行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進行及時整改。支持材料目錄：1、消毒隔離多部門協(xié)作制度及消毒隔離工作多部門協(xié)調(diào)機制2、與護理部共同對消毒隔離進行管理3、2017藥劑科、護理部共同卜發(fā)的文件醫(yī)療管理文件4、各科室院感質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)AJ符合“B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所用醫(yī)務(wù)人員防護用品符合國家規(guī)定。支持材料目錄：1、現(xiàn)
28、場檢查4.19.7.2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！綫1 .有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2 .醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3 .定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進行檢測。4 .定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。支持材料目錄：1、醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品證件由設(shè)備科提供2、設(shè)備檢測資料有設(shè)備科提供3、2017環(huán)境監(jiān)測表4、含氯消毒劑、戊二醛由使用科室提供5、我院消毒設(shè)備、消毒齊IJ匯總B符合“C”，并職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。支
29、持材料目錄：1、2016、2017招標(biāo)記錄設(shè)備科提供2、證件抽查記錄AJ符合“B”，并職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。支持材料目錄：1、院感科抽查輸液器、透析器、明膠海綿證件記錄、分析、整改4.19.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及火菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告?！綫1 .有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2 .有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及火菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3 .消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行支持材料目錄1、供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)規(guī)范2、供應(yīng)室消毒隔離制度3、供應(yīng)室清洗消毒
30、滅菌監(jiān)測制度4、供應(yīng)室清洗消毒滅菌監(jiān)測程序與規(guī)范、判定標(biāo)準(zhǔn)。6、醫(yī)院感染制度匯編7、消毒供應(yīng)中心清洗消毒檢測程序及判定標(biāo)準(zhǔn)B符合“C”，并1.消毒供應(yīng)中心清洗消毒及火菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測支持材料目錄：1、清洗消毒監(jiān)測原始記錄由供應(yīng)室提供2、2016、2017質(zhì)控督導(dǎo)報告。2.職能（醫(yī)務(wù)處、護理部等）部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。檢查結(jié)果、分析、整改及原始記錄3、2016、2017環(huán)境監(jiān)測表4、供應(yīng)室改建AJ符合“B”，并1 .消毒供應(yīng)中心物流管理實行全程信息化管理。2 .消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達到相關(guān)規(guī)范，火菌合格率100%支持材料目錄：1、信息系統(tǒng)小支持2、2017火菌物品檢測反饋，合格率100%4.19.8.1啟醫(yī)院
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