1高血壓患者健康管理實(shí)施方案

1、30高血壓患者健康管理服務(wù)工作實(shí)施方案高血壓患者健康管理服務(wù)工作實(shí)施方案一、服務(wù)內(nèi)容與流程（一（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/ /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)高血壓患者健康管理項(xiàng)目的具體實(shí)施。 在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中， 要接受市疾控中心慢病科的技術(shù)指導(dǎo)和考核評(píng)估。根據(jù)全市高血壓患者服務(wù)工作計(jì)劃，擬定本轄區(qū)高血壓患者服務(wù)年度計(jì)劃，并組織村醫(yī)收集轄區(qū)高血壓患者基本信息，結(jié)合高血壓患者篩查信息等，建立服務(wù)信息臺(tái)賬，按照高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范及城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范，重點(diǎn)做好以下服務(wù)工作：1、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上原發(fā)性高血壓患者。2、高血壓篩查（1）對(duì)轄

2、區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。（2）對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理服務(wù)。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。（3）建議高危人群每半年至少測(cè)量 1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。3、患者的隨訪管理（分級(jí)管理、以干預(yù)為重點(diǎn)）（1）每年要提供至少 4 次面對(duì)面的隨訪。（各種方式，如電話隨

3、訪方式）（2）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg 和（或）舒張壓三 llOmmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一， 或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（3）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征

4、，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 和（或）舒張壓90mmHg,或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2 周時(shí)隨訪。31對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(4) 對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育， 開(kāi)展自我管理， 與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。4、

5、患者的健康檢查(1) 高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行 1 次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。(2) 檢查內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。(3) 有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、 血鈉濃度、 血常規(guī)、 尿常規(guī)(或尿微量白蛋白)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B 超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。(4) 具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者健康管理服務(wù)工作流程示意圖圖 3-1 高血壓篩查流程圖轄 區(qū) 內(nèi) 35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站)就診時(shí)

6、為其測(cè)量血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓三 140mmHg和(或)舒張壓三 90mmHg去除可能引起血壓升高的原因 3 天后復(fù)查若高于正常,即收縮壓三140mmHg 和(或)舒張壓三 90mmHg有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況圖 3-2 高血壓患者隨訪流程圖32（二）村衛(wèi)生室（二）村衛(wèi)生室/ /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總體安排，重點(diǎn)做好以下幾項(xiàng)工作：1、加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者基本信息調(diào)查及動(dòng)態(tài)更新；2、預(yù)約轄區(qū)內(nèi)高血壓患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服

7、務(wù)中心（站）或指定地點(diǎn)（村組臨時(shí)體檢站）接受健康管理。對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診；3、每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好高血壓患者個(gè)案管理；4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)高血壓患者緊急情況（如高血壓危象）的應(yīng)急處理5、參與對(duì)轄區(qū)居民開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)，開(kāi)設(shè)健康課堂。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的居民愿意接受服務(wù)。二、績(jī)效考核要點(diǎn)村衛(wèi)生室的考核，采取現(xiàn)場(chǎng)考察、查閱資料、社區(qū)居民的電話調(diào)查、社區(qū)居民的問(wèn)卷調(diào)查等方法進(jìn)行考核和調(diào)查。具體考核方法及標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)附表 2。高血壓患者的分級(jí)管理一、

8、高血壓患者危險(xiǎn)分層不是所有的高血壓患者發(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險(xiǎn)都相同，一旦確診為高血壓，要首先進(jìn)行臨床評(píng)估，確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)大小及適宜的治療措施等。針對(duì)高血壓患者，通過(guò)整體心血管病危險(xiǎn)性評(píng)估來(lái)確定治療措施是高血壓治療的核1測(cè)量血壓血壓控制滿意即收縮壓140mm 且舒張壓90mmHg 無(wú)藥物不良j按期隨應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原并發(fā)癥無(wú)加重轄區(qū)內(nèi) 5歲以上確的原發(fā)性血壓患者2.評(píng)估是否存在危急情評(píng)估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀評(píng)估并存的臨床癥，評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果測(cè)量體重、心率，BMI評(píng)估患者生活方式括吸煙、 飲酒、 運(yùn)攝鹽情況等評(píng)估患者服藥情況況：收縮壓 S80mmHg舒張壓密

9、OmmHg意識(shí)改變劇烈頭痛或頭暈惡心嘔吐視力模糊、眼痛心悸胸悶喘憋不能平臥心前區(qū)疼痛血壓高于正常的妊娠期或哺乳期婦女根據(jù)評(píng)估計(jì)算吉果計(jì)算進(jìn)行.分類包干預(yù)初次出現(xiàn)血壓控制不滿意收縮壓 ftOmmH 和（或）舒張壓囲 mmH 下同或有藥物不良反應(yīng)即調(diào)整藥物，周時(shí)隨訪告訴所有接受隨訪的咼血壓患者出現(xiàn)哪些異常應(yīng)立即就診進(jìn)行針對(duì)性生方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行較全面健康檢查有上述情況之一緊急后轉(zhuǎn)診 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪診情況處理亍轉(zhuǎn)連續(xù)次隨訪血壓控制意連續(xù)次隨訪藥物不良沒(méi)有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥加重不 j建議轉(zhuǎn)診反應(yīng) 2 周內(nèi)主動(dòng)丄情隨訪轉(zhuǎn)診原有況33心宗旨。二、血壓水平分級(jí)（18 歲以上成人）級(jí)別級(jí)別收縮壓收

10、縮壓/ /舒張壓舒張壓(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)正常血壓120和80正常高值120-139和/或80-89高血壓140和/或901 級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992 級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-1093 級(jí)高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90三、危險(xiǎn)水平分層根據(jù)高血壓患者血壓水平、現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。危險(xiǎn)因素：年齡55 歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動(dòng)。靶器官損害：左心室肥厚；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊；腎功能受損。臨床疾患：腦血管?。恍呐K?。荒I臟?。恢車懿。?/p>

11、視網(wǎng)膜病變；糖尿病。1、低危：1 級(jí)高血壓，且無(wú)其他危險(xiǎn)因素。2、中危：2 級(jí)高血壓；1 級(jí)高血壓并伴 1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素。3、高危：3 級(jí)高血壓；高血壓 1 或 2 級(jí)伴3 個(gè)危險(xiǎn)因素；高血壓（任何級(jí)別）伴任何一項(xiàng)靶器官損害；高血壓（任何級(jí)別）并存任何一項(xiàng)臨床疾患。例：某患者，男性，55 歲，吸煙。2 個(gè)月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為 146/92mmHg1 個(gè)月前測(cè)量血壓為 156/98mmHg,此次就診血壓為 152/96mmHg。答：診斷為高血壓 1 級(jí)，危險(xiǎn)分層為中危（1 級(jí)高血壓并伴 2 個(gè)危險(xiǎn)因素）四、危險(xiǎn)度分層表其他危險(xiǎn)因素、靶器其他危險(xiǎn)因素、靶器血壓血壓（mmHgmmHg）1 1 級(jí)高血

12、壓級(jí)高血壓2 2 級(jí)高血壓級(jí)高血壓3 3 級(jí)高血壓級(jí)高血壓官損害和疾病史官損害和疾病史SBP140-159SBP140-159 或或SBP160-179SBP160-179 或或SBPM180SBPM180 或或DBP90-99DBP90-99DBP1OO-109DBP1OO-109DBPM110DBPM110I:I:無(wú)其他危險(xiǎn)因素?zé)o其他危險(xiǎn)因素低危低危中危中危高危高危1111：1-21-2 個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危中危中危高危高危IUIU：M3M3 個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素靶器官損害靶器官損害高危高危高危高危高危高危并存的臨床疾患并存的臨床疾患五、高血壓分級(jí)管理內(nèi)容高血壓分級(jí)管理內(nèi)容一覽表項(xiàng)目項(xiàng)目一級(jí)管理一級(jí)管理二級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理三級(jí)管理管理對(duì)象低危患者中?；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開(kāi)始立即開(kāi)始立即開(kāi)始藥物治療（初診者）可隨訪觀察 3 個(gè)月，仍2140/90mmHg 即開(kāi)始可隨訪觀察 1 個(gè)月，仍2140/90mmHg 即開(kāi)始立即開(kāi)始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定， 監(jiān)測(cè)血壓3 周 1 次2 周 1 次1 周 1 次血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后， 常規(guī)隨訪測(cè)血壓3 月 1 次2 月 1 次1 月