胸膜腔穿刺術(shù)

1、.胸膜腔穿刺術(shù)胸膜腔穿刺術(shù).適應(yīng)證適應(yīng)證診斷：診斷： 確定積液的性質(zhì)確定積液的性質(zhì)治療：治療：1）大量胸腔積液、積氣所致）大量胸腔積液、積氣所致呼吸困難及循環(huán)障礙時，放呼吸困難及循環(huán)障礙時，放出積液或積氣減輕癥狀。出積液或積氣減輕癥狀。2）抽吸膿液治療膿胸。）抽吸膿液治療膿胸。3）胸腔內(nèi)注射藥物）胸腔內(nèi)注射藥物 （腫瘤病人注射化療藥物，（腫瘤病人注射化療藥物，氣胸病人注射粘連劑等）氣胸病人注射粘連劑等）.禁忌證禁忌證 出血素質(zhì)、應(yīng)用抗凝劑、出血時間延長或出血素質(zhì)、應(yīng)用抗凝劑、出血時間延長或凝血機制障礙者。凝血機制障礙者。 血小板計數(shù)血小板計數(shù) 50G/L者，應(yīng)在操作前先輸血者，應(yīng)在操作前先輸血

2、小板小板 皮膚感染如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染皮膚感染如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染控制后再實施操作控制后再實施操作.禁忌證禁忌證 患者患者不合作的病人不合作的病人 體質(zhì)衰弱體質(zhì)衰弱 病情危重，難以耐受操作者：病情危重，難以耐受操作者： 呼吸功能不全或不穩(wěn)定呼吸功能不全或不穩(wěn)定( (除非是行治療性胸腔除非是行治療性胸腔 穿刺術(shù)進行緩解穿刺術(shù)進行緩解) )； 心臟血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心律不齊；心臟血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心律不齊； 不穩(wěn)定性心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛。 相對禁忌證包括機械通氣和大泡性肺疾病相對禁忌證包括機械通氣和大泡性肺疾病.操作方法操作方法 患者體位：患者體位： 直立坐位直立坐位，面向椅背，

3、面向椅背， 兩前臂平放椅背上，兩前臂平放椅背上， 前額伏于前臂上前額伏于前臂上 不能起床者，可取不能起床者，可取半坐臥位半坐臥位， 患側(cè)前臂上舉抱于枕部患側(cè)前臂上舉抱于枕部.穿刺點定位穿刺點定位 A 游離胸腔積液游離胸腔積液 先胸部叩診，選擇實音明顯的部位，并先胸部叩診，選擇實音明顯的部位，并在在B超確定定位后進行穿刺超確定定位后進行穿刺. B 包裹性胸腔積液包裹性胸腔積液 應(yīng)在應(yīng)在B超確定定位后進行穿刺。超確定定位后進行穿刺。.穿刺點定位穿刺點定位 常選擇常選擇 肩胛下角線肩胛下角線79肋間肋間 腋后線腋后線78肋間肋間 腋中線腋中線67肋間肋間 腋前線腋前線56肋間肋間 氣胸者可經(jīng)鎖骨中線

4、第氣胸者可經(jīng)鎖骨中線第2前肋間隙穿刺前肋間隙穿刺.A GUIDE TO Physical Examination (231) .MARK H. swartz Physical Diagnosis (251).MARK H. swartz Physical Diagnosis (250).操作方法操作方法 胸腔內(nèi)注藥胸腔內(nèi)注藥 抽液完后，藥液用注射器抽好抽液完后，藥液用注射器抽好 接在穿刺針后膠管上，接在穿刺針后膠管上， 回抽回抽少量胸腔積液少量胸腔積液稀釋稀釋 然后然后緩慢緩慢注入胸腔內(nèi)。注入胸腔內(nèi)。.操作方法操作方法 術(shù)后處理術(shù)后處理：抽液完畢后，拔除穿刺針，覆：抽液完畢后，拔除穿刺針，覆蓋

5、無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑病人靜臥休息。布固定，囑病人靜臥休息。 觀察觀察術(shù)后反應(yīng)術(shù)后反應(yīng) 注意并發(fā)癥注意并發(fā)癥如氣胸、肺水腫等。如氣胸、肺水腫等。.注意事項注意事項 嚴格嚴格無菌操作無菌操作 操作中要操作中要防止空氣進入防止空氣進入胸腔，始終保持胸胸腔，始終保持胸腔負壓腔負壓 避免在第避免在第9肋間以下肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。傷腹腔臟器。.注意事項注意事項 穿刺過程中，應(yīng)叮囑病人穿刺過程中，應(yīng)叮囑病人避免深呼吸和咳嗽避免深呼吸和咳嗽。如患者出現(xiàn)。如患者出現(xiàn)咳嗽應(yīng)終止操作?？人詰?yīng)終止操作。 患者在穿刺中患

6、者在穿刺中有任何不適，不能堅持者有任何不適，不能堅持者，應(yīng)，應(yīng)立即停止立即停止抽液，抽液，拔除穿刺針。拔除穿刺針。 穿刺過程嚴密觀察病人反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼穿刺過程嚴密觀察病人反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、出汗、劇烈胸痛、呼吸困難、連續(xù)咳嗽、口唇紫紺、白、出汗、劇烈胸痛、呼吸困難、連續(xù)咳嗽、口唇紫紺、脈搏細速等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并備好搶救用物及藥脈搏細速等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并備好搶救用物及藥品，按醫(yī)囑進行處理。品，按醫(yī)囑進行處理。.注意事項注意事項肋骨上緣進針肋骨上緣進針 避免損傷肋間神經(jīng)和血管避免損傷肋間神經(jīng)和血管抽液中應(yīng)常規(guī)抽液中應(yīng)常規(guī)固定固定穿刺針，避免針頭擺動損傷

7、肺組織穿刺針，避免針頭擺動損傷肺組織診斷性胸腔穿刺診斷性胸腔穿刺 抽液量滿足檢查要求即可，抽液量以抽液量滿足檢查要求即可，抽液量以50至至200ml左右左右減壓減壓抽液抽液 首次首次胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液不能超過不能超過600ml 以后抽液以后抽液不能超過不能超過1000ml/次次 抽液抽液不可過多過快不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生少量胸腔積液或包裹性胸腔積液的病人，可考慮在少量胸腔積液或包裹性胸腔積液的病人，可考慮在B超引導(dǎo)下穿刺超引導(dǎo)下穿刺.注意事項注意事項 積液應(yīng)積液應(yīng)盡快送檢盡快送檢 對于蛋白含量較高或血性胸腔積液，用每對于蛋白含量較高或血性胸腔積液，用每管

8、含管含0.1ml0.1ml液體肝素液體肝素的試管采集多管少量標(biāo)的試管采集多管少量標(biāo)本本(15-30ml)(15-30ml)分別行培養(yǎng)分別行培養(yǎng), ,細胞計數(shù)和化學(xué)細胞計數(shù)和化學(xué)檢查檢查 檢查瘤細胞檢查瘤細胞至少需至少需100ml100ml，不能及時送檢瘤，不能及時送檢瘤細胞者應(yīng)在胸液中加入細胞者應(yīng)在胸液中加入防腐劑防腐劑（9ml9ml胸液中胸液中加入加入1ml 40%1ml 40%福爾馬林）福爾馬林）37%甲醛稱福爾馬林甲醛稱福爾馬林,是否概念有誤是否概念有誤?.并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 穿刺點出血穿刺點出血 一般為少量出血一般為少量出血 消毒棉球消毒棉球按壓即可止血按壓即可止血.并發(fā)癥及處理

9、并發(fā)癥及處理 麻醉意外麻醉意外 少見，應(yīng)預(yù)先予以皮試，少見，應(yīng)預(yù)先予以皮試， 皮試陰性者才進行操作，皮試陰性者才進行操作， 皮下皮下注射注射1 1：10001000腎上腺素腎上腺素0.50.51.0ml1.0ml 必要時必要時3 35 5分鐘后可重復(fù)分鐘后可重復(fù).并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 復(fù)張性肺水腫復(fù)張性肺水腫 系一次抽液過多、過快引起系一次抽液過多、過快引起 應(yīng)應(yīng)立即吸氧立即吸氧 酌情酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑 控制入水量控制入水量 嚴密監(jiān)測病情與酸堿平衡嚴密監(jiān)測病情與酸堿平衡.并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 胸膜反應(yīng)胸膜反應(yīng) 患者在穿刺過程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、患者

10、在穿刺過程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細、肢心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細、肢冷、暈厥等。冷、暈厥等。 立即停止抽液，讓患者平臥立即停止抽液，讓患者平臥 觀察血壓、脈搏變化觀察血壓、脈搏變化 必要時皮下注射必要時皮下注射1：1000腎上腺素腎上腺素0.30.5ml，或靜脈注射葡萄糖液。或靜脈注射葡萄糖液。.并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 血胸血胸 多由于操作時刺破肋間動、靜脈所致多由于操作時刺破肋間動、靜脈所致 發(fā)現(xiàn)抽出血液發(fā)現(xiàn)抽出血液（應(yīng)與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，（應(yīng)與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，而血性胸腔積液不凝）而血性胸腔積液不凝） 應(yīng)應(yīng)停止抽液停止抽液 觀察血壓、脈搏、呼吸的變化觀察血壓、脈搏、呼吸的變化.并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 氣胸氣胸 操作時膠管未夾閉，漏入空氣所致者操作時膠管未夾閉，漏入空氣所