崗前培訓(xùn)護(hù)理文件書寫規(guī)范

1、會計(jì)學(xué)1崗前培訓(xùn)護(hù)理文件書寫規(guī)范崗前培訓(xùn)護(hù)理文件書寫規(guī)范第1頁/共96頁護(hù)理文件概述護(hù)理文件概述護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫中存在的問護(hù)理文件書寫中存在的問題題電子病歷概述電子病歷概述護(hù)理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量護(hù)理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量第1頁/共96頁第2頁/共96頁第2頁/共96頁第3頁/共96頁住院病案（病歷）其中由護(hù)住院病案（病歷）其中由護(hù)理人員負(fù)責(zé)理人員負(fù)責(zé)書寫的一部分。書寫的一部分。第3頁/共96頁第4頁/共96頁物質(zhì)和信息物質(zhì)和信息業(yè)務(wù)文書業(yè)務(wù)文書保密文件保密文件醫(yī)務(wù)人員必須制作的文件醫(yī)務(wù)人員必須制作的文件證據(jù)文件證據(jù)文件第4頁/共96頁第5頁/共96頁核心作用證明護(hù)理質(zhì)量保障

2、護(hù)理質(zhì)量提高護(hù)理質(zhì)量第5頁/共96頁第6頁/共96頁住院期間護(hù)理過程的住院期間護(hù)理過程的客觀記錄客觀記錄2患者的個人健康患者的個人健康資料資料患者民事權(quán)利、個人民事權(quán)利、個人隱私隱私第6頁/共96頁第7頁/共96頁同 事提供疾病信息資料減少無效工作科研工作的重要資源第7頁/共96頁第8頁/共96頁管理者護(hù)理文件的目的和作用護(hù)理文件的目的和作用糾紛原始證據(jù)、法律依據(jù) 了解工作情況、技術(shù)水平、 行為是非評價護(hù)理質(zhì)量第8頁/共96頁第9頁/共96頁體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單(一般、危重病人護(hù)理記錄單)、手術(shù)護(hù)理記錄單。第9頁/共96頁第10頁/共96頁書寫規(guī)范第10頁/共96頁第11頁/共96頁學(xué)術(shù)

3、語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫規(guī)范第11頁/共96頁第12頁/共96頁護(hù)士書寫的病歷的責(zé)任。（用紅筆修改，并注明注明修改時間，修改時間，修改人簽名。）書寫規(guī)范第12頁/共96頁第13頁/共96頁據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。7、護(hù)理記錄一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制。書寫規(guī)范第13頁/共96頁第14頁/共96頁員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。書寫規(guī)范第14頁/共96頁第15頁/共96頁理人或者關(guān)系人簽署同意書。書寫規(guī)范第15頁/共96頁第16頁/共96頁書寫規(guī)范第16

4、頁/共96頁第17頁/共96頁第17頁/共96頁第18頁/共96頁第18頁/共96頁第19頁/共96頁體溫單第19頁/共96頁第20頁/共96頁只填寫日期。體溫單第20頁/共96頁第21頁/共96頁分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。體溫單第21頁/共96頁第22頁/共96頁余均按24小時制，精確到分鐘。體溫單第22頁/共96頁第23頁/共96頁體溫單轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。死亡時間應(yīng)當(dāng)以死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于死亡于X時時X分的分的 方式表方式表達(dá)。達(dá)。 體溫符號：體溫符號：體溫用藍(lán)色筆描體溫用藍(lán)色筆描記記口溫用藍(lán)點(diǎn)表示口溫用藍(lán)點(diǎn)表示肛溫用藍(lán)圈表示肛溫用藍(lán)圈表示O腋溫用藍(lán)叉

5、表示腋溫用藍(lán)叉表示X第23頁/共96頁第24頁/共96頁體溫單第24頁/共96頁第25頁/共96頁體溫單第25頁/共96頁第26頁/共96頁體溫單第26頁/共96頁第27頁/共96頁。體溫單第27頁/共96頁第28頁/共96頁黑筆畫體溫單第28頁/共96頁第29頁/共96頁體溫單第29頁/共96頁第30頁/共96頁體溫單第30頁/共96頁第31頁/共96頁體溫單第31頁/共96頁第32頁/共96頁上“臥床”等單位：公斤（kg）。體溫單第32頁/共96頁第33頁/共96頁可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。體溫單第33頁/共96頁第34頁/共96頁醫(yī)囑單第34頁/共96頁第35頁/共96頁醫(yī)囑單

6、第35頁/共96頁第36頁/共96頁醫(yī)囑單第36頁/共96頁第37頁/共96頁第37頁/共96頁第38頁/共96頁護(hù)理記錄第38頁/共96頁第39頁/共96頁護(hù)理記錄第39頁/共96頁第40頁/共96頁護(hù)理記錄第40頁/共96頁第41頁/共96頁護(hù)理記錄第41頁/共96頁第42頁/共96頁護(hù)理記錄第42頁/共96頁第43頁/共96頁護(hù)理記錄第43頁/共96頁第44頁/共96頁護(hù)理記錄第44頁/共96頁第45頁/共96頁實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。護(hù)理記錄第45頁/共96頁第46頁/共96頁況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化及出入液量。護(hù)理記錄第46頁/共96頁第47頁/共96頁護(hù)理記錄第47頁/

7、共96頁第48頁/共96頁護(hù)理記錄第48頁/共96頁第49頁/共96頁護(hù)理記錄第49頁/共96頁第50頁/共96頁護(hù)理記錄第50頁/共96頁第51頁/共96頁護(hù)理記錄第51頁/共96頁第52頁/共96頁護(hù)理記錄第52頁/共96頁第53頁/共96頁第53頁/共96頁第54頁/共96頁體溫脈搏繪制不清有涂改項(xiàng)目記錄不全不準(zhǔn)確出入量記錄不全 眉欄填寫不全第54頁/共96頁第55頁/共96頁 降溫后無重測記錄與醫(yī)生記錄不一致 虛假的記錄第55頁/共96頁第56頁/共96頁 醫(yī)囑記錄單醫(yī)囑執(zhí)行不及時、醫(yī)囑執(zhí)行不及時、不規(guī)范（執(zhí)行時間提前、皮不規(guī)范（執(zhí)行時間提前、皮試時間與長期醫(yī)囑時間不符、試時間與長期醫(yī)

8、囑時間不符、執(zhí)行后未簽名等）執(zhí)行后未簽名等）臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范；未執(zhí)行，但未及時注明范；未執(zhí)行，但未及時注明第56頁/共96頁第57頁/共96頁 護(hù)理記錄單 頁面不整潔、字跡不清頁面不整潔、字跡不清晰潦草，有涂改。晰潦草，有涂改。護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性護(hù)理記錄不完整，護(hù)理記錄不完整，缺乏連續(xù)性缺乏連續(xù)性第57頁/共96頁第58頁/共96頁 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語護(hù)理記錄未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語缺乏?？菩?，重點(diǎn)不突出缺乏?？菩?，重點(diǎn)不突出護(hù)理陽性體征、護(hù)理護(hù)理陽性體征、護(hù)理安全相關(guān)內(nèi)容未記錄安全相關(guān)內(nèi)容未記錄健康教育缺乏針對性健康教育缺乏針對性第58頁/共9

9、6頁第59頁/共96頁 護(hù)理記錄單醫(yī)護(hù)記錄不相符醫(yī)護(hù)記錄不相符 簽名不規(guī)范：漏簽、代簽、簽名不規(guī)范：漏簽、代簽、簽名潦草，難以辨認(rèn)等簽名潦草，難以辨認(rèn)等第59頁/共96頁第60頁/共96頁 護(hù)理記錄單眉欄項(xiàng)目填寫不全眉欄項(xiàng)目填寫不全頁面簽整潔、有涂改頁面簽整潔、有涂改第60頁/共96頁第61頁/共96頁第61頁/共96頁第62頁/共96頁第62頁/共96頁第63頁/共96頁 護(hù)理記錄第63頁/共96頁第64頁/共96頁康指導(dǎo)有效評估有效評估現(xiàn)存的現(xiàn)存的潛在的潛在的護(hù)理干預(yù)護(hù)理干預(yù)第64頁/共96頁第65頁/共96頁第65頁/共96頁第66頁/共96頁第66頁/共96頁第67頁/共96頁第67頁

10、/共96頁第68頁/共96頁第68頁/共96頁第69頁/共96頁第69頁/共96頁第70頁/共96頁第70頁/共96頁第71頁/共96頁第71頁/共96頁第72頁/共96頁第72頁/共96頁第73頁/共96頁第73頁/共96頁第74頁/共96頁第74頁/共96頁第75頁/共96頁護(hù)理記錄的技巧培訓(xùn)：多讀、多看、多寫、多想第75頁/共96頁第76頁/共96頁*以日期和時間為序記錄并將以日期和時間為序記錄并將時間精確到分鐘時間精確到分鐘第76頁/共96頁第77頁/共96頁第77頁/共96頁第78頁/共96頁第78頁/共96頁第79頁/共96頁第79頁/共96頁第80頁/共96頁第80頁/共96頁第

11、81頁/共96頁士的職責(zé)第81頁/共96頁第82頁/共96頁第82頁/共96頁第83頁/共96頁可以替你負(fù)責(zé)。第83頁/共96頁第84頁/共96頁第84頁/共96頁第85頁/共96頁第85頁/共96頁第86頁/共96頁第86頁/共96頁第87頁/共96頁第87頁/共96頁第88頁/共96頁住院病案（病歷）其中由護(hù)住院病案（病歷）其中由護(hù)理人員負(fù)責(zé)理人員負(fù)責(zé)書寫的一部分。書寫的一部分。第88頁/共96頁第89頁/共96頁住院期間護(hù)理過程的住院期間護(hù)理過程的客觀記錄客觀記錄2患者的個人健康患者的個人健康資料資料患者民事權(quán)利、個人民事權(quán)利、個人隱私隱私第89頁/共96頁第90頁/共96頁體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單(一般、危重病人護(hù)理記錄單)、手術(shù)護(hù)理記錄單。第