心絞痛病例分析

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病病例分析勞力性心絞痛【主訴】陣發(fā)性勞力性心前區(qū)疼痛2年，加重2個(gè)月?！静∈贰?. 病史概要陳XX,男，66歲。因活動(dòng)后心前區(qū)疼痛2年，加重2月入院?；颊?年前開始上4層樓時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)幾十秒至1分鐘，休息約l分鐘可緩解，每個(gè)月發(fā)作12次。2個(gè)月前開始在用力、情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)達(dá)10分鐘，伴冷汗、頭昏、乏力，同時(shí)有整個(gè)左上肢酸痛或不適，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時(shí)發(fā)作、消失，有時(shí)左上肢疼痛較心前區(qū)疼痛先發(fā)l2分鐘，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”35分鐘方可緩解，每個(gè)月發(fā)作56次。有原發(fā)性高血壓病史10年，血壓控制不詳。嗜煙(20支

2、天，30年)，少量飲酒。2病史分析(1) 在病史采集中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，是否伴有放射痛及緩解方式，以完全了解胸痛的特點(diǎn)。通過對(duì)胸痛特征的仔細(xì)了解，大致可以確定勞力性心絞痛、心肌梗死、胃食管反流癥、心包炎、肺梗死、主動(dòng)脈夾層可能。(2) 進(jìn)一步體格檢查和輔助檢查要側(cè)重于以下疾病的鑒別。鑒別要點(diǎn)：用力或情緒激動(dòng)后心前區(qū)悶痛或壓榨性疼痛，逐漸加重，但不向下擴(kuò)展者提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛；胸痛在平臥位緩解而坐位尤其是前傾位加劇則考慮心包炎；疼痛與呼吸有關(guān)考慮胸膜炎；當(dāng)胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時(shí)高度懷疑肺梗死；當(dāng)胸痛多發(fā)生在飯后，且臥位時(shí)加重，這提示是胃食管反流癥。(

3、3) 本病例的病史特點(diǎn)：男性，有高血壓和吸煙史，且血壓控制不祥；用力和情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛；胸痛的特點(diǎn)為持續(xù)性悶痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可緩解，服用速效救心丸有效?！倔w格檢查】1. T36.6°C,P70次/分，R18次/分，Bp168/96mmHg。神清，眼瞼無蒼白，口唇無發(fā)紺。頸軟，頸靜脈不怒張。胸廓無叩壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無干濕性啰音。心界不擴(kuò)大，心率70次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未捫及腫大。頸、脊柱、四肢活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。2. 體檢分析(1) 本病例的查體特點(diǎn)：除血壓高以外，無其他陽性體征。(2) 本患者有典型的心

4、絞痛表現(xiàn)，但有高血壓病史，且血壓控制不滿意，近幾天疼痛加重，需要排除主動(dòng)脈夾層，但由于血壓高不突出，且疼痛特點(diǎn)不是突然劇痛，所以主動(dòng)脈夾層的可能性不大。另外肺部無陽性發(fā)現(xiàn)，胸痛與呼吸節(jié)律無關(guān)，胸廓無叩壓痛，可相應(yīng)排除胸膜炎、胸廓疾病。腹部查體無陽性發(fā)現(xiàn)，胃食管反流癥的可能性不大?！据o助檢查】1. 結(jié)果(1) 心電圖：竇性心律，V5、V6ST段近似水平下移0.050.075mV，T波低平。(2) 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞5.2X109/L，血小板255X109/L；尿常規(guī)：蛋白陰性，鏡檢未見異常；尿素氮5.1mmo1/L，肌酐115umol/L，空腹血糖4.98mmo1/

5、L，總膽固醇5.95mmo1/L，甘油三酯2.17mmo1/L。，磷酸激酸酶同工酶(CKMB)13U/L，肌鈣蛋白I(cTnI)0.01ng/L。(3) 胸部X線：見主動(dòng)脈弓迂曲，余未見異常。(4) 超聲心動(dòng)圖：示左室、左房略大，室間隔中下部及心尖部運(yùn)動(dòng)幅度降低，與左室后壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)：(5) 運(yùn)動(dòng)平板：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，運(yùn)動(dòng)中，V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.20.4mV。2輔助檢查分析(1) 本患者心電圖僅有缺血性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查示心肌酶譜正常，據(jù)此強(qiáng)烈提示可排除。心肌梗死、心包炎；胸部X線沒有發(fā)現(xiàn)肺部炎癥，肺組織壞死的表現(xiàn)，可排除肺梗死；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運(yùn)

6、動(dòng)幅度降低，提示局部心肌缺血，強(qiáng)烈提示心絞痛的診斷。沒有發(fā)現(xiàn)胸部主動(dòng)脈的夾層表現(xiàn)，同時(shí)根據(jù)病史，消心痛(硝酸異山梨酯)可緩解胸痛，可排除主動(dòng)脈夾層。(2) 心絞痛的體征和實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，診斷主要依賴病史中胸痛的特點(diǎn)以及超聲。心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)平板等輔助檢查，冠狀動(dòng)脈造影可直接顯示是否有冠狀動(dòng)脈疾病，提供直接的證據(jù)?！驹\斷與鑒別診斷】1. 診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病惡化型勞力性心絞痛原發(fā)性高血壓III期2. 診斷依據(jù)(1) 典型的胸痛病史：胸痛在心前區(qū)，向左上肢放射，多發(fā)生在用力和情緒激動(dòng)時(shí)，提示勞力性心絞痛；胸痛程度2年前較輕，服用“速效救心丸”即可緩解，3個(gè)月來加重，“速效救心丸”與消心痛有

7、效，提示為惡化型心絞痛。(2) 輔助檢查的陽性提示：心電圖左胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于0.05mV，T波低平；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；超聲心動(dòng)圖也提示心肌缺血性表現(xiàn)。3. 鑒別診斷(1) 急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛發(fā)生突然，持續(xù)時(shí)間長，并且胸痛的程度較重，心電圖有動(dòng)態(tài)改變，心肌酶譜也呈動(dòng)態(tài)改變。本病例的心電圖和心肌酶都不支持此診斷。(2) 肺動(dòng)脈栓塞：一般有長期臥床史或者下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時(shí)，呼吸困難，低氧血癥明顯，心電圖可示典型的SQJ皿的改變，使用擴(kuò)血管劑一般無效，胸痛難以緩解。另外本病例胸部X線檢查未見異常，可排除此診斷。(3) 主動(dòng)脈夾層：多發(fā)生高血壓沒得到控制的患者以及馬方綜合征患者，胸痛表現(xiàn)

8、為撕裂樣，位置可移動(dòng)，可出現(xiàn)肢體雙側(cè)血壓差異明顯，硝酸酯類藥物無效。此患者雖然有高血壓病史，但胸痛為悶痛，服用消心痛有效，也沒有影像學(xué)支持，所以可排除。(4) 急性心包炎：急性心包炎，心電圖有特異性改變，本病例可排除。(5) 胃食管反流?。禾弁炊喟l(fā)生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者有吞咽困難和吞咽痛。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心電圖沒有陽性表現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查可確診。本病例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性可排除?！局委煛?. 治療原則改善心肌供血，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展?？刂聘哐獕?，血壓降到14090mmHg以下。2. 治療方案(1)發(fā)作時(shí)治療：休息發(fā)作時(shí)立刻休息，疼痛會(huì)減輕。藥物治療硝酸甘油0.5mg，舌下含化；

9、或者硝酸異山梨酯lOmg，舌下含化。(2)緩解期治療：改善生活方式，禁煙酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)；低膽固醇飲食，進(jìn)食不應(yīng)過飽。藥物治療福辛普利10mg,每天1次；硝酸異山梨酯10mg,每日3次；倍他樂克25mg，每天2次；氟伐他汀20mg，每晚1次；阿司匹林75mg，每晚一次。3治療分析(1) 急性期治療：適當(dāng)休息可降低心肌耗氧量，緩解胸痛癥狀。硝酸甘油起效快，12分鐘后即有效，硝酸異山梨酯25分鐘起效，適合在胸痛發(fā)作時(shí)使用。(2) 緩解期治療：改善生活方式和調(diào)節(jié)飲食可預(yù)防心絞痛的發(fā)作，同時(shí)減少發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防冠心病發(fā)展。惡化型心絞痛是冠狀動(dòng)脈病變發(fā)展的表現(xiàn)，可發(fā)展為心肌梗死和猝死

10、，所以預(yù)防治療尤其重要。根據(jù)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，ACEI和B受體阻滯劑可減少心臟事件和死亡率，同時(shí)ACEI和B受體阻滯劑可以抗心絞痛和降血壓，所以首選這兩類藥。硝酸異山梨酯可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，也可以選用長效的硝酸酯類，如緩釋的5一單硝山梨酯醇。近年來，大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)調(diào)脂治療也可以改善冠心患者的預(yù)后，可以穩(wěn)定斑塊，防止急性心肌梗死。阿司匹林是治療冠心病的常規(guī)用藥，可以抑制血小板聚集，防止血栓形成?！究偨Y(jié)】惡化型勞力性心絞痛指的是穩(wěn)定型心絞痛患者1個(gè)月內(nèi)胸痛的頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常改變，進(jìn)行性惡化，屬于“梗死前心絞痛”之一。近年來提出“不穩(wěn)定型心絞痛”的概念，惡化型心絞痛也屬于

11、其中一種。不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)的體征和心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低三Imm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)三Imm,胸導(dǎo)聯(lián)22mm)有診斷意義。若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變(假正?；?，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死(AMI)后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低20.5mm但lmm時(shí)，仍需高度懷疑本病。急性期應(yīng)避免任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。惡化型心絞痛屬于不穩(wěn)定型心絞痛低危險(xiǎn)組，患者病情穩(wěn)定1周以上可考慮行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，若誘發(fā)心肌缺血的運(yùn)動(dòng)量超過B