循證醫(yī)學與系統(tǒng)評價

1、循證口腔醫(yī)學在口腔臨床實踐和科研中的應用循證醫(yī)學與系統(tǒng)評價四川大學華西口腔醫(yī)學院四川大學華西醫(yī)院史宗道康德英無論是定性變量數(shù)據(jù)還是定量變量數(shù)據(jù)，Meta分析的基本步驟是相同的。若異質性過大，應放棄Meta分析，只對結果彳統(tǒng)計描述。Meta分析本身并不能提高原始研究質量，并不能克服低質量原始研究的自身缺陷。系統(tǒng)評價遵循設計清晰、有據(jù)可循、方法學完善的原則，注意是否存在系統(tǒng)誤差（偏倚）和隨機誤差（由機遇產(chǎn)生），減少其對科研質量的影響，更加客觀、更加全面地反映了原始研究文獻的觀點。L,title=href="#!">Meta分析屬于循證醫(yī)學系統(tǒng)評價的定量化方法，其分析中統(tǒng)計

2、方法的抉擇，主要依據(jù)臨床終點指標的數(shù)據(jù)類型，你認為這種說法正確嗎?A.title="這個答案不全面，根據(jù)臨床終點指標的數(shù)據(jù)類型，選用二分類變量數(shù)據(jù)或連續(xù)性變量數(shù)據(jù)分析的方法，仍需考慮異質性的大小"href="#!">正確B.title="在考慮據(jù)臨床終點指標的數(shù)據(jù)類型需結合異質性的大小，選擇固定效應或隨機效應模型，必'要時還要進行敏感性分析"href="#!">不完全一、循證醫(yī)學與研究證據(jù)循證醫(yī)學是研究如何遵循臨床研究證據(jù)指導醫(yī)學實踐的學科，提倡醫(yī)務人員在臨床實踐中將個人專業(yè)技能和經(jīng)驗、病人的需

3、求與當前最好的科學依據(jù)結合起來制定醫(yī)療決策。其實踐過程包括創(chuàng)造證據(jù)、獲取證據(jù)、應用證據(jù)和再評價證據(jù)、不斷完善和更新證據(jù)。循證醫(yī)學中證據(jù)主要是指人體試驗的證據(jù)，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的證據(jù)，并追求證據(jù)的質量和不斷補充完善。證據(jù)的論證強度可根據(jù)其質量和可靠程度分為五級。title="一級證據(jù)：按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta-分析。二級證據(jù)：樣本量足夠大的單個隨機對照試驗結果。三級：設有對照組但未用隨機方法分組的研究。四級：無對照的系列病例觀察，其可靠性較上述兩種降低。五級：專家意見。"href="#

4、!">以下以治療性試驗為例說明。在所有證據(jù)中，按照特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗后所作的Cochrane系統(tǒng)評價被認為是循證醫(yī)學最可靠的證據(jù)之一。因為系統(tǒng)評價涵蓋廣泛，并隨著新證據(jù)的產(chǎn)生、用戶的需求、讀者的批評和建議而不斷得以更新，因而可為臨床醫(yī)生提供更可靠、更有針對性、時效性和精確性的研究依據(jù)。其結果也已成為許多國家衛(wèi)生決策的參考依據(jù)，影響著這些國家的醫(yī)療實踐、衛(wèi)生決策，醫(yī)療保險、醫(yī)學教育、臨床科研和新藥開發(fā)等。在沒有一、二級證據(jù)的情況下，可依次使用其它級別的證據(jù)作為參考依據(jù)，但應明確指出其可靠性是依次降低的，一旦出現(xiàn)更高級別的證據(jù)時就應盡快予以使用。應當指出，非治療

5、性的研究依據(jù)如病因和診斷等不一定強調(diào)隨機對照試驗。Cochrane協(xié)作網(wǎng)是為循證醫(yī)學實踐提供證據(jù)的非贏利國際學術機構，為尋找、評價和應用證據(jù)提供技術支持。對改進醫(yī)療行為和模式發(fā)揮了深刻的影響。Cochrane系統(tǒng)評價最高級別的用戶是target="blank"href="link6.htm">各國政府的衛(wèi)生決策機構。不少藥廠近年已開始使用Cochrane系統(tǒng)評價，用以幫助藥廠了解藥物研究趨勢，確定開發(fā)方向，評價藥物療效，擺脫無序競爭，增強競爭力。廣大臨床醫(yī)師、高年級醫(yī)學生、基層衛(wèi)生保健工作者已成為Cochrane系統(tǒng)評價最大的用戶群。鼾導會1J在M

6、eta分析方法中，結局為分類變量和連續(xù)變量的數(shù)據(jù)分別應如何處理？二、Meta分析隨著循證醫(yī)學的不斷發(fā)展，越來越多的人認識到需要在對衛(wèi)生干預措施證據(jù)嚴格評價的基礎上，應用簡化而實用的統(tǒng)計學方法合成資料，得到更為可靠的結論。使得Meta分析迅速發(fā)展。Meta分析屬于系統(tǒng)評價的定量化方法，目的是將多個同類獨立研究的結果進行合成并分析，通過權重使大樣本的研究或變異小的研究對于結果的影響更大?？梢缘玫奖葐为毜难芯扛泳_的結果。其目前已被廣泛地應用于病因學研究、治療研究以及預后研究、劑量反應關系研究以及診斷試驗研究的合并分析等。但是，對于那些缺乏有效數(shù)據(jù)或者異質性過大的研究，系統(tǒng)評價只能得到定性描述的結

7、果，不能進行Meta分析。各種從原始研究中提取的數(shù)據(jù)都可以納入Meta分析。結局為分類變量(比如某事件的結果是成功或失敗，生存或死亡，出血或不出血)時，應提供每個研究中每組的病例數(shù)，以及發(fā)生不同事件的例數(shù)。所用效應統(tǒng)計量為絕對危險度(absoluterisk,AR),危險度(relativerisk,RR或比彳！比(oddsratio,OR。OR或RR等于1時視為無效。因為當OR為1時，表示在對照組與治療組中，事件的發(fā)生比是相同的。同樣，RR為1時，則表示為在對照組與治療組中，不良事件發(fā)生的危險度是相同的。結局為連續(xù)變量(如牙周袋深度，疼痛記分值，或其它可測量的數(shù)值、距離等)的Meta分析中，

8、每一個原始研究都應提供治療組和對照組的樣本含量，均值及標準差。這些信息可以通過森林圖或用表格列出。所用統(tǒng)計量為加權均差(weightedmeandifference,WMD),當結果測量使用不同的度量值時則用標準化均差(standardizedmeandifference,SMD)。無效用數(shù)值0表示。即加權均差為0時，意味著對照組與治療組測量之均值相等。一個完整的Meta分析應包括以下步驟，即選題與立題，制定原始研究的納入標準，檢索所有相關的研究，對每個納入研究的方法與結果進行嚴格評價，將納入研究的結果按照統(tǒng)一格式匯總，應用統(tǒng)計方法計算合并分析的結果，進行假設檢驗，異質性檢驗，敏感分析，報告并

9、解釋結果。1 .選題與立題要首先選擇更具有重要臨床意義、迫切需要解決的臨床問題。這是Meta分析眾多步驟中最為關鍵的一步。選題確定后，要清楚地界定所要研究的問題。例如在一個研究某藥治療特定疾病的Meta分析中，應該明確藥物類型、單獨或合并用藥、藥物劑量、給藥途徑、病人類型、隨訪方法等。2 .檢索與選擇所有的相關研究檢索范圍應盡可能包括已發(fā)表文獻以及未發(fā)表文獻。在重要醫(yī)學科學雜志上發(fā)表的論文常被收錄到諸如Medline等電子數(shù)據(jù)庫中，檢索相對容易；但是學術雜志的數(shù)量每年迅速增加，有許多雜志未被包括到上述數(shù)據(jù)庫中，手工檢索仍是不可缺少的手段。另外，許多研究出現(xiàn)在政府、研究機構及公司的系列報告中，或

10、見于藥廠的內(nèi)部記錄等。應加大檢索力度，制定合理的檢索策略，已全面系統(tǒng)地檢索文獻。要根據(jù)明確的納入與排除標準分析原始文獻。注意納入標準和排除標準過分嚴格時，方法學上質量較差的研究將被排除，這雖然有助于控制納入研究間的異質性，但結果的外部真實性會受到影響，限制了Meta分析結果的推廣應用。因此要根據(jù)Meta分析的目的，均衡考慮內(nèi)部真實性與外部真實性，使納入與排除標準松緊適度。3 .識別title="發(fā)表性偏倚是指有統(tǒng)計學意義的研究結果比無統(tǒng)計學意義的研究更容易投稿和被發(fā)表。"href="#!”>發(fā)表性偏倚對于無統(tǒng)計學意義的研究，研究者可能認為意義不大，因而不發(fā)表

11、或推遲發(fā)表；作為雜志編輯則更有可能將這類論文退稿。受其影響，即使使用了周密的檢索策略和手段，也不可能完全納入所有相關的研究。發(fā)表性偏倚可使Meta分析過分夸大治療效應量或危險因素的關聯(lián)強度，以此為依據(jù)易導致臨床決策與衛(wèi)生決策失誤。要識別發(fā)表性偏倚，可借助target="blank"href="link7.htm">漏斗圖方法。若發(fā)表性偏倚較大，則需進一步收集相關數(shù)據(jù)信息，如與原文作者或研究組聯(lián)系，查詢有無陰性結果的研究，若有，則請他們盡可能提供相關數(shù)據(jù)。還可考慮進行敏感性分析檢查效應量估計值的穩(wěn)定性。如果發(fā)現(xiàn)發(fā)表性偏倚嚴重影響系統(tǒng)評價的結論，應如實

12、報告，并提醒讀者注意，也可考慮排除低質量研究。為了減少發(fā)表性偏倚，系統(tǒng)評價應有完善的檢索策略，盡量找出所有的發(fā)表文獻，積極尋找尚未發(fā)表或推遲發(fā)表的文獻，嚴格評價所有納入的原始研究的質量。建立與完善科研課題登記制度以及獲取發(fā)表與未發(fā)表文獻信息的可靠信息；廣泛宣傳陰性科研成果與陽性結果同樣重要的觀點，將有助于減少發(fā)表性偏倚的出現(xiàn)。4 .收集必要的數(shù)據(jù)信息除了從公開發(fā)表文章收集必要的信息，從原文作者處獲得有關原文的數(shù)據(jù)、圖表的必要補充說明，獲取其未發(fā)表數(shù)據(jù)（如果存在）也很重要，有時還可使用政府部門的報表、年鑒等相關信息。應確保所得數(shù)據(jù)是真實的、沒有虛假成分，未曾主觀修改數(shù)據(jù)、剔除異常值等。系統(tǒng)評價應

13、真實錄入所納入研究的所有相關信息，準確報告。準確可靠的資料是Meta分析的基礎，任何統(tǒng)計學方法都不能彌補資料本身的缺陷。所以在收集數(shù)據(jù)時，應廣開渠道，通過多途徑收集，確保數(shù)據(jù)全面完整；同時，應對數(shù)據(jù)的真實性進行嚴格評價，這本聿才能用于Meta分析。5 .研究結果匯總按照統(tǒng)一的表格形式，對所有納入研究的發(fā)表年份、具體實施年份、研究地點、研究設計方案、樣本量、研究中應用并可獲得的變量、分析方法、質量控制措施、研究質量等納入格式化表格中。為了便于數(shù)據(jù)綜合，使用統(tǒng)一的效應量表達形式，計算所有納入的原始研究效應量的95%V信區(qū)間。效應量（effectsize）是指有臨床意義的觀察指標的變化量，如上述觀察

14、指針為分類變量數(shù)據(jù)時，效應量采用絕對危險度AR相對危險度RR比數(shù)比OR等表示；觀察指針為連續(xù)性變量數(shù)據(jù)時，效應量采用差值均值的加權值（WMD或標準化差值（SMD等。那么如何利用原始研究中的數(shù)據(jù)計算效應量及其95%勺可信區(qū)間呢？6 1.澳大利亞全國高血壓干預研究結果，觀察指標為心血管事件發(fā)生率，見表1。表1高血壓患者干前性班完結果組別發(fā)生不良事件數(shù)未發(fā)生不艮事件數(shù)合計治療組31293對照組4口24g2SP合計71511582利用上例，分別下列公式計算不同的效應量及其95%V信區(qū)間:（1）比數(shù)比（OR31(249)40(262)+=+4-=C06509/瓦白用3126240249ep(k%

15、7;1%的MO心-exp(-03C5167+196.OJ065091)(2)相對危險度(RR31729340/289二口一764,%謳巡)=2622四31(253)期口四)0.050：則OR的95%勺可信區(qū)間為：11',.1'：EipCn即±1%曬弛鳴)=eip(-0.7(59157±196疝函刷則RR的95%V信區(qū)間：-：,；(3)絕對危險度(AR,絕對危險度實際上是危險度的差值(RiskDifference,RD)pd=A_2l=2L_L=_。出就亮，1必修253濃%r小i肛二鷲十眸二型智人絲色軍二00007玄尾Q9疔國方M-1一叫如他)=-0032配6

16、±1.9頌7交貝URD的95%勺可信區(qū)間為：一(4)對于計量變量數(shù)據(jù)，效應量可用標準均數(shù)差值表達：*二爪加功三571應則：，法禽個研究的標準差其計式為IX沈亨用'十月/d*1J,J.=+尸件*/古M*斗11M2婷十/)皿甘CUCL-斗壯士1.%/磔)標準差值的萬差為',則其95%T信區(qū)間為飛、,例2.某藥物治療高血壓病人的隨機雙盲對照臨床試驗中，干預期為一個月，收縮壓的下降值為療效測量指標，結果見表2:表2高血壓患者某藥干荀性研究結巢組別例數(shù)均數(shù)持他差治療組5C1D.13.5對照組沌4刀1.9則上例，s*=2.81,SMD=(10.1-4.9)/2.81=1.85,標

17、準化差值的1.93。495刷信區(qū)間1.776 .效應量合并分析與假設檢驗效應量合并分析與假設檢驗一般分三步進行，首先按照統(tǒng)一格式計算單個研究效應量(ORRRAR等)及其95%V信區(qū)間；然后根據(jù)資料的類型及特點，選用合適的統(tǒng)計分析方法計算合并效應量及其95%勺可信區(qū)間，并檢驗是否有統(tǒng)計學意義。例3.20世紀70年代全球進行了多個多中心臨床試驗研究，用以評價阿司匹林治療心肌梗64Qo561932572779g6263228125662一I1-I鹵-M塞的療效。其中5個符合納入標準，并具有較高的方法學質量。資料見表3。衰1_阿司匹林治療心肌梗塞5個隨機對照試駛艇究的結臬阿苜匝林組對照組合計肺究死亡存

18、活死亡存活(1)合并效應量的假設檢驗:以表格的形式將所有納入原始研究的數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一為以下類型:蔻q第二個研究結果四招表L陽性明性合計治療組也對照組G心合計MiiMoi.其中i表示第i個研究，a為第i個研究治療組陽性觀察數(shù)，E為理論頻數(shù)Ei=NiiMi/Ti,Ei的方差：V=邛區(qū)-D首先檢驗合并效應量有無統(tǒng)計學意義，假設檢驗采用X2檢驗，具體公式如下:其中Ui為實際陽性觀察數(shù)的合計，乙餐為理論觀察值的合計，3環(huán)為納入原始研究的方差合計。以表5數(shù)據(jù)為例，將數(shù)據(jù)代入公式:0一工空_007_弘5球T麗111.75=10.25,自由度I用=1,P<0.001。說明合并效應量有統(tǒng)計學意義。表5Man

19、tel-Haenszel法計算合并效應量的具體過程科究觀察陽性數(shù)理詒頻數(shù)方差ad/Tbc/TORj14957582130220330.61D.72244S35425.11北至犯費I能3272g8E13.38119514粒0.814LQ24P,3043M54680.3058591.76270624.7531.Q0080合計337345.0314115122.97161.010.75(2)計算合并效應量及其95%M信區(qū)間在合并效應量假設檢驗的基礎上，計算合并效應量及其95%勺可信區(qū)間：以Mantel-Haenszel法為例，具體計算過程見表6。表苴M-H法計蹩過程項目觀察陽性數(shù)理詒頻數(shù)方差?由T帥

20、TOR單個研究I京aA/Ti抽5aAg所有研究匯總?i£其Z%勵向期加注加一比a也則ORMH工J，芍，合并OR的對數(shù)的方差ERA?甘區(qū)#2尺1EC百2在昆)上20&)俎%2(2鬲為:則合并OR的95%可信限為二一"、InORMH的方差為%r®甑5)=EF內(nèi)三氏S計日鳥九£0百2值招尸2QHXE&)2應下=0.06,則合并OR值為0.76,其95%勺可信區(qū)間為0.67-0.86MH析方法可在一些常用的統(tǒng)計軟件中運行，如STATASPSSSAS等。在Meta分析前，為什么要進行異質性檢驗，其目的是什么？7 .異質性檢驗多個同類研究的綜合分析，

21、有利于對干預因素效果的全面評估，但在實際應用時，因不同的研究基于的人群、設計方案以及統(tǒng)計分析模型等差別過大時，若將結果強行合并在一起，容易產(chǎn)生偏倚。Meta分析盡管制定了嚴格的文獻納入標準及排除標準，確保只有那些具有相同研究目的的文獻納入進來，最大限度地減少了異質性來源。但由于一些潛在混雜因素的存在，仍有可能出現(xiàn)不同質的情況，所以在Meta分析前，應進行異質性檢驗。然后根據(jù)其結果選擇固定效應模型或隨機效應模型。根據(jù)異質性檢驗結果，來決定是否合并效應量；若異質性明顯，則應探討異質性的來源并進行相應處理，如考察是否在設計方案、研究類型、混雜因素或研究質量等方面存在不一致等。異質性檢驗的方法主要有h

22、ref="link3.htm"target="blank"Q統(tǒng)計量檢驗法與圖形法等。(2)異質性處理若異質性明顯可進行：A、亞組分析，如按不同設計方案、研究質量、發(fā)表年代進行亞組分析；B、敏感性分析，例如在排除異常結果的研究后，重新進行Meta分析，其結果與未排除異常結果研究的Meta分析結果進行比較，并探討該研究對合并效應的影響程度，該方法可進一步發(fā)展成為Meta回歸分析。敏感性分析的方式主要有：改變納入標準如受試對象、干預措施、結果測量類型等，排除未發(fā)表的研究，納入或排除那些對是否符合納入標準尚有爭議的研究，排除研究質量低的研究、采用不同的統(tǒng)計方法重

23、新分析資料等；G采用隨機效應模型的統(tǒng)計方法如DerSimonian-Laird法估計合并效應量，對異質性進行部分校正。在異質性不明顯的條件下，與其它方法計算結果相同；若異質性明顯，則可提高可信區(qū)間的準確度，同時增大檢驗效能。但是，若異質，性過大，則應放棄Meta分析，只做一般的定性描述；D、采用Meta回歸以及混合模型，利用回歸模型控制混雜因素，以減少異質性。8 .敏感性分析及結果報告與解釋有效真實的Meta分析結果可以作為重要的參考依據(jù)，為衛(wèi)生決策和臨床實踐服務；而錯誤的結果則可能引起誤導，危害人民身體健康。因此，Meta分析在下結論時應非常慎重，在應用前必須進行效度分析，即評價結果的真實性

24、。這里重點從敏感性分析方面考察結果的真實性。敏感性分析(sensitivityanalysis)用于Meta分析合并效應量的真實性評價。如改變分析方法或排除某項研究，重新進行Meta分析，將其合并結果與未排除前的結果進行前后比較，探討合并效應量的變化情況。用來探討該因素對合并效應量的影響程度及結果可靠性。若敏感性分析未從實質上改變結果，說明結果較為可信；若敏感性分析得到不同結論，說明該因素對合并效應量估計值的影響很大，提示結果較為敏感，可能有潛在的重要因素影響干預措施效果，在解釋結果和下結論時應非常慎重。9 .固定效應模型與隨機效應模型的選擇與特點(1)固定效應模型根據(jù)異質性檢驗結果，可選用固

25、定效應模型或隨機效應模型進行綜合分析。在異質性可忽略時，此時可認為原始研究間的效應量若有差別，也是由于抽樣誤差造成的?？梢赃x用固定效應模型(fixedeffectmodel),目前最為成熟的Meta分析方法只能處理兩種數(shù)據(jù)類型的數(shù)據(jù)，即兩組比較的二分類變量數(shù)據(jù)以及定量變量數(shù)據(jù)。分類變量的固定效應模型-href="link4.htm"target="blank">Peto法二分類變量固定效應模型Peto法與M-H法的優(yōu)缺點的比較：Peto法已被廣泛應用到臨床隨機對照t驗的Meta分析中，利用實際觀察值與理論觀察值的差別估計效應量的大小，計算方法簡單易

26、卜??；但M-H方法統(tǒng)計效能更強一些，有時Peto法會造成效應量的有偏估計，特別是對于隊列研究及病例對照研究，兩類方法估計結果差別較大，此時將首選M-H法；而對于臨床對照試驗，特別是大規(guī)模的臨床隨機對照研究，可選用Peto法。兩類方法對數(shù)據(jù)格式要求較高，每個原始研究都能提供四格表原始資料時，才能進行Meta分析，有些研究結果需轉化為四格表后，方能使用；不能轉化成四格表數(shù)據(jù)，可考慮使用可信區(qū)間法。定量變量數(shù)據(jù)的固定效應模型方法對連續(xù)性變量數(shù)據(jù)進行Meta分析時，首先要計算標準均數(shù)差值及其方差。當納入研究的計量數(shù)據(jù)結果均采用標準方式表達時，合并效應量可使用加權均數(shù)差彳1（WMD。這種合并結果有自然單

27、位，易于理解。對于那些概念相同但測量尺度不同的結果變量，以及各研究結果變量高度不一致時，其合并效應量宜采用標準化均數(shù)差值（SMD,對這類結果解釋其意義時應慎重，對偏態(tài)數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)的及其潛在的問題警惕。檢查是否為偏態(tài)數(shù)據(jù)的簡單方法就是計算均數(shù)與標準差的比值，若該比值小于1.64,說明該資料為正偏態(tài)分布。單個研究的統(tǒng)計描述及標準化：H二3一"”三，其中*為第i個研究干預組的均數(shù)，為第i個研究對照組的均數(shù)。,為弟沖研究的標準差，其計算公式為5；-7。"癡計算標準均數(shù)差值及其95%）勺可信區(qū)間：d臺件=四邑±1.96明，95%勺可信區(qū)間為強嗎，其中一工嗎4)同一異質性檢驗

28、：1:5個隨機對照研究，具體結果例4.某系統(tǒng)評價作者為了分析某降血脂藥物的療效，分析了如表10。表7合并標準化均數(shù)差值計算過程及結果研究治爛對理組_Sj4啊筠馬sdi%/sda1-135.Q4,7136.53.84.270.3562304.91.7506.12.32.100.57133522.53.42524.910.77.91OJO142012J1.472012.31.661.57-0.1271(586.50.7687.381.411.130.784合計1061165合并標準化均數(shù)差值為0.35,其95%勺可信區(qū)間為-0.62-0.08，異質性檢驗Q=3.65,P>0.05,無統(tǒng)計學意

29、義。圖3顯示利用RevManM例4統(tǒng)計分析的結果：,METAVIEW4_0Review:hypertensionFileDisplaySortStatisticsComparison:01effectOutcome：02indeKFavourstreatmentIreatmentControlS/Studynmean(sd)nrneanfcdj(95%Cl1135J0國4砌13S效3即)-2即490(1.70)506.10(2.305«33522.50(3.40)254.90(10.70)-42012.50(1.47如12.30(1.66)T5S區(qū)5，0一7印37.現(xiàn)1優(yōu).%藺*G)

30、106114Chi-square3,S5(dt=4)氏0.45Z=2.55P;0j01圖3RevMan軟件計算結果(2)隨機效應模型(DerSimonian-Laird法)由于異質性的存在以及發(fā)表性偏倚的影響，納入分析的原始研究組成的樣本可能只代表大樣本研究，并沒有反映小樣本研究對合并效應量的真實貢獻水平，對此固定效應模型并不能進行適當調(diào)整，需要借助隨機效應模型。合并效應量實際上是多個原始研究效應量的加權平均值，兩類模型區(qū)別在于加權的方式不同，固定效應模型以每個研究內(nèi)方差的倒數(shù)作為權重，而隨機效應模型是以研究內(nèi)方差與研究間方差之和的倒數(shù)作為權重，調(diào)整的結果是樣本量較大的研究給予較小的權重，而樣

31、本量較小的研究則給予較大的權重。可以部分消除異質性的影響。二分類變量的隨機效應模型(randomeffectmodel)該法是由DerSimonian和Laird在1986年提出的，簡稱為D-L法，它是假設各原始研究的效應量不盡相同，各研究間存在變異的條件下，以研究內(nèi)方差及研究間方差之和的倒數(shù)為權重，并以此計算多個原始研究效應量的加權平均值。該法的數(shù)據(jù)格式仍為四格表數(shù)據(jù)，以OR為例，具體的計算過程如下：表9四格表數(shù)據(jù)的計算過程OR方差權重權重In(ORJ異,每個研究。氏Wi=1/ViWilnOR*Q1=Wi所有研究匯總OR合計1£的£見lnO出與固定效應模型相比，主要步驟完

32、全相同，計算單個研究的效應量及其95%勺可信區(qū)間，假設檢驗，計算合并效應量及其95%1勺可信區(qū)間。唯一不同的只是需要事先計算研究間方差，研究間方差/值%)，其中叫4產(chǎn))。計算合并效應量及95%；信區(qū)間：一疝產(chǎn)陽1端In點士exp；jiTOR合并2帝,95%勺可信區(qū)間為exp(平%),異質性檢驗：統(tǒng)計量為NQi服從于自由度為n-1的x2分布，n為研究數(shù)目以例3為例，Meta分析的隨機效應模型數(shù)據(jù)見表12。表95個心肌梗死治療性隨機試驗研究的結果研究OR方差權重權重由COR)異質性Qi10720.03826.3-8650.07820680.04025.1-9650.30430.810.075134

33、0.04640.800.020493-10.820.14850800.03727.1心100.D65合計0.76141.1-38.120,642結果：0島計0.90;Qexp(-38.12/141.1)=0.76,其95%勺可信區(qū)間為0.65合計=0.642,P>0.05,表明5個研究結果是同質的；又因Q合計<k-1=6,使用隨機效應模型調(diào)整權重，重新進行分析，其r-max0,-?中異質校正因子：L另鳴-色電二%)=0因為研究間不存在異質性，隨機效應模型的結果與固定效應模型是完全相同的，OR合計為0.76,其95%勺可信區(qū)間為0.65,0.90。Peto法以各研究內(nèi)方差的倒數(shù)為權重

34、，而D-L法則以研究內(nèi)和研究間方差和的倒數(shù)為權重，所以異質性不明顯時，兩種方法的結果類似，若存在較明顯的異質性時，則選用后者。計量數(shù)據(jù)的隨機效應模型公式中的符號意義同上。單個研究效應量的標準化：用=國-瑪)電凡=(-1)5?+仇一1后叭的十%-1產(chǎn)計算合并效應量及95%；信區(qū)間：加權平均差值其中眄也+如Xu?.則加權平均方差為：呼/工巧-兒異質校正因子呼（病2嗎）（1+3，Q當附>此時,則校正后標準誤為:-君?當那<或時,則標淮謀為Sl5d/況，合并效應量外可信區(qū)間為2<±1.9G異質性檢疆人喝/棚"-1（3）以例4為例，使用隨機效應模型，重新分析5個某降

35、血脂藥物隨機對照研究，具體結果顯示見如表13。表10合并標準化均數(shù)差值計算過程及結果（隨機效應模型）研究治療組對照組S*由財nt汨5dl及5d21135.04.713653.34.27035262304.91.750S1232100.57803352253.42524.910.77.360336042012.5147201231.66157笛12740586.50.7687.381411.1307816合讓104116段=0.072£=0g因切域,所以治一品/次=Jo072/作012,合并標準化均數(shù)差值為0.368,其95%勺可信區(qū)間為0.1330.603，比固定效應模型計算所得的可

36、信區(qū)間（0.095,0.615）的精度要高。綜上所述，模型的選擇依異質性的大小而定，當異質性較小且可以忽略時，直接選用固定效應模型，合并效應量；當異質性較大時，則應選用隨機效應模型，該模型本身考慮了研究間的變異成分r2,并作為權重調(diào)整因子納入分析，比固定效應模型估計結果的準確性要高一些。Meta分析中統(tǒng)計方法的抉擇，主要從兩方面考慮，一是根據(jù)臨床終點指標的數(shù)據(jù)類型，選用二分類變量數(shù)據(jù)或連續(xù)性變量數(shù)據(jù)分析的方法；二是結合異質性的大小，選擇固定效應或隨機效應模型，必要時還要進行敏感性分析。10. Meta-分析target="blank"href="link8.htm

37、">注意事項三、系統(tǒng)評價1 .系統(tǒng)評價的概念制作系統(tǒng)評價是從科學研究中尋找、評價和合成證據(jù)以便為待研問題提供確切的有經(jīng)驗依據(jù)的答案的過程。而傳統(tǒng)的醫(yī)學綜述常常是累積數(shù)據(jù)，不加批判地反映原作者和綜述者本人的觀點。易為偶然事件左右，常存在較多偏倚。相反，系統(tǒng)評價遵循設計清晰、有據(jù)可循、方法學完善的原則，注意是否存在系統(tǒng)誤差（偏倚）和隨機誤差（由機遇產(chǎn)生），減少其對科研質量的影響，實際上更加客觀、更加全面地反映了原始研究文獻的觀點。隨機對照試驗的系統(tǒng)評價被認為是回答某種干預措施效果如何的最佳證據(jù)。系統(tǒng)評價的合理性已被大量文獻闡明。除了能夠減少偏倚，系統(tǒng)評價的優(yōu)點之一是使我們能夠應對急

38、速增加的已發(fā)表及未發(fā)表的文獻，抓住重點，為我所用。系統(tǒng)評價從多個研究中合并數(shù)據(jù)的結果是使樣本含量增加，因而檢驗效能增加。這一點在單個研究效果不顯著或事件發(fā)生率低時尤為重要。樣本含量的增加使效應值可信區(qū)間縮小。意味著效果估計精確性的提高，從而使得隨機對照試驗的系統(tǒng)評價成為反映醫(yī)療衛(wèi)生措施效果的最佳的證據(jù)。臨床醫(yī)務人員、科研工作者以及政策制定者都可以應用系統(tǒng)評價有效的整合現(xiàn)有信息，為合理決策提供證據(jù)。系統(tǒng)評價也可為研究計劃提供信息。全面的檢索、評價以及合成相關的研究文獻，并不是一定要供一個肯定的答案。在那些目前尚無充分的高質量的證據(jù)以便制定臨床決策的領域中，系統(tǒng)評價可以進一步明確需要進行臨床研究的線索。另外，由于系統(tǒng)評價的結果為判別某種治療措施是否有益或有害提供了有力證據(jù)，也可以阻止為此而進行的某些新的然而不必要的研究項目。提供科研經(jīng)費的決策機構也需要研究者提供新的由系統(tǒng)評價證據(jù)證明必要性的臨床試驗計劃。2 .在哪里可以找到系統(tǒng)評價許多臨床醫(yī)學及口腔醫(yī)學雜志登載系統(tǒng)評價，不少電子數(shù)據(jù)庫如：MEDLNE口EMBAS萼為系統(tǒng)評價制作了索引。但存在的問題是，由于其包含文章的類型眾多，諸如臨床試驗、個案報導、普通綜述、信件等，使得通過瀏覽雜志或MEDLN球尋找系統(tǒng)評價比較困難。較好的解決