循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)

1、循證口腔醫(yī)學(xué)在口腔臨床實(shí)踐和科研中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院四川大學(xué)華西醫(yī)院史宗道康德英無論是定性變量數(shù)據(jù)還是定量變量數(shù)據(jù)，Meta分析的基本步驟是相同的。若異質(zhì)性過大，應(yīng)放棄Meta分析，只對(duì)結(jié)果彳統(tǒng)計(jì)描述。Meta分析本身并不能提高原始研究質(zhì)量，并不能克服低質(zhì)量原始研究的自身缺陷。系統(tǒng)評(píng)價(jià)遵循設(shè)計(jì)清晰、有據(jù)可循、方法學(xué)完善的原則，注意是否存在系統(tǒng)誤差（偏倚）和隨機(jī)誤差（由機(jī)遇產(chǎn)生），減少其對(duì)科研質(zhì)量的影響，更加客觀、更加全面地反映了原始研究文獻(xiàn)的觀點(diǎn)。L,title=href="#!">Meta分析屬于循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的定量化方法，其分析中統(tǒng)計(jì)

2、方法的抉擇，主要依據(jù)臨床終點(diǎn)指標(biāo)的數(shù)據(jù)類型，你認(rèn)為這種說法正確嗎?A.title="這個(gè)答案不全面，根據(jù)臨床終點(diǎn)指標(biāo)的數(shù)據(jù)類型，選用二分類變量數(shù)據(jù)或連續(xù)性變量數(shù)據(jù)分析的方法，仍需考慮異質(zhì)性的大小"href="#!">正確B.title="在考慮據(jù)臨床終點(diǎn)指標(biāo)的數(shù)據(jù)類型需結(jié)合異質(zhì)性的大小，選擇固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型，必'要時(shí)還要進(jìn)行敏感性分析"href="#!">不完全一、循證醫(yī)學(xué)與研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)是研究如何遵循臨床研究證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)科，提倡醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中將個(gè)人專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)、病人的需

3、求與當(dāng)前最好的科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來制定醫(yī)療決策。其實(shí)踐過程包括創(chuàng)造證據(jù)、獲取證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)和再評(píng)價(jià)證據(jù)、不斷完善和更新證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)主要是指人體試驗(yàn)的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的證據(jù)，并追求證據(jù)的質(zhì)量和不斷補(bǔ)充完善。證據(jù)的論證強(qiáng)度可根據(jù)其質(zhì)量和可靠程度分為五級(jí)。title="一級(jí)證據(jù)：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析。二級(jí)證據(jù)：樣本量足夠大的單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果。三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究。四級(jí)：無對(duì)照的系列病例觀察，其可靠性較上述兩種降低。五級(jí)：專家意見。"href="#

4、!">以下以治療性試驗(yàn)為例說明。在所有證據(jù)中，按照特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)被認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)最可靠的證據(jù)之一。因?yàn)橄到y(tǒng)評(píng)價(jià)涵蓋廣泛，并隨著新證據(jù)的產(chǎn)生、用戶的需求、讀者的批評(píng)和建議而不斷得以更新，因而可為臨床醫(yī)生提供更可靠、更有針對(duì)性、時(shí)效性和精確性的研究依據(jù)。其結(jié)果也已成為許多國(guó)家衛(wèi)生決策的參考依據(jù)，影響著這些國(guó)家的醫(yī)療實(shí)踐、衛(wèi)生決策，醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)教育、臨床科研和新藥開發(fā)等。在沒有一、二級(jí)證據(jù)的情況下，可依次使用其它級(jí)別的證據(jù)作為參考依據(jù)，但應(yīng)明確指出其可靠性是依次降低的，一旦出現(xiàn)更高級(jí)別的證據(jù)時(shí)就應(yīng)盡快予以使用。應(yīng)當(dāng)指出，非治療

5、性的研究依據(jù)如病因和診斷等不一定強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)是為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供證據(jù)的非贏利國(guó)際學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，為尋找、評(píng)價(jià)和應(yīng)用證據(jù)提供技術(shù)支持。對(duì)改進(jìn)醫(yī)療行為和模式發(fā)揮了深刻的影響。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)最高級(jí)別的用戶是target="blank"href="link6.htm">各國(guó)政府的衛(wèi)生決策機(jī)構(gòu)。不少藥廠近年已開始使用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，用以幫助藥廠了解藥物研究趨勢(shì)，確定開發(fā)方向，評(píng)價(jià)藥物療效，擺脫無序競(jìng)爭(zhēng)，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。廣大臨床醫(yī)師、高年級(jí)醫(yī)學(xué)生、基層衛(wèi)生保健工作者已成為Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)最大的用戶群。鼾導(dǎo)會(huì)1J在M

6、eta分析方法中，結(jié)局為分類變量和連續(xù)變量的數(shù)據(jù)分別應(yīng)如何處理？二、Meta分析隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的人認(rèn)識(shí)到需要在對(duì)衛(wèi)生干預(yù)措施證據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用簡(jiǎn)化而實(shí)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法合成資料，得到更為可靠的結(jié)論。使得Meta分析迅速發(fā)展。Meta分析屬于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的定量化方法，目的是將多個(gè)同類獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行合成并分析，通過權(quán)重使大樣本的研究或變異小的研究對(duì)于結(jié)果的影響更大?？梢缘玫奖葐为?dú)的研究更加精確的結(jié)果。其目前已被廣泛地應(yīng)用于病因?qū)W研究、治療研究以及預(yù)后研究、劑量反應(yīng)關(guān)系研究以及診斷試驗(yàn)研究的合并分析等。但是，對(duì)于那些缺乏有效數(shù)據(jù)或者異質(zhì)性過大的研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)只能得到定性描述的結(jié)

7、果，不能進(jìn)行Meta分析。各種從原始研究中提取的數(shù)據(jù)都可以納入Meta分析。結(jié)局為分類變量(比如某事件的結(jié)果是成功或失敗，生存或死亡，出血或不出血)時(shí)，應(yīng)提供每個(gè)研究中每組的病例數(shù)，以及發(fā)生不同事件的例數(shù)。所用效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量為絕對(duì)危險(xiǎn)度(absoluterisk,AR),危險(xiǎn)度(relativerisk,RR或比彳！比(oddsratio,OR。OR或RR等于1時(shí)視為無效。因?yàn)楫?dāng)OR為1時(shí)，表示在對(duì)照組與治療組中，事件的發(fā)生比是相同的。同樣，RR為1時(shí)，則表示為在對(duì)照組與治療組中，不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)度是相同的。結(jié)局為連續(xù)變量(如牙周袋深度，疼痛記分值，或其它可測(cè)量的數(shù)值、距離等)的Meta分析中，

8、每一個(gè)原始研究都應(yīng)提供治療組和對(duì)照組的樣本含量，均值及標(biāo)準(zhǔn)差。這些信息可以通過森林圖或用表格列出。所用統(tǒng)計(jì)量為加權(quán)均差(weightedmeandifference,WMD),當(dāng)結(jié)果測(cè)量使用不同的度量值時(shí)則用標(biāo)準(zhǔn)化均差(standardizedmeandifference,SMD)。無效用數(shù)值0表示。即加權(quán)均差為0時(shí)，意味著對(duì)照組與治療組測(cè)量之均值相等。一個(gè)完整的Meta分析應(yīng)包括以下步驟，即選題與立題，制定原始研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，檢索所有相關(guān)的研究，對(duì)每個(gè)納入研究的方法與結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，將納入研究的結(jié)果按照統(tǒng)一格式匯總，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算合并分析的結(jié)果，進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，敏感分析，報(bào)告并

9、解釋結(jié)果。1 .選題與立題要首先選擇更具有重要臨床意義、迫切需要解決的臨床問題。這是Meta分析眾多步驟中最為關(guān)鍵的一步。選題確定后，要清楚地界定所要研究的問題。例如在一個(gè)研究某藥治療特定疾病的Meta分析中，應(yīng)該明確藥物類型、單獨(dú)或合并用藥、藥物劑量、給藥途徑、病人類型、隨訪方法等。2 .檢索與選擇所有的相關(guān)研究檢索范圍應(yīng)盡可能包括已發(fā)表文獻(xiàn)以及未發(fā)表文獻(xiàn)。在重要醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志上發(fā)表的論文常被收錄到諸如Medline等電子數(shù)據(jù)庫中，檢索相對(duì)容易；但是學(xué)術(shù)雜志的數(shù)量每年迅速增加，有許多雜志未被包括到上述數(shù)據(jù)庫中，手工檢索仍是不可缺少的手段。另外，許多研究出現(xiàn)在政府、研究機(jī)構(gòu)及公司的系列報(bào)告中，或

10、見于藥廠的內(nèi)部記錄等。應(yīng)加大檢索力度，制定合理的檢索策略，已全面系統(tǒng)地檢索文獻(xiàn)。要根據(jù)明確的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分析原始文獻(xiàn)。注意納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)過分嚴(yán)格時(shí)，方法學(xué)上質(zhì)量較差的研究將被排除，這雖然有助于控制納入研究間的異質(zhì)性，但結(jié)果的外部真實(shí)性會(huì)受到影響，限制了Meta分析結(jié)果的推廣應(yīng)用。因此要根據(jù)Meta分析的目的，均衡考慮內(nèi)部真實(shí)性與外部真實(shí)性，使納入與排除標(biāo)準(zhǔn)松緊適度。3 .識(shí)別title="發(fā)表性偏倚是指有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究更容易投稿和被發(fā)表。"href="#!”>發(fā)表性偏倚對(duì)于無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究，研究者可能認(rèn)為意義不大，因而不發(fā)表

11、或推遲發(fā)表；作為雜志編輯則更有可能將這類論文退稿。受其影響，即使使用了周密的檢索策略和手段，也不可能完全納入所有相關(guān)的研究。發(fā)表性偏倚可使Meta分析過分夸大治療效應(yīng)量或危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，以此為依據(jù)易導(dǎo)致臨床決策與衛(wèi)生決策失誤。要識(shí)別發(fā)表性偏倚，可借助target="blank"href="link7.htm">漏斗圖方法。若發(fā)表性偏倚較大，則需進(jìn)一步收集相關(guān)數(shù)據(jù)信息，如與原文作者或研究組聯(lián)系，查詢有無陰性結(jié)果的研究，若有，則請(qǐng)他們盡可能提供相關(guān)數(shù)據(jù)。還可考慮進(jìn)行敏感性分析檢查效應(yīng)量估計(jì)值的穩(wěn)定性。如果發(fā)現(xiàn)發(fā)表性偏倚嚴(yán)重影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論，應(yīng)如實(shí)

12、報(bào)告，并提醒讀者注意，也可考慮排除低質(zhì)量研究。為了減少發(fā)表性偏倚，系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)有完善的檢索策略，盡量找出所有的發(fā)表文獻(xiàn)，積極尋找尚未發(fā)表或推遲發(fā)表的文獻(xiàn)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)所有納入的原始研究的質(zhì)量。建立與完善科研課題登記制度以及獲取發(fā)表與未發(fā)表文獻(xiàn)信息的可靠信息；廣泛宣傳陰性科研成果與陽性結(jié)果同樣重要的觀點(diǎn)，將有助于減少發(fā)表性偏倚的出現(xiàn)。4 .收集必要的數(shù)據(jù)信息除了從公開發(fā)表文章收集必要的信息，從原文作者處獲得有關(guān)原文的數(shù)據(jù)、圖表的必要補(bǔ)充說明，獲取其未發(fā)表數(shù)據(jù)（如果存在）也很重要，有時(shí)還可使用政府部門的報(bào)表、年鑒等相關(guān)信息。應(yīng)確保所得數(shù)據(jù)是真實(shí)的、沒有虛假成分，未曾主觀修改數(shù)據(jù)、剔除異常值等。系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)

13、真實(shí)錄入所納入研究的所有相關(guān)信息，準(zhǔn)確報(bào)告。準(zhǔn)確可靠的資料是Meta分析的基礎(chǔ)，任何統(tǒng)計(jì)學(xué)方法都不能彌補(bǔ)資料本身的缺陷。所以在收集數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)廣開渠道，通過多途徑收集，確保數(shù)據(jù)全面完整；同時(shí)，應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，這本聿才能用于Meta分析。5 .研究結(jié)果匯總按照統(tǒng)一的表格形式，對(duì)所有納入研究的發(fā)表年份、具體實(shí)施年份、研究地點(diǎn)、研究設(shè)計(jì)方案、樣本量、研究中應(yīng)用并可獲得的變量、分析方法、質(zhì)量控制措施、研究質(zhì)量等納入格式化表格中。為了便于數(shù)據(jù)綜合，使用統(tǒng)一的效應(yīng)量表達(dá)形式，計(jì)算所有納入的原始研究效應(yīng)量的95%V信區(qū)間。效應(yīng)量（effectsize）是指有臨床意義的觀察指標(biāo)的變化量，如上述觀察

14、指針為分類變量數(shù)據(jù)時(shí)，效應(yīng)量采用絕對(duì)危險(xiǎn)度AR相對(duì)危險(xiǎn)度RR比數(shù)比OR等表示；觀察指針為連續(xù)性變量數(shù)據(jù)時(shí)，效應(yīng)量采用差值均值的加權(quán)值（WMD或標(biāo)準(zhǔn)化差值（SMD等。那么如何利用原始研究中的數(shù)據(jù)計(jì)算效應(yīng)量及其95%勺可信區(qū)間呢？6 1.澳大利亞全國(guó)高血壓干預(yù)研究結(jié)果，觀察指標(biāo)為心血管事件發(fā)生率，見表1。表1高血壓患者干前性班完結(jié)果組別發(fā)生不良事件數(shù)未發(fā)生不艮事件數(shù)合計(jì)治療組31293對(duì)照組4口24g2SP合計(jì)71511582利用上例，分別下列公式計(jì)算不同的效應(yīng)量及其95%V信區(qū)間:（1）比數(shù)比（OR31(249)40(262)+=+4-=C06509/瓦白用3126240249ep(k%

15、7;1%的MO心-exp(-03C5167+196.OJ065091)(2)相對(duì)危險(xiǎn)度(RR31729340/289二口一764,%謳巡)=2622四31(253)期口四)0.050：則OR的95%勺可信區(qū)間為：11',.1'：EipCn即±1%曬弛鳴)=eip(-0.7(59157±196疝函刷則RR的95%V信區(qū)間：-：,；(3)絕對(duì)危險(xiǎn)度(AR,絕對(duì)危險(xiǎn)度實(shí)際上是危險(xiǎn)度的差值(RiskDifference,RD)pd=A_2l=2L_L=_。出就亮，1必修253濃%r小i肛二鷲十眸二型智人絲色軍二00007玄尾Q9疔國(guó)方M-1一叫如他)=-0032配6

16、±1.9頌7交貝URD的95%勺可信區(qū)間為：一(4)對(duì)于計(jì)量變量數(shù)據(jù)，效應(yīng)量可用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值表達(dá)：*二爪加功三571應(yīng)則：，法禽個(gè)研究的標(biāo)準(zhǔn)差其計(jì)式為IX沈亨用'十月/d*1J,J.=+尸件*/古M*斗11M2婷十/)皿甘CUCL-斗壯士1.%/磔)標(biāo)準(zhǔn)差值的萬差為',則其95%T信區(qū)間為飛、,例2.某藥物治療高血壓病人的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)中，干預(yù)期為一個(gè)月，收縮壓的下降值為療效測(cè)量指標(biāo)，結(jié)果見表2:表2高血壓患者某藥干荀性研究結(jié)巢組別例數(shù)均數(shù)持他差治療組5C1D.13.5對(duì)照組沌4刀1.9則上例，s*=2.81,SMD=(10.1-4.9)/2.81=1.85,標(biāo)

17、準(zhǔn)化差值的1.93。495刷信區(qū)間1.776 .效應(yīng)量合并分析與假設(shè)檢驗(yàn)效應(yīng)量合并分析與假設(shè)檢驗(yàn)一般分三步進(jìn)行，首先按照統(tǒng)一格式計(jì)算單個(gè)研究效應(yīng)量(ORRRAR等)及其95%V信區(qū)間；然后根據(jù)資料的類型及特點(diǎn)，選用合適的統(tǒng)計(jì)分析方法計(jì)算合并效應(yīng)量及其95%勺可信區(qū)間，并檢驗(yàn)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。例3.20世紀(jì)70年代全球進(jìn)行了多個(gè)多中心臨床試驗(yàn)研究，用以評(píng)價(jià)阿司匹林治療心肌梗64Qo561932572779g6263228125662一I1-I鹵-M塞的療效。其中5個(gè)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并具有較高的方法學(xué)質(zhì)量。資料見表3。衰1_阿司匹林治療心肌梗塞5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試駛艇究的結(jié)臬阿苜匝林組對(duì)照組合計(jì)肺究死亡存

18、活死亡存活(1)合并效應(yīng)量的假設(shè)檢驗(yàn):以表格的形式將所有納入原始研究的數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一為以下類型:蔻q第二個(gè)研究結(jié)果四招表L陽性明性合計(jì)治療組也對(duì)照組G心合計(jì)MiiMoi.其中i表示第i個(gè)研究，a為第i個(gè)研究治療組陽性觀察數(shù)，E為理論頻數(shù)Ei=NiiMi/Ti,Ei的方差：V=邛區(qū)-D首先檢驗(yàn)合并效應(yīng)量有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，假設(shè)檢驗(yàn)采用X2檢驗(yàn)，具體公式如下:其中Ui為實(shí)際陽性觀察數(shù)的合計(jì)，乙餐為理論觀察值的合計(jì)，3環(huán)為納入原始研究的方差合計(jì)。以表5數(shù)據(jù)為例，將數(shù)據(jù)代入公式:0一工空_007_弘5球T麗111.75=10.25,自由度I用=1,P<0.001。說明合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表5Man

19、tel-Haenszel法計(jì)算合并效應(yīng)量的具體過程科究觀察陽性數(shù)理詒頻數(shù)方差ad/Tbc/TORj14957582130220330.61D.72244S35425.11北至犯費(fèi)I能3272g8E13.38119514粒0.814LQ24P,3043M54680.3058591.76270624.7531.Q0080合計(jì)337345.0314115122.97161.010.75(2)計(jì)算合并效應(yīng)量及其95%M信區(qū)間在合并效應(yīng)量假設(shè)檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，計(jì)算合并效應(yīng)量及其95%勺可信區(qū)間：以Mantel-Haenszel法為例，具體計(jì)算過程見表6。表苴M-H法計(jì)蹩過程項(xiàng)目觀察陽性數(shù)理詒頻數(shù)方差?由T帥

20、TOR單個(gè)研究I京aA/Ti抽5aAg所有研究匯總?i£其Z%勵(lì)向期加注加一比a也則ORMH工J，芍，合并OR的對(duì)數(shù)的方差ERA?甘區(qū)#2尺1EC百2在昆)上20&)俎%2(2鬲為:則合并OR的95%可信限為二一"、InORMH的方差為%r®甑5)=EF內(nèi)三氏S計(jì)日鳥九£0百2值招尸2QHXE&)2應(yīng)下=0.06,則合并OR值為0.76,其95%勺可信區(qū)間為0.67-0.86MH析方法可在一些常用的統(tǒng)計(jì)軟件中運(yùn)行，如STATASPSSSAS等。在Meta分析前，為什么要進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，其目的是什么？7 .異質(zhì)性檢驗(yàn)多個(gè)同類研究的綜合分析，

21、有利于對(duì)干預(yù)因素效果的全面評(píng)估，但在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，因不同的研究基于的人群、設(shè)計(jì)方案以及統(tǒng)計(jì)分析模型等差別過大時(shí)，若將結(jié)果強(qiáng)行合并在一起，容易產(chǎn)生偏倚。Meta分析盡管制定了嚴(yán)格的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，確保只有那些具有相同研究目的的文獻(xiàn)納入進(jìn)來，最大限度地減少了異質(zhì)性來源。但由于一些潛在混雜因素的存在，仍有可能出現(xiàn)不同質(zhì)的情況，所以在Meta分析前，應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。然后根據(jù)其結(jié)果選擇固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，來決定是否合并效應(yīng)量；若異質(zhì)性明顯，則應(yīng)探討異質(zhì)性的來源并進(jìn)行相應(yīng)處理，如考察是否在設(shè)計(jì)方案、研究類型、混雜因素或研究質(zhì)量等方面存在不一致等。異質(zhì)性檢驗(yàn)的方法主要有h

22、ref="link3.htm"target="blank"Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法與圖形法等。(2)異質(zhì)性處理若異質(zhì)性明顯可進(jìn)行：A、亞組分析，如按不同設(shè)計(jì)方案、研究質(zhì)量、發(fā)表年代進(jìn)行亞組分析；B、敏感性分析，例如在排除異常結(jié)果的研究后，重新進(jìn)行Meta分析，其結(jié)果與未排除異常結(jié)果研究的Meta分析結(jié)果進(jìn)行比較，并探討該研究對(duì)合并效應(yīng)的影響程度，該方法可進(jìn)一步發(fā)展成為Meta回歸分析。敏感性分析的方式主要有：改變納入標(biāo)準(zhǔn)如受試對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)果測(cè)量類型等，排除未發(fā)表的研究，納入或排除那些對(duì)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)議的研究，排除研究質(zhì)量低的研究、采用不同的統(tǒng)計(jì)方法重

23、新分析資料等；G采用隨機(jī)效應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)方法如DerSimonian-Laird法估計(jì)合并效應(yīng)量，對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行部分校正。在異質(zhì)性不明顯的條件下，與其它方法計(jì)算結(jié)果相同；若異質(zhì)性明顯，則可提高可信區(qū)間的準(zhǔn)確度，同時(shí)增大檢驗(yàn)效能。但是，若異質(zhì)，性過大，則應(yīng)放棄Meta分析，只做一般的定性描述；D、采用Meta回歸以及混合模型，利用回歸模型控制混雜因素，以減少異質(zhì)性。8 .敏感性分析及結(jié)果報(bào)告與解釋有效真實(shí)的Meta分析結(jié)果可以作為重要的參考依據(jù)，為衛(wèi)生決策和臨床實(shí)踐服務(wù)；而錯(cuò)誤的結(jié)果則可能引起誤導(dǎo)，危害人民身體健康。因此，Meta分析在下結(jié)論時(shí)應(yīng)非常慎重，在應(yīng)用前必須進(jìn)行效度分析，即評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性

24、。這里重點(diǎn)從敏感性分析方面考察結(jié)果的真實(shí)性。敏感性分析(sensitivityanalysis)用于Meta分析合并效應(yīng)量的真實(shí)性評(píng)價(jià)。如改變分析方法或排除某項(xiàng)研究，重新進(jìn)行Meta分析，將其合并結(jié)果與未排除前的結(jié)果進(jìn)行前后比較，探討合并效應(yīng)量的變化情況。用來探討該因素對(duì)合并效應(yīng)量的影響程度及結(jié)果可靠性。若敏感性分析未從實(shí)質(zhì)上改變結(jié)果，說明結(jié)果較為可信；若敏感性分析得到不同結(jié)論，說明該因素對(duì)合并效應(yīng)量估計(jì)值的影響很大，提示結(jié)果較為敏感，可能有潛在的重要因素影響干預(yù)措施效果，在解釋結(jié)果和下結(jié)論時(shí)應(yīng)非常慎重。9 .固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型的選擇與特點(diǎn)(1)固定效應(yīng)模型根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，可選用固

25、定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行綜合分析。在異質(zhì)性可忽略時(shí)，此時(shí)可認(rèn)為原始研究間的效應(yīng)量若有差別，也是由于抽樣誤差造成的?？梢赃x用固定效應(yīng)模型(fixedeffectmodel),目前最為成熟的Meta分析方法只能處理兩種數(shù)據(jù)類型的數(shù)據(jù)，即兩組比較的二分類變量數(shù)據(jù)以及定量變量數(shù)據(jù)。分類變量的固定效應(yīng)模型-href="link4.htm"target="blank">Peto法二分類變量固定效應(yīng)模型Peto法與M-H法的優(yōu)缺點(diǎn)的比較：Peto法已被廣泛應(yīng)用到臨床隨機(jī)對(duì)照t驗(yàn)的Meta分析中，利用實(shí)際觀察值與理論觀察值的差別估計(jì)效應(yīng)量的大小，計(jì)算方法簡(jiǎn)單易

26、卜??；但M-H方法統(tǒng)計(jì)效能更強(qiáng)一些，有時(shí)Peto法會(huì)造成效應(yīng)量的有偏估計(jì)，特別是對(duì)于隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究，兩類方法估計(jì)結(jié)果差別較大，此時(shí)將首選M-H法；而對(duì)于臨床對(duì)照試驗(yàn)，特別是大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，可選用Peto法。兩類方法對(duì)數(shù)據(jù)格式要求較高，每個(gè)原始研究都能提供四格表原始資料時(shí)，才能進(jìn)行Meta分析，有些研究結(jié)果需轉(zhuǎn)化為四格表后，方能使用；不能轉(zhuǎn)化成四格表數(shù)據(jù)，可考慮使用可信區(qū)間法。定量變量數(shù)據(jù)的固定效應(yīng)模型方法對(duì)連續(xù)性變量數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析時(shí)，首先要計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值及其方差。當(dāng)納入研究的計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果均采用標(biāo)準(zhǔn)方式表達(dá)時(shí)，合并效應(yīng)量可使用加權(quán)均數(shù)差彳1（WMD。這種合并結(jié)果有自然單

27、位，易于理解。對(duì)于那些概念相同但測(cè)量尺度不同的結(jié)果變量，以及各研究結(jié)果變量高度不一致時(shí)，其合并效應(yīng)量宜采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（SMD,對(duì)這類結(jié)果解釋其意義時(shí)應(yīng)慎重，對(duì)偏態(tài)數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)的及其潛在的問題警惕。檢查是否為偏態(tài)數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單方法就是計(jì)算均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的比值，若該比值小于1.64,說明該資料為正偏態(tài)分布。單個(gè)研究的統(tǒng)計(jì)描述及標(biāo)準(zhǔn)化：H二3一"”三，其中*為第i個(gè)研究干預(yù)組的均數(shù)，為第i個(gè)研究對(duì)照組的均數(shù)。,為弟沖研究的標(biāo)準(zhǔn)差，其計(jì)算公式為5；-7。"癡計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值及其95%）勺可信區(qū)間：d臺(tái)件=四邑±1.96明，95%勺可信區(qū)間為強(qiáng)嗎，其中一工嗎4)同一異質(zhì)性檢驗(yàn)

28、：1:5個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，具體結(jié)果例4.某系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者為了分析某降血脂藥物的療效，分析了如表10。表7合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值計(jì)算過程及結(jié)果研究治爛對(duì)理組_Sj4啊筠馬sdi%/sda1-135.Q4,7136.53.84.270.3562304.91.7506.12.32.100.57133522.53.42524.910.77.91OJO142012J1.472012.31.661.57-0.1271(586.50.7687.381.411.130.784合計(jì)1061165合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為0.35,其95%勺可信區(qū)間為-0.62-0.08，異質(zhì)性檢驗(yàn)Q=3.65,P>0.05,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意

29、義。圖3顯示利用RevManM例4統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果：,METAVIEW4_0Review:hypertensionFileDisplaySortStatisticsComparison:01effectOutcome：02indeKFavourstreatmentIreatmentControlS/Studynmean(sd)nrneanfcdj(95%Cl1135J0國(guó)4砌13S效3即)-2即490(1.70)506.10(2.305«33522.50(3.40)254.90(10.70)-42012.50(1.47如12.30(1.66)T5S區(qū)5，0一7印37.現(xiàn)1優(yōu).%藺*G)

30、106114Chi-square3,S5(dt=4)氏0.45Z=2.55P;0j01圖3RevMan軟件計(jì)算結(jié)果(2)隨機(jī)效應(yīng)模型(DerSimonian-Laird法)由于異質(zhì)性的存在以及發(fā)表性偏倚的影響，納入分析的原始研究組成的樣本可能只代表大樣本研究，并沒有反映小樣本研究對(duì)合并效應(yīng)量的真實(shí)貢獻(xiàn)水平，對(duì)此固定效應(yīng)模型并不能進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，需要借助隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量實(shí)際上是多個(gè)原始研究效應(yīng)量的加權(quán)平均值，兩類模型區(qū)別在于加權(quán)的方式不同，固定效應(yīng)模型以每個(gè)研究?jī)?nèi)方差的倒數(shù)作為權(quán)重，而隨機(jī)效應(yīng)模型是以研究?jī)?nèi)方差與研究間方差之和的倒數(shù)作為權(quán)重，調(diào)整的結(jié)果是樣本量較大的研究給予較小的權(quán)重，而樣

31、本量較小的研究則給予較大的權(quán)重?？梢圆糠窒愘|(zhì)性的影響。二分類變量的隨機(jī)效應(yīng)模型(randomeffectmodel)該法是由DerSimonian和Laird在1986年提出的，簡(jiǎn)稱為D-L法，它是假設(shè)各原始研究的效應(yīng)量不盡相同，各研究間存在變異的條件下，以研究?jī)?nèi)方差及研究間方差之和的倒數(shù)為權(quán)重，并以此計(jì)算多個(gè)原始研究效應(yīng)量的加權(quán)平均值。該法的數(shù)據(jù)格式仍為四格表數(shù)據(jù)，以O(shè)R為例，具體的計(jì)算過程如下：表9四格表數(shù)據(jù)的計(jì)算過程OR方差權(quán)重權(quán)重In(ORJ異,每個(gè)研究。氏Wi=1/ViWilnOR*Q1=Wi所有研究匯總OR合計(jì)1£的£見lnO出與固定效應(yīng)模型相比，主要步驟完

32、全相同，計(jì)算單個(gè)研究的效應(yīng)量及其95%勺可信區(qū)間，假設(shè)檢驗(yàn)，計(jì)算合并效應(yīng)量及其95%1勺可信區(qū)間。唯一不同的只是需要事先計(jì)算研究間方差，研究間方差/值%)，其中叫4產(chǎn))。計(jì)算合并效應(yīng)量及95%；信區(qū)間：一疝產(chǎn)陽1端In點(diǎn)士exp；jiTOR合并2帝,95%勺可信區(qū)間為exp(平%),異質(zhì)性檢驗(yàn)：統(tǒng)計(jì)量為NQi服從于自由度為n-1的x2分布，n為研究數(shù)目以例3為例，Meta分析的隨機(jī)效應(yīng)模型數(shù)據(jù)見表12。表95個(gè)心肌梗死治療性隨機(jī)試驗(yàn)研究的結(jié)果研究OR方差權(quán)重權(quán)重由COR)異質(zhì)性Qi10720.03826.3-8650.07820680.04025.1-9650.30430.810.075134

33、0.04640.800.020493-10.820.14850800.03727.1心100.D65合計(jì)0.76141.1-38.120,642結(jié)果：0島計(jì)0.90;Qexp(-38.12/141.1)=0.76,其95%勺可信區(qū)間為0.65合計(jì)=0.642,P>0.05,表明5個(gè)研究結(jié)果是同質(zhì)的；又因Q合計(jì)<k-1=6,使用隨機(jī)效應(yīng)模型調(diào)整權(quán)重，重新進(jìn)行分析，其r-max0,-?中異質(zhì)校正因子：L另鳴-色電二%)=0因?yàn)檠芯块g不存在異質(zhì)性，隨機(jī)效應(yīng)模型的結(jié)果與固定效應(yīng)模型是完全相同的，OR合計(jì)為0.76,其95%勺可信區(qū)間為0.65,0.90。Peto法以各研究?jī)?nèi)方差的倒數(shù)為權(quán)重

34、，而D-L法則以研究?jī)?nèi)和研究間方差和的倒數(shù)為權(quán)重，所以異質(zhì)性不明顯時(shí)，兩種方法的結(jié)果類似，若存在較明顯的異質(zhì)性時(shí)，則選用后者。計(jì)量數(shù)據(jù)的隨機(jī)效應(yīng)模型公式中的符號(hào)意義同上。單個(gè)研究效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)化：用=國(guó)-瑪)電凡=(-1)5?+仇一1后叭的十%-1產(chǎn)計(jì)算合并效應(yīng)量及95%；信區(qū)間：加權(quán)平均差值其中眄也+如Xu?.則加權(quán)平均方差為：呼/工巧-兒異質(zhì)校正因子呼（病2嗎）（1+3，Q當(dāng)附>此時(shí),則校正后標(biāo)準(zhǔn)誤為:-君?當(dāng)那<或時(shí),則標(biāo)淮謀為Sl5d/況，合并效應(yīng)量外可信區(qū)間為2<±1.9G異質(zhì)性檢疆人喝/棚"-1（3）以例4為例，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，重新分析5個(gè)某降

35、血脂藥物隨機(jī)對(duì)照研究，具體結(jié)果顯示見如表13。表10合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值計(jì)算過程及結(jié)果（隨機(jī)效應(yīng)模型）研究治療組對(duì)照組S*由財(cái)nt汨5dl及5d21135.04.713653.34.27035262304.91.750S1232100.57803352253.42524.910.77.360336042012.5147201231.66157笛12740586.50.7687.381411.1307816合讓104116段=0.072£=0g因切域,所以治一品/次=Jo072/作012,合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為0.368,其95%勺可信區(qū)間為0.1330.603，比固定效應(yīng)模型計(jì)算所得的可

36、信區(qū)間（0.095,0.615）的精度要高。綜上所述，模型的選擇依異質(zhì)性的大小而定，當(dāng)異質(zhì)性較小且可以忽略時(shí)，直接選用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量；當(dāng)異質(zhì)性較大時(shí)，則應(yīng)選用隨機(jī)效應(yīng)模型，該模型本身考慮了研究間的變異成分r2,并作為權(quán)重調(diào)整因子納入分析，比固定效應(yīng)模型估計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性要高一些。Meta分析中統(tǒng)計(jì)方法的抉擇，主要從兩方面考慮，一是根據(jù)臨床終點(diǎn)指標(biāo)的數(shù)據(jù)類型，選用二分類變量數(shù)據(jù)或連續(xù)性變量數(shù)據(jù)分析的方法；二是結(jié)合異質(zhì)性的大小，選擇固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型，必要時(shí)還要進(jìn)行敏感性分析。10. Meta-分析target="blank"href="link8.htm

37、">注意事項(xiàng)三、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 .系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)是從科學(xué)研究中尋找、評(píng)價(jià)和合成證據(jù)以便為待研問題提供確切的有經(jīng)驗(yàn)依據(jù)的答案的過程。而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)綜述常常是累積數(shù)據(jù)，不加批判地反映原作者和綜述者本人的觀點(diǎn)。易為偶然事件左右，常存在較多偏倚。相反，系統(tǒng)評(píng)價(jià)遵循設(shè)計(jì)清晰、有據(jù)可循、方法學(xué)完善的原則，注意是否存在系統(tǒng)誤差（偏倚）和隨機(jī)誤差（由機(jī)遇產(chǎn)生），減少其對(duì)科研質(zhì)量的影響，實(shí)際上更加客觀、更加全面地反映了原始研究文獻(xiàn)的觀點(diǎn)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)被認(rèn)為是回答某種干預(yù)措施效果如何的最佳證據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的合理性已被大量文獻(xiàn)闡明。除了能夠減少偏倚，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的優(yōu)點(diǎn)之一是使我們能夠應(yīng)對(duì)急

38、速增加的已發(fā)表及未發(fā)表的文獻(xiàn)，抓住重點(diǎn)，為我所用。系統(tǒng)評(píng)價(jià)從多個(gè)研究中合并數(shù)據(jù)的結(jié)果是使樣本含量增加，因而檢驗(yàn)效能增加。這一點(diǎn)在單個(gè)研究效果不顯著或事件發(fā)生率低時(shí)尤為重要。樣本含量的增加使效應(yīng)值可信區(qū)間縮小。意味著效果估計(jì)精確性的提高，從而使得隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)成為反映醫(yī)療衛(wèi)生措施效果的最佳的證據(jù)。臨床醫(yī)務(wù)人員、科研工作者以及政策制定者都可以應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)有效的整合現(xiàn)有信息，為合理決策提供證據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)也可為研究計(jì)劃提供信息。全面的檢索、評(píng)價(jià)以及合成相關(guān)的研究文獻(xiàn)，并不是一定要供一個(gè)肯定的答案。在那些目前尚無充分的高質(zhì)量的證據(jù)以便制定臨床決策的領(lǐng)域中，系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以進(jìn)一步明確需要進(jìn)行臨床研究的線索。另外，由于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果為判別某種治療措施是否有益或有害提供了有力證據(jù)，也可以阻止為此而進(jìn)行的某些新的然而不必要的研究項(xiàng)目。提供科研經(jīng)費(fèi)的決策機(jī)構(gòu)也需要研究者提供新的由系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)證明必要性的臨床試驗(yàn)計(jì)劃。2 .在哪里可以找到系統(tǒng)評(píng)價(jià)許多臨床醫(yī)學(xué)及口腔醫(yī)學(xué)雜志登載系統(tǒng)評(píng)價(jià)，不少電子數(shù)據(jù)庫如：MEDLNE口EMBAS萼為系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作了索引。但存在的問題是，由于其包含文章的類型眾多，諸如臨床試驗(yàn)、個(gè)案報(bào)導(dǎo)、普通綜述、信件等，使得通過瀏覽雜志或MEDLN球?qū)ふ蚁到y(tǒng)評(píng)價(jià)比較困難。較好的解決