8D根本原因分析之5WHY與魚(yú)骨圖課件

1、一、5Why分析方法培訓(xùn)三、魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)四、8D中5WHY與魚(yú)骨圖的應(yīng)用8D根本原因分析根本原因分析之之5WHY與魚(yú)骨圖完整版與魚(yú)骨圖完整版腦力激蕩、（頭腦風(fēng)暴因果圖） （魚(yú)骨圖）柏拉圖時(shí)間線（甘特圖）流程圖是/不是矩陣Is/Is not共性分析5WHY故障樹(shù)分析假設(shè)檢驗(yàn)回歸分析試驗(yàn)設(shè)計(jì)決策矩陣SPC防錯(cuò)法控制計(jì)劃Control plan佩恩特圖能力矩陣5W2H直方圖趨勢(shì)圖故障檢測(cè)分類(lèi)FDC相關(guān)分析（散點(diǎn)圖）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估FMEA7鉆石法樣本大小和功效層別法1、8D使用工具簡(jiǎn)介一、8D使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法培訓(xùn)三、魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)四、8D中5WHY與魚(yú)骨圖的應(yīng)用51、5WHY分析法

2、介紹1.由來(lái)5WHY分析又稱(chēng)5問(wèn)法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被 稱(chēng)為豐田5問(wèn)法。5WHY報(bào)告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野耐一，來(lái)源于一 次新聞發(fā)布會(huì)，有人問(wèn)，豐田公司的汽車(chē)質(zhì)量怎么會(huì)這么好？他回答說(shuō)：我碰 到問(wèn)題至少要問(wèn)5個(gè)為什么。大野耐一總是愛(ài)在車(chē)間走來(lái)走去，停下來(lái)向工人發(fā)問(wèn)。他反復(fù)地就一個(gè)問(wèn)題， 問(wèn)“為什么”，直到回答令他滿(mǎn)意，被他問(wèn)到的人也心里明白為止這就是 后來(lái)著名的“五個(gè)為什么”。5問(wèn)法的關(guān)鍵所在為：鼓勵(lì)解決問(wèn)題的人要努力避開(kāi)主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷 阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問(wèn)題的根本原因.我們

3、中國(guó)古代以來(lái)就有“打破沙鍋問(wèn)到底” 的習(xí)慣； “ 打 破 沙 鍋 問(wèn) 到 底 ” 是一句俗 語(yǔ)， 形象表達(dá)了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪。到了日本人手里就整出一個(gè)5why出來(lái)了，說(shuō)明日本人還是挺善于系統(tǒng)化總結(jié)的，我們用 了講了這么多年的“打破沙鍋問(wèn)到底” ， 也 沒(méi) 見(jiàn) 有 人 把 它 總 結(jié) 出 來(lái) 成 為 一 個(gè) 方 法。問(wèn)題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2 問(wèn)題的冰山性7一種用不斷問(wèn)“為什么”來(lái)找現(xiàn)象的根本原因的方法一種對(duì)現(xiàn)象發(fā)生的可能原因進(jìn)行分析的方法一種建立在所有事實(shí)上尋找根本原因的分析方法一種更進(jìn)一步的因果

4、分析方法，不是只找出最具影響的因素WHYWHY真因真因W HY真 因WH Y真因WHY真因現(xiàn)在過(guò)去（近因）察覺(jué)（異常點(diǎn)、變 化點(diǎn)等）問(wèn)題 緊急處理一次因 治標(biāo)對(duì)策（暫時(shí)）改善 行動(dòng) N次因（遠(yuǎn)因）治本對(duì)策（永久）1.3 5WHY分析法的要點(diǎn)了解情況 抓住形勢(shì) 問(wèn)題發(fā)生在哪塊？“ 去 看 ” 問(wèn) 題 基本經(jīng)由調(diào)查5WHY根本原因調(diào)查分析原 因 調(diào) 查問(wèn)題鑒別（大、模糊、復(fù)雜的問(wèn)題）闡明問(wèn)題 已定位的原因區(qū) 原因點(diǎn)（POC）為什么？1 原因?yàn)槭裁矗? 原因?yàn)槭裁矗?原因?yàn)槭裁矗? 原因?yàn)槭裁矗?根源 對(duì)策評(píng)估對(duì)策成效流程標(biāo)準(zhǔn)化/教訓(xùn)為 什 么 ？為什么？為什么？為什么？為什么？在開(kāi)始5WH 先理清

5、問(wèn)題,1.45WHY漏斗5WHY分析法的運(yùn)用原因直接原因異?，F(xiàn)象真正 原因?yàn)槭裁矗繛槭裁?？為什么？原因?yàn)槭裁?？為什么？根本原因（原?效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）真正的解決問(wèn)題必須找出問(wèn)題的根本原因，而不 是問(wèn)題本身，根 本原因總是隱藏 在問(wèn)題的背后。為什么？答案：為什么？為什么？ 為什么？為什么？根由：看到的現(xiàn)象表面原因十分接近真相的原因真正原因5WHY分析法的運(yùn)用真因必須靠更深入地挖掘，詢(xún)問(wèn)問(wèn) 題何以發(fā)生。先問(wèn)第一個(gè)“為什么 ”，獲得答案后，再問(wèn)為何會(huì)發(fā)生，依此類(lèi)推，問(wèn)5次 “ 為 什 么 ”問(wèn)題發(fā)生在哪？其造成問(wèn)題的根本原因?yàn)槭裁茨兀?.5 5WHY分

6、析法的運(yùn)用10 找出問(wèn)題發(fā)生的根源，徹底解決之 重視潛在的系統(tǒng)性問(wèn)題 為什么-為什么圖表會(huì)把因果路徑簡(jiǎn)單地呈現(xiàn)出來(lái) 易懂、易用、兼容性強(qiáng)1.6 5WHY分析法的優(yōu)點(diǎn)112 使 用 “5WHY”注意事項(xiàng)2.1 對(duì)問(wèn)題的描述事實(shí)、全面、具體、 要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問(wèn)題和相關(guān)信息,做到讓所有相關(guān)人員都 了解要分析問(wèn)題是什么，即使是不熟悉該類(lèi)問(wèn)題的人員。確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實(shí)，而非推斷、猜測(cè)盡可能分享所有已知的相關(guān)信息可以的話，使用數(shù)據(jù)進(jìn)行說(shuō)明 避免涉及了對(duì)策假定臆測(cè)的原因模糊現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)親自到現(xiàn)場(chǎng) 。親自看實(shí)物、 接觸實(shí)物。親自去了解 現(xiàn)實(shí)情況。2.三個(gè)現(xiàn)場(chǎng)要素-三現(xiàn)主義 眼見(jiàn)為實(shí),耳聽(tīng)為虛

7、 每個(gè)為什么的問(wèn)題和答案間必須有必然關(guān)系。觀光纜車(chē)的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊里面乘了六個(gè)人觀光纜車(chē)的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車(chē)內(nèi)外有溫差觀光纜車(chē)內(nèi)空氣濕度 升高了（水份飽和度） 兩個(gè)為什么間必須緊密相關(guān)，不要跳步2.3 注意層和層間的相關(guān)性素 若問(wèn)題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每 個(gè)原因的根源。問(wèn)題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.3 找出每個(gè)原因的根源CCCCCCCCCCCCC 異常的發(fā)生(原因/后果關(guān)系)根本原因?yàn)槭裁?為什么?為什么?為什么?為什么?CCCC直接原因(原因/后果關(guān)系)原因x(原因/后果關(guān)系)原因xx(原因/后果 關(guān)系)原因xxx

8、(原因/后果關(guān)系)“因此”測(cè)試2.4 推導(dǎo)的同時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證五個(gè)為什么問(wèn)五次為什么 原則：找到根本原因52.5 不僅僅是5次 要天真一些 要絕對(duì)的客觀 找原因，非找借口、理由 根據(jù)數(shù)據(jù)、事實(shí)，而非猜測(cè)、假設(shè) 做到三現(xiàn)，在現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)現(xiàn)物掌握現(xiàn)實(shí) 不要認(rèn)為答案是顯而易見(jiàn)的 如果你自己不完全熟悉過(guò)程，就組建一個(gè)多功能的工作組來(lái)完成分析 若問(wèn)題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。2.5 5WHY總的指導(dǎo)方針183 “5WHY”案例說(shuō)明問(wèn)題：“今天上班遲到了10分鐘 ”3.1 案例1：遲到今天上班遲到了10分鐘為什么會(huì)比平時(shí)晚出門(mén)？出門(mén)比平時(shí)晚15分鐘起床比平時(shí)晚了15分鐘為什么起床會(huì)晚?睡的太熟

9、了,沒(méi)聽(tīng)到為什么睡的太熟呢？為什么會(huì)遲到？沒(méi)有被鬧鐘鬧醒為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜2點(diǎn)才睡著為什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡3.1 案例1：遲到 對(duì)策:換個(gè)時(shí)間如何?換種飲料如何?3.1 案例1：遲到21美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)的杰弗遜紀(jì)念館大廈，1943年建立，之后因年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專(zhuān)家調(diào)查原因。3.2 案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁 受腐蝕221）為什么大廈表面班駁陳舊？最先認(rèn)為的原因是酸雨，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)酸雨的作用沒(méi)有如此明顯（不 是根本原因）專(zhuān)家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對(duì)建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每 年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴(yán)重。2.）為什

10、么經(jīng)常清洗呢？因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟。 3.）為什么會(huì)有那么多的燕糞呢？ 因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里，3.2 案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛？5.）為什么會(huì)有蜘蛛？蜘蛛愛(ài)在這里安巢，是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝?ài)吃的飛蟲(chóng)6.）為什么墻上飛蟲(chóng)繁殖得這樣快？因?yàn)榘頃r(shí)塵埃在從窗外射進(jìn)來(lái)的強(qiáng)光作用下，形成了刺激飛蟲(chóng)生長(zhǎng)的 溫床。解決問(wèn)題的結(jié)論是：拉上窗簾。 杰弗遜大廈至今完好無(wú)損。233.2 案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕24試思考：除了拉上窗簾，還有沒(méi)有其它的解決辦法呢：1.）使用沒(méi)有腐蝕性的清潔劑2.）捕殺燕子3.）殺死

11、蜘蛛4.）殺死房間內(nèi)的昆蟲(chóng)以上都可視為有效的改進(jìn)措施， 但 是 “ 燈光拉上窗簾” 最根 本原因和有效改進(jìn)措施。3.2 案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕255why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問(wèn)題的方向進(jìn)行分析（主要原因），如果脫離了這個(gè)方向，5why就可能會(huì)走上死胡同。例如：一個(gè)人摔了一跤，分析原因：- 因?yàn)榈孛婊?因?yàn)榈孛嬗兴? 因?yàn)楹人疄⒘?、為什么摔跤？2、為什么地面滑？3、為什么有水？4、為什么水灑了？- 因?yàn)榧埶舻亓?因?yàn)闆](méi)有杯托-因?yàn)榭倓?wù)小妹休息了沒(méi)拿出來(lái)-因?yàn)榭倓?wù)小妹感冒了5、為什么紙水杯掉地了？6、為什么沒(méi)有杯托？7、為什么總務(wù)小妹休息了？8、為什么總務(wù)小

12、妹感冒了？如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)離主題越來(lái)越遠(yuǎn)，要想分析出真正 原因，幾乎是不可能了，到頭來(lái)只能是無(wú)頭案。3.3 案例2：一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例：摔了一跤26上述分析錯(cuò)在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不 可控的（比如顧客的原因）。1.為什么滑倒了因?yàn)闆](méi)看到地上有水2.為什么沒(méi)看到地上有水仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí)3、為什么仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí)？.思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。1、問(wèn)到第二個(gè)W時(shí)，可以采取糾正措施了，將水清除。2、第一個(gè)至第四個(gè)W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心 點(diǎn)，既使地

13、面滑、既使地面有水，只要他小心一點(diǎn)，他完全可以一步跨過(guò)或者繞 道走。3、第五個(gè)W的回答存在邏輯錯(cuò)誤。A、紙杯掉地上一定是因?yàn)闆](méi)有杯托嗎？ B、沒(méi)有杯托一定會(huì)導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？3.3 案例2：一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例：摔了一跤27次數(shù)為什么原因即時(shí)的解決方案1換鞋區(qū)臭氣醺天鞋子太臭把換鞋區(qū)隔離，鞋子放在排風(fēng)櫥柜 中，把臭氣排走2為什么鞋子臭因?yàn)橐m子和腳臭宣傳讓員工勤換襪子、勤洗腳3為什么襪子和腳臭員工夏天習(xí)慣穿絲襪，絲襪不吸汗員工每天不洗腳鼓勵(lì)員工穿棉襪教育員工每天洗腳4為什么員工穿絲襪為什么員工每天不洗 腳沒(méi)有理解棉襪的好處沒(méi)有良好的個(gè)人習(xí)慣教育員工，告之穿棉襪的好處培養(yǎng)員工良好的個(gè)人習(xí)慣5

14、為什么員工沒(méi)有理解棉襪的好處為什么員工在公司里 沒(méi)有養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣沒(méi)有實(shí)踐過(guò)，無(wú)切身體驗(yàn)，棉襪比絲襪貴公司沒(méi)有強(qiáng)有力的機(jī)制監(jiān) 督指導(dǎo)員工新入員工發(fā)6雙棉襪，收取半價(jià)每雙襪子顏色不同，每天統(tǒng)一穿 一種顏色每天洗腳換襪子，宿監(jiān)監(jiān)督員工周日全體員工將工鞋帶回家清洗3.4 案例4：換鞋區(qū)臭味對(duì)策好的分析Why螺栓松了螺栓的 直徑變更 M8-M12Why螺栓的直徑太小螺栓松了系緊扭力太少加強(qiáng)系緊 螺栓對(duì)策不好的分析現(xiàn)象設(shè)備蓋子 落掉了設(shè)備蓋子 落掉了Why3.5 “5Why”原因追究例子-1現(xiàn)象Why1Why2Why3沒(méi)有清掃加強(qiáng)清掃制定清掃規(guī)劃設(shè)備構(gòu)造改變不容易清掃不容易摘下 機(jī)器外殼沒(méi)有清掃沒(méi)有

15、清掃 規(guī)劃不好的例子好的例子對(duì)策3.5 “5Why”原因追究例子-2現(xiàn)象Clean Room（無(wú)塵室） 內(nèi)的灰塵量 規(guī)定以上Why1發(fā)生灰塵 原因是 設(shè)備來(lái)的設(shè)備的稼動(dòng)很多Why2Why3工作量很多訂單增加這樣原因的話，公司的 經(jīng)營(yíng)就不要進(jìn)行了3.5 “5Why”原因追究例子-331小朋友在商場(chǎng) 受傷Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場(chǎng)固定玻璃門(mén) 受傷沒(méi)有注意到對(duì)策注意前面不再迷迷糊糊1.設(shè)置保護(hù)欄桿2.貼警示語(yǔ)或標(biāo)示商場(chǎng)固定玻璃 門(mén)沒(méi)有保護(hù)處理 前面3.5 “5Why”原因追究例子-4一、8D使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法培訓(xùn)三、魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)四、8D中5WHY與魚(yú)骨圖的應(yīng)用33魚(yú)骨圖分

16、析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的定義、用法三種類(lèi)型、基本結(jié)構(gòu) 魚(yú)骨圖分析法的步驟特性分析魚(yú)骨圖案例34萬(wàn)事皆有因: 問(wèn)題無(wú)時(shí)無(wú)刻不在我們周?chē)?問(wèn)題是我們的朋友，但是它是大多數(shù)人不愿意碰到的朋友。 我們需要秉持著找朋友的態(tài)度來(lái)找出問(wèn)題，及其發(fā)生的原因。 魚(yú)骨圖可以教我們?nèi)绾握_找出產(chǎn)生問(wèn)題的真正原因。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)35魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的定義: 1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原 因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“ 石 川 圖 ”。 因其形狀很像魚(yú)骨，是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“ 根本原因” 的 方 法 ，是一種透過(guò) 現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也既稱(chēng)為“ 魚(yú)骨圖” 或

17、 者 “ 魚(yú)刺圖” 。 問(wèn)題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過(guò)頭腦風(fēng)暴法找出這些因 素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理 清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫“ 特性要因圖”、“ 因 果 圖 ” 。頭腦風(fēng)暴法（Brain StormingBS）：一種通過(guò)集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問(wèn)題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。BS有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車(chē)。36魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的用法: 魚(yú)骨圖是一個(gè)非定量的工具，可以幫助我們找出引起問(wèn)題潛在的根本 原因。 它使我們問(wèn)自己：?jiǎn)栴}為什么會(huì)發(fā)生？使項(xiàng)目小組聚焦于問(wèn)題的原因， 而不是問(wèn)題的癥狀。

18、能夠集中于問(wèn)題的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，而不是問(wèn)題的歷史或不同的個(gè)人觀點(diǎn)。 以團(tuán)隊(duì)努力，聚集并攻克復(fù)雜難題。 辨識(shí)導(dǎo)致問(wèn)題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。 分析導(dǎo)致問(wèn)題的各原因之間相互的關(guān)系。 采取補(bǔ)救措施，正確行動(dòng)。37魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖的三種類(lèi)型各要素與特性值間不存在原因關(guān) 系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。魚(yú)頭在右，特性值通常以“ 為什 么”來(lái)寫(xiě)。整理問(wèn)題型原因型對(duì)策型魚(yú)頭在左，特性值通常以“ 如何提高/改善”來(lái)寫(xiě)。386M 要因：召開(kāi)頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段， 對(duì)于魚(yú)骨圖的大骨通常采用6M（5M1E）方法。Manpowe r人力機(jī)械Machinery物料Material s方法Methods

19、測(cè)量Measureme nt環(huán)境Mother-nature魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)39 6M方法常規(guī)圖：?jiǎn)栴}/特性/結(jié)果人測(cè)環(huán)法機(jī)料中間原因魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所 有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對(duì)人的 原因，宜從行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析。 目標(biāo)集中，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好。 主張獨(dú)立思考，各抒己見(jiàn)。 鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。 禁止批評(píng)和評(píng)論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無(wú)不言，言無(wú)不盡。 與會(huì)人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。 不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績(jī)，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。 不阻礙個(gè)人新觀點(diǎn)的產(chǎn)生，激發(fā)個(gè)人追

20、求更多更好的主意。40魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)繪制時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在為什么會(huì)有這樣的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT做什么去除不必要部門(mén)和動(dòng)作,改善對(duì)象是什么？改善目的是什么？是否無(wú)其他可做？ 應(yīng)該做些什么？2.WHERE何地改變場(chǎng)所或場(chǎng)所的組合，作業(yè)或作業(yè)者的方向是否在正確狀態(tài)？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時(shí)改變發(fā)生的時(shí)間、時(shí)期或順序。為何在那時(shí)做？是否在別的時(shí)間做更有利？4.WHO何人人的組合或工作的分擔(dān)， 重新加以檢查討論。為何要這個(gè)人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少， 熟練度較低，使用費(fèi)用更低的方法。

21、為何要這么做？有無(wú)其他可替代的更好的方法？6.WHY為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個(gè)質(zhì)問(wèn)，均用WHY來(lái)商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進(jìn)行？有無(wú)其他任何補(bǔ)充和改變可以更好？4142魚(yú)骨圖的基本結(jié)構(gòu): 魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)34魚(yú)骨圖分析法的步驟:決定問(wèn)題的特性。簡(jiǎn)單的說(shuō)特性就是“工作的結(jié)果” ， 首先，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員講解會(huì)議目的， 然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問(wèn)題，并就此達(dá)成一致意見(jiàn)。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)特 性44特性和主骨。 特性寫(xiě)在右端，用四方框圈起來(lái)。 主骨用粗線畫(huà)，加箭頭標(biāo)志。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)特 性主 骨45魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)大骨和要因。大骨上分類(lèi)書(shū)寫(xiě)36個(gè)要因，用四方框

22、圈起來(lái)。要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。46中骨、小骨、孫骨。 中骨事實(shí)。（ 不從事實(shí)開(kāi)始的話，要做出對(duì)策的要因的真實(shí)味就淡了。） 小骨要圍繞為什么會(huì)那樣？來(lái)寫(xiě)。 孫骨要更進(jìn)一步來(lái)追查為什么會(huì)那樣？來(lái)寫(xiě)。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)孫骨曾孫骨中骨大骨小骨 47記入中骨、小骨、孫骨的“ 要點(diǎn)” 。 要因記入 沒(méi)有對(duì)策的反饋 。例：沒(méi)有照明沒(méi)有報(bào)警學(xué)習(xí)不足沒(méi)有蓋子沒(méi)有干勁注意不足反復(fù)尋找為什么，摸索探詢(xún)的話比較好 要因是 主語(yǔ)謂語(yǔ) 的形式比較好。 例：軟管 軟管長(zhǎng)涂料 涂料飛濺現(xiàn)地現(xiàn)物前要圍繞事實(shí)系統(tǒng)的整理要因。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)48深究要因。 考慮對(duì)特性影響的大小和對(duì)策的可能性

23、，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的時(shí)候，要由全員討論決定。 將深究的要因稱(chēng)為 主要因，用標(biāo)記。 主要因是對(duì)策的內(nèi)容可以用眼和數(shù)據(jù)確認(rèn)的。 決定復(fù)數(shù)的主要因的時(shí)候，從真要因和有效對(duì)策有關(guān)的要因中 解析，按順序用標(biāo)記標(biāo)注。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)49記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng)。在制成的魚(yú)骨圖下欄標(biāo)注名稱(chēng)。標(biāo)注制圖日期。 標(biāo)注制圖人姓名。魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)的特性要因圖名稱(chēng)2010年11月25日*、*、*制圖日期及制圖人50事實(shí)推定推定推定推定長(zhǎng)度不良是為什么剎車(chē)導(dǎo)管長(zhǎng)度不良特性：例1尺寸混亂是為什么工件不固定是為什么夾緊力不夠是為什么氣壓過(guò)低是為什么機(jī)械設(shè)備工件不固定汽缸氣壓過(guò)低中骨【事實(shí)】所以切斷尺寸混亂

24、所以工件不固定所以?shī)A具夾緊力不夠所以汽缸氣壓過(guò)低所以從汽缸漏氣汽缸漏氣夾具夾緊力不夠切斷的尺寸混亂魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)51事實(shí)推定推定推定推定花費(fèi)時(shí)間是為什么搬運(yùn)空箱較費(fèi)時(shí)間特性：例2分離是為什么不能放是為什么大是為什么多是為什么設(shè)備不能放到作業(yè)工程內(nèi)從工程下來(lái)的空箱多中骨【事實(shí)】所以放空箱的架子和工程分離所以不能放到作業(yè)工程內(nèi)所以放空箱架子尺寸大所以從工程下來(lái)的空箱比較多所以需要箱子的組裝零件種類(lèi)多需要箱子組裝的零件種類(lèi)較多放空箱架子尺寸大放空箱的架子和工程分離魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)52事實(shí)推定推定推定推定流向后工程是為什么毛刺流向后工程特性：例3不知道是為什么沒(méi)有時(shí)間是為什么竭盡全力是為什么不適

25、應(yīng)是為什么支援作業(yè)者沒(méi)有檢查毛刺的時(shí)間作業(yè)不適應(yīng)中骨【事實(shí)】所以不知道是不良品，所以放任自流所以沒(méi)有檢查毛刺的時(shí)間所以竭盡全力完成計(jì)劃臺(tái)數(shù)所以作業(yè)不適應(yīng)所以訓(xùn)練時(shí)間短訓(xùn)練時(shí)間短竭盡全力完成計(jì)劃臺(tái)數(shù)不知道是不良品，所以放任自流魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)53事實(shí)推定推定推定推定不活潑是為什么改善活動(dòng)不活潑特性：例4件數(shù)少是為什么不能發(fā)現(xiàn)是為什么不了解作業(yè)是為什么不教授是為什么臨時(shí)工中骨【事實(shí)】沒(méi)有作業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃不了解前后工程提案件數(shù)少所以改善提案件數(shù)少所以不能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題點(diǎn)所以不了解前后工程所以只教授自工程作業(yè)所以沒(méi)有作業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃不能發(fā)現(xiàn)職場(chǎng)的問(wèn)題點(diǎn)只教授自工程作業(yè)魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)54事實(shí)推定推定推定推定不良過(guò)多是為什么區(qū)別針安裝不良多特性：例5為什么開(kāi)了為什打的方法不好為什么身體傾斜為什么反手拉設(shè)備方法中骨【事實(shí)】所以區(qū)別針開(kāi)了所以槍的打點(diǎn)方法不好所以打時(shí)身體傾斜所以反手拉設(shè)備所以皮坐椅上有褶皺槍的打點(diǎn)方法不好反手拉設(shè)備 皮坐椅上有褶皺打時(shí)身體