骨質疏松案例-SOAP門診教學病例

1、.二、更年期婦女骨質疏松癥案例【案例摘要】田女士， 50 歲，已婚，大學本科學歷，干部。（一）主觀資料（ S）腰背疼痛 2 年，加重 1 月。患者近兩年感腰背疼痛明顯，以彎腰和下蹲時加劇，近一月腰背疼痛加重，即來社區(qū)衛(wèi)生服務機構婦女保健科就診。既往 3 年前因子宮肌瘤、卵巢囊腫行子宮加雙附件切除術， 術前月經無異常，術后曾間斷服用“利維愛”半年，后自行停藥。 1 年前滑倒后腕部骨折， 后治愈，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無遺傳病及傳染病史。家庭經濟收入穩(wěn)定，夫妻關系和睦。生活習慣：每日飲咖啡一杯（約200ml），每日喝牛奶 250ml，每周運動<3次。（二）客觀資料（ O）1. 體格檢查

2、 T:36.3 ，P:96 次 / 分，R:18 次/ 分，BP:110/70mmHg。身高 162cm（原來 164cm），體重 54kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，自主體位，查體合作。心肺未聞及異常，腹軟，肝脾未及，無壓痛及反跳痛。四肢關節(jié)無紅腫及變形，脊椎無畸形，無壓痛及叩擊痛。2. 輔助檢查 一月前在外院體檢， 血鈣、血磷無異常。 雙光能 X 線骨密度檢查（ DXA）： L1-L4 骨密度 T-2.7 （即低于正常 2.7 個標準差）。 X 攝片無明顯異常。（三）問題評估（ A）1. 目前診斷嚴重骨質疏松癥2. 目前存在的健康問題危險因素：絕經后婦女，缺乏運動，喜歡喝咖啡?；颊?1

3、 年前滑倒后出現(xiàn)腕部骨折， 提示已經有骨質疏松癥的存在， 再次骨折風險明顯增加，要積極控制危險因素， 治療骨質疏松癥，避免再次骨折的發(fā)生。患者經濟收入穩(wěn)定，文化水平較高，依從性較好。（四）問題處理計劃（ P）1. 診斷計劃患者既往有脆性骨折史， DXA檢查 T<-2.5 ，嚴重骨質疏松癥診斷明確。如懷疑繼發(fā)性骨質疏松癥可酌情選擇性進行以下檢查：血沉、性腺激素、25OHD、1，.25（OH） 2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、腫瘤標志物等。2. 治療計劃非藥物干預：加強鍛煉：每周3-5 次，每次 30 分鐘以上，運動方式可以選擇快走、慢跑、跳舞、健身操、游泳等。每日曬太陽30 分鐘

4、，因患者尚未退休，不能堅持，故給予維生素D 藥物補充。飲食指導：除牛奶外，增加其他富鈣食品的攝入，如豆制品、蝦皮等。戒除不良生活習慣：改變每日飲咖啡的不良生活方式。預防跌倒，避免二次骨折的發(fā)生。藥物治療骨健康補充劑：碳酸鈣 D3 600mg口服 qd ；維生素 D（骨化三醇軟膠囊） 0.25ug ，口服 qd 。抗骨質疏松癥治療： 阿倫磷酸鈉 70mg，口服 每周一次3. 全科醫(yī)生建議 納入社區(qū)規(guī)范化管理， 繼續(xù)在社區(qū)衛(wèi)生服務機構隨診。【評價】（一）流行狀況和危險因素1. 流行狀況：骨質疏松癥是一種退化性疾病，隨著年齡增長， 患病風險增加。 隨人類壽命的延長和社會老年化的到來， 骨質疏松癥已成

5、為人類重要的健康問題。 目前我國 60 歲以上的人口約 1.73 億，是世界上老年人口絕對數(shù)量最多的國家。 2003-2006 年一次全國性大規(guī)模的流行病學調查顯示， 50 歲以上以椎體和股骨頸骨密度值為基礎的骨質疏松癥總患病率女性為 20.7%，男性為 14.4%。60 歲以上的人群中骨質疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。按調查估算全國2006 年在 50歲以上的人群中約有 6944 萬人患骨質疏松癥， 約 2 億 1 千萬人存在低骨量現(xiàn)象。估計未來幾十年， 中國人髖部骨折率還會明顯增長。 女性一生發(fā)生骨質疏松癥性骨折的危險性（ 40%）高于乳腺癌、子宮內膜癌、卵巢癌的總和。骨質疏松的嚴

6、重后果為發(fā)生骨質疏松性骨折 ( 脆性骨折 ) ，即在受到輕微創(chuàng)傷時或日?；顒又屑纯砂l(fā)生的骨折。骨質疏松性骨折常見部位是脊柱、髖部、前臂遠端。骨質疏松性骨折的危害性很大，導致病殘率和死亡率的增加。如發(fā)生髖部骨折后的1 年內，死于各種并發(fā)癥者達 20%，而存活者中約 50%致殘，生活不能自理，生命質量明顯下降。而且，骨質疏松及其骨折的治療和護理，需要投入巨大的人力和物力，費用昂貴，造成沉重的家庭、社會和經濟負擔。2. 危險因素（1）不可控的危險因素 人種 ( 白種人和黃種人患骨質疏松癥的危險高于黑.人 ) 、老齡、女性絕經、母系家族史。（2）可控的危險因素 低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、飲過

7、多咖啡、體力活動缺乏、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質過多或不足、高鈉飲食、鈣和(或)維生素 D 缺乏 ( 光照少或攝入少 ) 、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物。本病例患者具有女性絕經、體力活動缺乏、飲過多咖啡等危險因素。（二）生物醫(yī)學評價1. 骨質疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。 但許多骨質疏松患者早期常無明顯的癥狀， 往往在骨折發(fā)生后經 X 線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)有骨質疏松。（1）疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛， 負荷增加時疼痛加重或活動受限， 嚴重時翻身、起坐及行走有困難。（2）脊柱變形骨質疏松嚴重者可有身高縮短和駝背， 脊柱畸形和伸展受限。 胸

8、椎壓縮性骨折會導致胸廓畸形， 影響心肺功能。 腰椎骨折可能會改變腹部解剖結構， 引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過早飽脹感等。（3）骨折脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折。常見部位為胸、腰椎，髖部、橈尺骨遠端和肱骨近端。其他部位也可發(fā)生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風險明顯增加。2. 骨質疏松癥診斷（1）臨床上用于診斷骨質疏松癥的通用標準是： 發(fā)生了脆性骨折及 / 或骨密度低下。脆性骨折：指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，這是骨強度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質疏松癥的最終結果和合并癥。 發(fā)生了脆性骨折， 臨床上即可診斷骨質疏松癥。基于骨密度測定的診斷標準：建議

9、參照世界衛(wèi)生組織（ WHO）推薦的診斷標準。基于 DXA測定：骨密度值低于同性別、 同種族正常成年人骨峰值不足 1 個標準差屬正常； 降低 12.5 個標準差為骨量低下 （骨量減少）；降低程度等于或大于 2.5 個標準差為骨質疏松。 符合骨質疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折時.為嚴重骨質疏松（見表 :1 ）。骨密度通常用 T-Score （T 值）表示， T 值 =（測定值 - 骨峰值） / 正常成人骨密度標準差。表 1：骨質疏松癥診斷標準診斷T 值正常-1骨量低下-1<T<-2.5骨質疏松-2.5嚴重骨質疏松-2.5 伴有一處或多處骨折3. 該患者情況該患者有疼痛、身高縮短等癥

10、狀， DXA提示 T<-2.5, 曾有骨折病史，診斷嚴重骨質疏松診斷明確。（三）心理社會評價患者因發(fā)生過一次骨折， 所以總是擔心再次發(fā)生骨折， 同時患者處于更年期，緊張、焦慮情緒明顯， 應為患者詳細解釋骨質疏松癥和骨質疏松癥骨折是可防可治的，積極治療可以避免二次骨折的發(fā)生， 減輕患者的壓力， 增強患者預防骨折的信心。同時要告訴患者除了藥物治療外， 堅持鍛煉、合理飲食、接觸不良習慣、預防跌倒都是預防二次骨折措施中重要的部分， 增加患者的依從性， 提高非藥物干預的效果。（四）家庭評價患者文化水平較高， 能夠充分理解全科醫(yī)生的治療方案和指導建議， 積極配合治療；患者家庭和睦， 全科醫(yī)生治療患者

11、同時注意對患者家人進行骨質疏松癥相關的健康教育， 建議患者家人和患者一起積極采取措施， 預防骨質疏松癥及骨質疏松性骨折的發(fā)生。（五）社會影響和社區(qū)影響骨質疏松癥帶來的社會影響巨大， 骨質疏松癥目前影響著 1000 萬美國人，每年造成大于 150 萬人的骨折。骨質疏松癥造成巨大的經濟負擔， 每年直接醫(yī)療費用約 170 到 200 億美元。醫(yī)療費用大多數(shù)用于因骨質疏松癥造成的急性骨折和骨折康復護理 , 特別是髖關節(jié)骨折。骨質疏松癥的社會負擔 , 包括了這些直接醫(yī)療費用以及貨幣 ( 如缺失、照顧者時間 ) 和健康狀況不佳造成的非貨幣成本。 預計骨.質疏松癥的發(fā)病率和骨質疏松性骨折的數(shù)量也將隨著美國人

12、口的老齡化增長。老年人口的增長對醫(yī)療保險和醫(yī)療補助將造成重大挑戰(zhàn), 其中大部分的費用用于骨質疏松癥。我國研究顯示， 每例髖部骨折的直接花費為每年3 萬多元人民幣， 這一數(shù)字甚至超出有些家庭的全年收入。（六）預防疾病和健康促進骨質疏松癥的預防主要有以下內容：1. 建立健康檔案：在社區(qū)居民健康檔案的基礎上， 增加骨質疏松癥管理相關內容， 為每一位被管理者建立健康檔案2. 飲食指導：主要是合理營養(yǎng)，增加食物中的鈣含量，攝取足夠的鈣質，減少影響鈣吸收的因素。3. 運動指導：適量規(guī)則運動， 尤其是負重運動， 可以增加骨峰值和減少及延緩骨量丟失。（1）運動的原則個體原則：由于個體的生理狀態(tài)和運動機能差異，

13、 選擇適合自己的運動方式。評定原則：每個體在選擇運動方式時應進行評估，除外不適合運動的疾病。（2）運動方式負重運動，抗阻運動。例如：快步走、啞鈴操、舉重、劃船、蹬踏運動等。（3）運動頻率和強度建議負重運動每周 4-5 次，抗阻運動每周 2-3 次。強度以每次運動后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺消失為宜。4. 跌倒的預防：跌倒是骨質疏松癥患者出現(xiàn)骨折的常見誘因， 大多數(shù)骨質疏松癥患者在受到強外力的作用下會發(fā)生骨折， 導致身體機能下降， 影響患者的生活質量、加重社會負擔，甚至可能導致殘疾、死亡。因此采取防止跌倒的各種措施，預防跌倒的發(fā)生是骨質疏松癥非藥物治療的一項重要內容。5. 鈣劑和維生

14、素 D 補充指導：（1）鈣劑：我國營養(yǎng)學會制定成人每日鈣攝入推薦量 800mg（元素鈣量）是獲得理想骨峰值、 維護骨骼健康的適宜劑量， 如果飲食中鈣供給不足可選用鈣補充劑，絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為 1000mg。用于治療骨質疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用。（2）維生素 D：有利于鈣在胃腸道的吸收。成年人推薦劑量為200IU（5g）./d, 老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D 缺乏，故推薦劑量為400-800 IU （5g）/d 。維生素 D 用于治療骨質疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合應用。( 七) 健康照顧的利益和費用、用藥合理性分析檢查和治療藥物是骨質疏松癥患者主要的花費

15、，因為骨折以后無論是醫(yī)療花費還是給家庭帶來的壓力都很大， 所以從衛(wèi)生經濟學角度分析預防遠遠比治療有用。為了避免不必要的花費，檢查和治療要根據指征進行1. 藥物治療適應癥具備以下情況之一者，需考慮抗骨質疏松藥物治療：（1）確診骨質疏松者（骨密度： T-2.5 者），無論是否有過骨折；（2）骨量低下患者（骨密度 :-2.5<T 值<-1.0 （P10）并存在一項以上骨質疏松危險因素，無論是否有過骨折；（3）無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：- 已發(fā)生過脆性骨折-OSTA篩查為高風險-FRAX 工具計算出髖部骨折概率3%，或任何重要的骨質疏松性骨折發(fā)生概率 20%

16、表 2：常用抗骨質疏松藥物種類作用機制抑制破骨細胞的功雙膦酸鹽類能，從而抑制骨吸能抑制破骨細胞的生物活性和減少破降鈣素類骨細胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量抑制骨轉換阻止骨雌激素類丟失常用藥物用法舉例口服，片劑，70mg，阿侖膦酸鈉每周一次和 10mg，每日一次。鼻噴劑： 200IU/日，鼻噴注射劑： 50IU/鮭魚降鈣素次，皮下或肌肉注射，根據病情每周 27次。鰻魚降鈣素注射劑：20U/次，皮下或肌肉注射，每周1次。口服，片劑，利維愛1.25-2.5mg/ 日。注意事項空腹服藥，用 200-300ml 白開水送服，服藥后 30 分鐘內不要平臥、不能進食。胃及十二指腸潰瘍、 返流性食道炎者

17、慎用。少數(shù)患者可有面部潮紅、 惡心等不良反應， 偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。嚴格掌握適應證和禁忌證，絕經早期開始用（ 60 歲以前），使用最低有效劑量，.甲狀旁腺激促進骨形成特立帕肽皮下注射素20 g，每天一次選擇性作用于雌激選擇性雌激素的靶器官，與不口服，片劑，素受體調節(jié)同形式的雌激素受雷洛昔芬60mg ，每天一劑類體結合后，發(fā)生不片同的生物效應。具有抑制骨吸收和鍶鹽促進骨形成的雙重雷奈酸鍶口服 2g/ 日作用規(guī)范進行定期（每年）安全性檢測，重點是乳腺和子宮。用藥一般不超過 20 個月，主要的副作用有頭暈， 注射皮膚局部紅暈，結節(jié)等。少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下

18、肢痙攣癥狀， 潮熱癥狀嚴重的圍絕經期婦女暫時不宜用。睡前服用， 最好在進食 2 小時之后， 不宜與鈣和食物同時服用，以免影響藥物吸收?；钚跃S生素 促進骨形成和礦 D 及其類似物 化，并抑制骨吸收可以促進骨形成，并有一定維生素K2抑制骨吸收的作用。口服，0.25-0.5骨化三醇 g/ 日口服15mg，一四烯甲萘醌日三次長期使用應注意監(jiān)測血鈣和尿鈣水平飯后服用， 少數(shù)病人有胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉氨酶暫時性輕度升高。禁忌用于服用華法令的病人。植物雌激素尚無有力的臨床證據表明目前的植物雌激素制劑對提高骨密度、降低骨折風險等有明確療效。中藥中藥關于改善骨密度、降低骨折風險的大型臨床研究尚缺乏，長期療效和安全性需進一步研究。（八）協(xié)調性和連續(xù)性照顧更年期婦女面臨很多問題， 隨著絕境年限增加，