可感染人類(lèi)的高致病性病原微生物菌毒種或樣本運(yùn)輸申請(qǐng)表精

1、可感染人類(lèi)的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：聯(lián)系人:電話：傳真：電子郵箱：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1、按申請(qǐng)表的格式，如實(shí)地逐項(xiàng)填寫(xiě)。2、申請(qǐng)表填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改。3、填寫(xiě)此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及管理規(guī)定。未按要求申報(bào)的,將不予受理。4、病原微生物分類(lèi)及名稱、運(yùn)輸包裝分類(lèi)見(jiàn)衛(wèi)生部制定的人間傳染的病原微生物名錄。5、申請(qǐng)表可從衛(wèi)生部網(wǎng)站()下載。菌（毒）種或樣本名稱（中英文）分類(lèi)/UN編號(hào)規(guī)格及數(shù)量來(lái)源樣品狀態(tài)每包裝容量包裝數(shù)量運(yùn)輸目的主容器輔助容器填充物外包裝制冷劑名稱與數(shù)量拆檢注意事項(xiàng)運(yùn)輸起止地點(diǎn)起點(diǎn)終點(diǎn)運(yùn)輸次數(shù)運(yùn)輸日期接收單位名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電

2、話運(yùn)輸運(yùn)輸工職務(wù)或聯(lián)系方式作負(fù)責(zé)職稱電話人高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸容器或包裝材料承諾書(shū)本人確認(rèn)本次運(yùn)輸高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸容器或包裝材料符合以下要求：1、高致病性病原微生物在運(yùn)輸過(guò)程中要求采取三層包裝系統(tǒng)，由內(nèi)到外分別為主容器、輔助容器和外包裝。2、高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本應(yīng)正確盛放在主容器內(nèi)，主容器要求無(wú)菌、不透水、防泄漏。主容器可以采用玻璃、金屬或塑料等材料，必須采用可靠的防漏封口，如熱封、帶緣的案子或金屬卷邊封口。主容器外面要包裹有足夠的樣本吸收材料，一旦有泄漏可以將所有樣本完全吸收。主容器的表面貼上標(biāo)簽，標(biāo)明標(biāo)本類(lèi)別、編號(hào)、名稱、樣本量等信息

3、。3、輔助容器是在主容器之外的結(jié)實(shí)、防水和防泄漏的第二層容器，它的作用是包裝及保護(hù)主容器。多個(gè)主容器裝入一個(gè)輔助容器時(shí)，必須將它們分別包裹，防止彼此接觸，并在多個(gè)主容器外面襯以足夠的吸收材料。相關(guān)文件（例如樣品數(shù)量表格、危險(xiǎn)性中明、信件、樣品鑒定資料、發(fā)送者和接收者信息）應(yīng)該放入一個(gè)防水的袋中，并貼在輔助容器的外面。4、輔助容器必須用適當(dāng)?shù)囊r墊材料固定在外包裝內(nèi)，在運(yùn)輸過(guò)程中使其免受外界影響，如破損、浸水等。5、在使用冰、干冰或其他冷凍劑進(jìn)行冷藏運(yùn)輸時(shí)，冷凍劑必須放在輔助容器和外包裝之間，內(nèi)部要有支撐物固定，當(dāng)冰或干冰消耗以后，仍可以把輔助容器固定在原位置上。如使用冰，外包裝必須不透水。如果使

4、用干冰，外包裝必須能夠排放二氧化碳?xì)怏w，防止壓力增加造成容器破裂。在使用冷凍劑的溫度下，主容器和輔助容器必須能保持良好性能，在冷凍劑消耗完以后，仍能承受運(yùn)輸中的溫度和壓力。6、當(dāng)使用液氮對(duì)樣品進(jìn)行冷藏時(shí)，必須保證主容器和輔助容器能適應(yīng)極低的溫度。止匕外，還必須符合其他有關(guān)液氮的運(yùn)輸要求。7、主容器和輔助容器須在使用制冷劑的溫度下，以及在失去制冷后可能出現(xiàn)的溫度和壓力下保持完好無(wú)損。主容器和輔助容器必須在無(wú)泄漏的情況下能夠承受95kPa的內(nèi)壓，并能保證在一40c到+55C的溫度范圍內(nèi)不被損壞。8、外包裝是在輔助容器外面的一層保護(hù)層，外包裝具有足夠的強(qiáng)度，并按要求在外表面貼上統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)。申請(qǐng)單位法人簽字:申請(qǐng)運(yùn)輸單位審查意見(jiàn):法人代表:省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門(mén)審核意見(jiàn):衛(wèi)生部審批意見(jiàn):所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的口為打口1、法人資格證明材料（復(fù)印件）口2、接收單位同意接收的證明文件（原件）（復(fù)印口3、接收單位出具的衛(wèi)生部頒發(fā)從事高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)實(shí)驗(yàn)室資格證書(shū)件）口4、接收單位出具的有關(guān)政府主管部門(mén)核發(fā)的從事人間傳染的高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原