胃癌的外科治療

1、 胃癌的外科治療胃的解剖n胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部，胃的位置常因體型、體位、胃內(nèi)容物的多少及呼吸而改變，有時胃大彎可達臍下甚至盆腔。 一般將胃分為四個區(qū)域n1.賁門:食管與胃交界處，在第11胸椎左側(cè)，其近端為食管下端括約肌，位于膈食管裂孔下2-3cm，與第七肋軟骨胸骨關(guān)節(jié)處于同一平面。 n2.胃底:胃的最上部分，位于賁門至胃大彎水平連線之上。胃底上界為橫膈，其外側(cè)為脾。 n3.胃體:胃底以下部分為胃體，其左界為胃大彎，右界為胃小彎；胃小彎垂直向下突然轉(zhuǎn)向右，其交界處為胃角切跡，胃角切跡到對應的胃大彎連線為其下界。胃體所占面積最大，含大多數(shù)壁細胞和主細胞。n4. 幽門:位于第一腰椎

2、右側(cè)，幽門括約肌連接胃竇和十二指腸。胃癌的轉(zhuǎn)移途徑胃癌的轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延 賁門胃底癌易侵及食管下端，胃竇癌可向十二指腸浸潤。分化差浸潤性生長的胃癌突破漿膜后，易擴散至網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、胰腺等鄰近器官。2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，進展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達70%左右，早期胃癌也可有淋巴轉(zhuǎn)移。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和癌灶的浸潤深度呈正相關(guān)。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是循序逐步漸進，但也可發(fā)生跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移，即第一站無轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移。終末期胃癌可經(jīng)胸導管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。胃癌的轉(zhuǎn)移途徑胃癌的轉(zhuǎn)移途徑3.血行轉(zhuǎn)移 發(fā)生在晚期，癌細胞進入門靜脈或體循環(huán)向身體其

3、他部位播散，形成轉(zhuǎn)移灶。常見轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝轉(zhuǎn)移為多。4.腹膜種植轉(zhuǎn)移 當胃癌組織浸潤至漿膜外后，腫瘤細胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。直腸前凹的轉(zhuǎn)移癌，直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)。女性病人胃癌可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤。胃第第1組組 （No. 1） 賁門右淋巴結(jié)賁門右淋巴結(jié)第第2組組 （No. 2） 賁門左淋巴結(jié)賁門左淋巴結(jié)第第3組組 （No. 3） 小彎淋巴結(jié)小彎淋巴結(jié)第第4sa組組 （No. 4sa） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃短動脈）大彎淋巴結(jié)左組（沿胃短動脈）第第4sb組組 （No. 4sb） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃網(wǎng)膜左動脈）大彎淋巴結(jié)左組（沿胃網(wǎng)膜左動脈）第第4d組組

4、 （No. 4d） 大彎淋巴結(jié)右組（沿胃網(wǎng)膜右動脈）大彎淋巴結(jié)右組（沿胃網(wǎng)膜右動脈）第第5組組 （No. 5） 幽門上淋巴結(jié)幽門上淋巴結(jié)第第6組組 （No. 6） 幽門下淋巴結(jié)幽門下淋巴結(jié)第第7 7組組 （No. 7No. 7） 胃左動脈淋巴結(jié)胃左動脈淋巴結(jié)第第8a8a組組 （No. 8aNo. 8a） 肝總動脈前上部淋巴結(jié)肝總動脈前上部淋巴結(jié)第第8p8p組組 （No. 8pNo. 8p） 肝總動脈后部淋巴結(jié)肝總動脈后部淋巴結(jié)第第9 9組組 （No. 9No. 9） 腹腔動脈周圍淋巴結(jié)腹腔動脈周圍淋巴結(jié)第第1010組組 （No. 10No. 10） 脾門淋巴結(jié)脾門淋巴結(jié)第第11p11p組組 （

5、No. 11pNo. 11p） 脾動脈近端淋巴結(jié)脾動脈近端淋巴結(jié)第第11d11d組組 （No. 11dNo. 11d） 脾動脈遠端淋巴結(jié)脾動脈遠端淋巴結(jié)第第12a12a組組 （No. 12aNo. 12a） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿肝動脈）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿肝動脈）第第12b12b組組 （No. 12bNo. 12b） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿膽管）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿膽管）第第12p12p組組 （No. 12pNo. 12p） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿門靜脈）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿門靜脈）第第1313組組 （No. 13No. 13） 胰頭后淋巴結(jié)胰頭后淋巴結(jié)第第14v14v組組

6、 （No. 14vNo. 14v） 沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié)沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié)第第14a14a組組 （No. 14aNo. 14a） 沿腸系膜上動脈淋巴結(jié)沿腸系膜上動脈淋巴結(jié)第第1515組組 （No. 15No. 15） 結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)第第16a116a1組組 （No. 16a1No. 16a1） 腹主動脈周圍淋巴結(jié)腹主動脈周圍淋巴結(jié)a1a1第第16a216a2組組 （No. 16a2No. 16a2） 腹主動脈周圍淋巴結(jié)腹主動脈周圍淋巴結(jié)a2a2第第16b116b1組組 （No. 16b1No. 16b1） 腹主動脈周圍淋巴結(jié)腹主動脈周圍淋巴結(jié)b1b1第第16b216

7、b2組組 （No. 16b2No. 16b2） 腹主動脈周圍淋巴結(jié)腹主動脈周圍淋巴結(jié)b2b2 日本胃癌處理公約第日本胃癌處理公約第1313版，胃癌分為版，胃癌分為3 3站站2020組。根據(jù)我國組。根據(jù)我國的胃癌發(fā)病特點，臨床上更多參照日本。的胃癌發(fā)病特點，臨床上更多參照日本。第第1717組組 （No. 17No. 17） 胰頭前淋巴結(jié)胰頭前淋巴結(jié)第第1818組組 （No. 18No. 18） 胰下淋巴結(jié)胰下淋巴結(jié)第第1919組組 （No. 19No. 19） 膈下淋巴結(jié)膈下淋巴結(jié)第第2020組組 （No. 20No. 20） 食管裂孔淋巴結(jié)食管裂孔淋巴結(jié)第第110110組組 （No. 110N

8、o. 110） 胸部下食管旁淋巴結(jié)胸部下食管旁淋巴結(jié)第第111111組組 （No. 111No. 111） 膈上淋巴結(jié)膈上淋巴結(jié)第第112112組組 （No. 112No. 112） 后縱隔淋巴結(jié)后縱隔淋巴結(jié)遠端胃切除遠端胃切除近端胃切除近端胃切除全胃切除全胃切除D1D11 1、3 3、4sb4sb、4d4d、5 5、6 6、7 71 1、2 2、3 3、4sa4sa、4sb4sb、7 71-71-7D2D2D1+8aD1+8a、9 9、11p11p、12a12aD1+8aD1+8a、9 9、1010、1111D1+8aD1+8a、9 9、1010、1111、12a12aNCCN:在東亞，胃切

9、除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是可根治性胃癌的標準治療方法。在西方國家，遠處淋巴結(jié)廣泛清掃可以提供更準確的分期但是對于延長生存時間的作用仍不明確。不過，國內(nèi)外對于清掃足夠的淋巴結(jié)(15枚或者更多)有利于分期已經(jīng)達成了共識 。胃癌淋巴結(jié)記憶口訣n1 2 3 4n賁門右左 小 大 彎n5 6 7 8n幽門上下 胃左肝n9 10 11n干周脾門脾動脈n12 13 14n肝十二胰后系膜邊n15 16n結(jié)中動脈腹主旁胃的血供胃的血供胃是胃腸道中血供最豐富的器官，來自腹腔動脈及其分支。沿胃大、小彎形成兩個動脈弓，再發(fā)出許多分支到胃前后壁。（1）胃左動脈：起于腹腔干，是腹腔干的最小分支，而是胃的最大動脈。左上方經(jīng)

10、胃胰腹膜皺襞達賁門，向上發(fā)出食管支與賁門支，然后向下沿胃小彎在肝胃韌帶中分支到胃前后壁，在胃角切跡處與胃右動脈相吻合，形成胃小彎動脈弓。胃的血供 （2）胃右動脈：起源自肝固有動脈或胃十二指腸動脈，行走至幽門上緣，轉(zhuǎn)向左，在肝胃韌帶中沿胃小彎，從左向右，沿途分支至胃前、后壁，到胃角切跡處與胃左動脈吻合。（3）胃網(wǎng)膜左動脈：起于脾動脈末端，從脾門經(jīng)脾胃韌帶進入大網(wǎng)膜前葉兩層腹膜間，沿胃大彎左行，有分支到胃前后壁及大網(wǎng)膜，分布于胃體部大彎側(cè)左下部，與胃網(wǎng)膜右動脈吻合，形成胃大彎動脈弓。胃大部切除術(shù)常從第一支胃短動脈處在胃大彎側(cè)切斷胃壁。胃的血供 （4）胃網(wǎng)膜右動脈：起自胃十二指腸動脈，在大網(wǎng)膜前葉兩

11、層腹膜間沿胃大彎由右向左，沿途分支到胃前后壁及大網(wǎng)膜，與胃網(wǎng)膜左動脈相吻合，分布至胃大彎右半部分。（5）胃短動脈：脾動脈末端的分支，一般4-5支，經(jīng)胃脾韌帶至胃底前后壁。（6）胃后動脈：系脾動脈分支，一般1-2支，自胰腺上緣經(jīng)胃膈韌帶，到達胃底部后壁。胃的血供 （7）左膈下動脈：由腹主動脈分出，沿胃膈韌帶，分布于胃底上部和賁門。胃大部切除術(shù)后左膈下動脈對殘胃血供有一定作用。胃的動脈間有廣泛吻合支，如結(jié)扎胃左動脈、胃右動脈、胃網(wǎng)膜左動脈及胃網(wǎng)膜右動脈四根動脈中的任何三條，只要胃大彎、胃小彎動脈弓未受損，胃仍能得到良好血供。胃的血供手術(shù)治療手術(shù)治療仍是治療胃癌的主要手段，也是唯一能夠治愈胃癌的方法

12、。凡是胃癌診斷明確，術(shù)前檢查無明顯轉(zhuǎn)移征象，身體狀況允許，能耐受手術(shù)者應積極手術(shù)。手術(shù)治療原則：n目標在于根治性切除(R0切除)n切出足夠的胃、大小網(wǎng)膜、引流區(qū)淋巴結(jié)n胃切緣距離腫瘤5cmn推薦D2式淋巴結(jié)清除，至少檢出15枚淋巴結(jié)n不推薦常規(guī)預防性脾切除手術(shù)治療根據(jù)治愈性分為： 根治性手術(shù) 姑息性手術(shù)根據(jù)切除部位分為： 全胃切除術(shù) 近端胃切除術(shù) 遠端胃切除術(shù)手術(shù)治療根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)清除的范圍分為： D0：未能全部清除第1站淋巴結(jié) D1：全部清除第1站淋巴結(jié) D2:全部清除第1、2站淋巴結(jié) D3:全部清除第1、2、3站淋巴結(jié) 手術(shù)治療:禁忌癥：（1）全身狀況無法耐受手術(shù)；（2）局部浸潤廣泛無法完

13、整切除；（3）已有遠處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉(zhuǎn)移灶等情況；（4）存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴重的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況無法耐受手術(shù)者。手術(shù)治療1.切除范圍小于標準根治術(shù)的各類根治性術(shù)式。內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（endoscopic mucosa resection,EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（andendoscopic submucosa dissection,ESD）適應證：高分化或中分化，無潰瘍，直徑小于2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。胃D1切除術(shù)適應證：粘膜內(nèi)癌直徑超過2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應當

14、施行D2切除術(shù)。 手術(shù)治療2.標準手術(shù)切除三分之二以上胃的D2根治術(shù)是胃癌的標準術(shù)式，腫瘤浸潤深度超過粘膜下層（肌層或以上，即進展期胃癌），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應當行標準手術(shù)（D2根治術(shù)）。 手術(shù)治療3.標準手術(shù)+聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤?quán)徑K器者。4.姑息性手術(shù)：僅適用于有遠處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。胃癌術(shù)后的常見并發(fā)癥： n早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥：n出血：包括腹腔內(nèi)出血及胃腸腔內(nèi)出血。后者包括吻合口出血及十二指腸殘端出血。胃癌術(shù)后胃出血多為吻合口出血，發(fā)生胃出血的原因主要為縫合胃壁時未能完全

15、縫閉血管，特別是在全層縫合過淺或不嚴密的情況下，有時胃壁血管向黏膜內(nèi)出血不宜發(fā)現(xiàn)。 n吻合口瘺：吻合口瘺是胃癌術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥，給患者帶來極大的痛苦。隨著醫(yī)學的發(fā)展，手術(shù)技巧不斷改善及吻合器的應用，胃癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率遠較腸吻合術(shù)低。胃癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因多為組織水腫、營養(yǎng)不良、吻合技術(shù)欠缺等，一般術(shù)后 23 天內(nèi)發(fā)生的吻合口漏常為手術(shù)技術(shù)所致，79 天出現(xiàn)的漏多因其他綜合因素。臨床表現(xiàn)：腹膜刺激征及引流液出現(xiàn)異常。胃癌術(shù)后的常見并發(fā)癥： n早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥：n胃癱：早期和晚期。早期,病人多于術(shù)后2-3天，多在停止胃腸減壓、進食流質(zhì)或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡

16、心、嘔吐及頑固性呃逆等癥狀，一般疼痛不明顯，食后吐出大量胃內(nèi)容物，可含有或不含有膽汁，吐后癥狀暫時緩解，胃腸減壓抽出大量液體。晚期：術(shù)后數(shù)周、數(shù)月、甚至數(shù)年，表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，并有惡心嘔吐等癥狀，嘔吐后癥狀減輕。n十二指腸殘端瘺：多見于十二指腸殘端處理不當及畢 輸入袢梗阻。表現(xiàn)急性腹膜炎引流液出現(xiàn)異常。胃癌術(shù)后的常見并發(fā)癥： n晚期并發(fā)癥：晚期并發(fā)癥：n貧血：全胃切除術(shù)多見于巨幼紅細胞性貧血，與缺乏內(nèi)因子有關(guān)。胃大部分切除術(shù)后多見于缺鐵性貧血，由于胃液分泌減少和腸液返流，使胃酸明顯減少，直接影響到口服鐵的吸收，造成貧血。 n消瘦：胃大部切除術(shù)后，胃容積縮小，腸排空時間加快，消化時間縮短，食糜不能充分與消化液混合，致使消化功能減退。病人便次增多，多為稀便，糞內(nèi)含不消化的脂肪和肌纖維，使病人的進食熱量不足，體重逐漸減輕。處理上主要是調(diào)節(jié)飲食，注意飲食的熱量和營養(yǎng)價值。給予胃蛋白酶、胰酸或多酶制劑。胃癌術(shù)后的常見并發(fā)癥： n傾倒綜合癥：早期【低血壓】高滲性食物過快進入空腸，將大量細胞外液吸入到腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力