多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨病骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床影像學(xué)診斷與鑒別診斷概論

1、會(huì)計(jì)學(xué)1多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨病骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床影像學(xué)診斷與鑒別骨病骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床影像學(xué)診斷與鑒別診斷概論診斷概論漿細(xì)胞（骨髓細(xì)胞）漿細(xì)胞（骨髓細(xì)胞）骨骼破壞骨骼破壞血清出現(xiàn)克隆的免疫球蛋白血清出現(xiàn)克隆的免疫球蛋白正常免疫球蛋白正常免疫球蛋白本周蛋白尿本周蛋白尿 貧血貧血 腎衰腎衰l骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼和其他組織器官的浸潤與破壞所引起的臨床表現(xiàn)1.骨骼疼痛和破壞2.髓外浸潤3.貧血表現(xiàn)l血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)1.感染2.腎功能損害3.高粘滯綜合征4.出血傾向5.淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)骨髓

2、瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)（二）M蛋白引起的臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)（二）M蛋白引起的臨床表現(xiàn)l最多見的是肺炎，其次為尿路感染。最多見的是肺炎，其次為尿路感染。l病原菌：病原菌：G-、G+菌，真菌多見。如陰溝桿菌、肺炎克雷白菌、大腸艾稀菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、白色念球菌等。M蛋白引起的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎功能衰竭表現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎功能衰竭M(jìn)蛋白引起的臨床表現(xiàn)M蛋白引起的臨床表現(xiàn)M蛋白引起的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)表現(xiàn): 鼻出血和皮膚紫癜鼻出血和皮膚紫癜, 內(nèi)臟

3、出血內(nèi)臟出血M蛋白引起的臨床表現(xiàn)M蛋白引起的臨床表現(xiàn)單克隆蛋白骨髓浸潤細(xì)胞因子釋放骨質(zhì)破壞無功能性免疫球蛋白 免疫缺陷感染骨痛貧血高鈣血癥腎功能衰竭高粘血癥淀粉樣變性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多發(fā)性骨髓瘤的分型 多發(fā)性骨髓瘤的特殊類型 多發(fā)性骨髓瘤影像學(xué)表現(xiàn) X線表現(xiàn)：1、正常：約10%臨床確診病例，X線表現(xiàn)為正常。2、骨質(zhì)疏松：好發(fā)部位的局部骨質(zhì)疏松。3、多發(fā)性骨質(zhì)破壞：穿鑿狀、蜂窩狀、鼠咬狀、皂泡狀、蛋殼樣。4、骨質(zhì)硬化：很少見，治療后較多出現(xiàn)5、軟組織改變：病變周圍可出現(xiàn)，胸膜下可出現(xiàn)，不跨越椎間隙?；颊吣?，60歲，貧血、頭疼、納差、無力?；颊吲?40歲,半年前感胸背部疼痛. 4月前胸腰椎片示胸10左

4、側(cè)椎弓根有骨質(zhì)破壞.胸10椎體后部似有塌陷. 多發(fā)性骨髓瘤影像學(xué)表現(xiàn) CT表現(xiàn)： 基本與X線相似。MRI表現(xiàn)： 長T1長T2信號(hào)改變定義：定義：原發(fā)性甲旁亢原發(fā)性甲旁亢( (primary hyperparathyroidism，PHPT)是由于是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺本身病變引起的 PTH PTH 合成、分泌過多而合成、分泌過多而導(dǎo)致的鈣、導(dǎo)致的鈣、 磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病，磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病，表現(xiàn)為骨吸收增加的骨骼病變、腎石病、高鈣血癥表現(xiàn)為骨吸收增加的骨骼病變、腎石病、高鈣血癥和低磷血癥等。和低磷血癥等。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（性骨?。┰l(fā)性甲狀旁腺功能亢

5、進(jìn)（性骨?。┮谆既巳阂谆既巳?：原發(fā)性甲旁亢的發(fā)病率，在歐美國家自采用血鈣篩選檢查后，有報(bào)告達(dá) 1。中國的自然發(fā)病率尚不明了。女性較男性多見，女與男之比例為24:1。尸體病理檢查的材料表明，老年人中7有甲狀旁腺腺瘤。 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（性骨病）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（性骨?。┎±恚翰±恚河邢倭?、增生和腺癌三種。腺瘤最多見，占7890。大多為單個(gè)腺瘤，少數(shù)有2個(gè)或2個(gè)以上腺瘤；增生約占1020，多數(shù) 4個(gè)甲狀旁腺腺體都增生肥大。至今尚無明確區(qū)分腺瘤和增生的形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)；腺癌約占3，瘤體比腺瘤大，往往在頸部可以摸到。發(fā)展緩慢，切除后可再生長,可有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,可侵及肺、肝和骨等臟器。約3的病

6、人患多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤,其中合并垂體瘤和胰腺腫瘤者稱多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤型；合并甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細(xì)胞瘤者稱多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤型。 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（性骨?。┰l(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（性骨病）甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素腎小管對(duì)腎小管對(duì)磷的吸收磷的吸收破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞血鈣、尿血鈣、尿鈣鈣骨吸收、骨吸收、骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松成骨細(xì)胞成骨細(xì)胞（限局性）（限局性）血清堿性血清堿性磷酸酶磷酸酶腸道對(duì)鈣腸道對(duì)鈣的吸收的吸收磷鹽尿中磷鹽尿中排出排出腎結(jié)石、遷腎結(jié)石、遷移性鈣化移性鈣化治療前后的差別是不是很大。前者也有學(xué)者稱之為胡椒鹽征。治療前后顱骨表現(xiàn)的對(duì)照-重點(diǎn)對(duì)比內(nèi)外板與板障的分界、骨密度。重點(diǎn)觀察骨盆、胸部組成

7、骨骨密度和因?yàn)楹喜⒐琴|(zhì)軟化而出現(xiàn)的骨盆、胸廓骨盆、胸部組成骨骨密度和因?yàn)楹喜⒐琴|(zhì)軟化而出現(xiàn)的骨盆、胸廓塌陷變形，以及椎體的雙凹改變塌陷變形，以及椎體的雙凹改變。重點(diǎn)觀察骨盆、胸部組成骨骨密度和因?yàn)楹喜⒐琴|(zhì)軟化而出現(xiàn)的骨盆、胸廓骨盆、胸部組成骨骨密度和因?yàn)楹喜⒐琴|(zhì)軟化而出現(xiàn)的骨盆、胸廓塌陷變形，以及椎體的雙凹改變塌陷變形，以及椎體的雙凹改變。認(rèn)識(shí)一下本病的另一個(gè)較為特征性的表現(xiàn)認(rèn)識(shí)一下本病的另一個(gè)較為特征性的表現(xiàn)-骨膜下骨質(zhì)吸收骨膜下骨質(zhì)吸收原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（性骨病）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（性骨?。┡?25歲歲 顱顱骨骨、雙雙手手本例也是以本例也是以骨質(zhì)疏松為骨質(zhì)疏松為主要表現(xiàn)，主要表現(xiàn)

8、，當(dāng)臨床遇到當(dāng)臨床遇到這種情況，這種情況，除了實(shí)驗(yàn)室除了實(shí)驗(yàn)室檢查外，注檢查外，注意拍一張顱意拍一張顱骨側(cè)位、雙骨側(cè)位、雙手正位片會(huì)手正位片會(huì)很有幫助。很有幫助。再加深一下印象，看看本例都有哪些異常征像？再加深一下印象，看看本例都有哪些異常征像？再加深一下印象，看看本例都有哪些異常征像？再加深一下印象，看看本例都有哪些異常征像？再加深一下印象，看看本例都有哪些異常征像？再加深一下印象，看看本例都有哪些異常征像？病例A腫瘤類型腫瘤類型骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率中位生存時(shí)間中位生存時(shí)間 (月月)多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤70%95%654腎癌腎癌20%25%6黑色素瘤黑色素瘤14%45%6甲狀腺癌甲狀

9、腺癌60%48肺癌肺癌30%40%6乳腺癌乳腺癌65%75%19-25前列腺癌前列腺癌65%75%12-53 骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移常規(guī)檢查：常規(guī)檢查：血常規(guī)、肌酐、血鈣、肝腎功能及生化指標(biāo)血常規(guī)、肌酐、血鈣、肝腎功能及生化指標(biāo)胸、腹、骨盆影像學(xué)檢查胸、腹、骨盆影像學(xué)檢查男性，76歲，全身多處疼痛。男性，76歲，全身多處疼痛。男性，76歲，全身多處疼痛。男性，76歲，全身多處疼痛。男性，76歲，全身多處疼痛。男性，76歲，全身多處疼痛。男男 25歲歲病史：病史：3月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部脹痛，呈間歇性，伴右下肢前屈、后伸、側(cè)彎活動(dòng)受限，無發(fā)熱、胸痛等月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部脹痛，呈間歇性，伴右下肢前

10、屈、后伸、側(cè)彎活動(dòng)受限，無發(fā)熱、胸痛等不適，不適，3年前有腰部外傷史，年前有腰部外傷史，T、37血壓、血壓、106/61mmhg.生化檢查：結(jié)核抗體（生化檢查：結(jié)核抗體（），血沉），血沉 7（小于（小于20）影像表現(xiàn)：影像表現(xiàn)：DR：腰：腰5右右半椎體及右半椎體及右側(cè)橫突溶骨側(cè)橫突溶骨性骨質(zhì)破壞性骨質(zhì)破壞，邊緣未見，邊緣未見骨質(zhì)增生、骨質(zhì)增生、硬化，未見硬化，未見骨膜反應(yīng)，骨膜反應(yīng)，腰腰5椎體上椎體上下椎間隙未下椎間隙未見變窄。見變窄。影像表現(xiàn)：影像表現(xiàn)：CT：腰：腰5右右半椎體及右半椎體及右側(cè)橫突側(cè)橫突“蟲蟲噬樣噬樣”骨質(zhì)骨質(zhì)破壞，被軟破壞，被軟組織樣密度組織樣密度影取代，影取代，CT值值2

11、8-35HU，其內(nèi)可見，其內(nèi)可見沙粒樣致密沙粒樣致密影，破壞骨影，破壞骨質(zhì)邊緣未見質(zhì)邊緣未見硬化。硬化。影像表現(xiàn)：影像表現(xiàn)：MRI：腰：腰5椎椎體及右側(cè)橫體及右側(cè)橫突信號(hào)異常突信號(hào)異常，T1WI呈稍呈稍低信號(hào)，低信號(hào)，T2WI呈稍高呈稍高信號(hào)，其周信號(hào)，其周圍未見明顯圍未見明顯軟組織腫塊軟組織腫塊影影影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)：MRI：腰：腰5椎體上椎體上下椎間隙下椎間隙信號(hào)稍減信號(hào)稍減低、間隙低、間隙稍變窄，稍變窄，椎管未見椎管未見受累受累可疑診斷：轉(zhuǎn)移瘤，可疑診斷：轉(zhuǎn)移瘤，鑒別診斷：骨結(jié)核，嗜酸性肉芽腫，淋巴瘤。鑒別診斷：骨結(jié)核，嗜酸性肉芽腫，淋巴瘤。病理診斷：病理診斷：冰凍及石蠟切片，（腰冰凍及石

12、蠟切片，（腰5椎體）轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌。椎體）轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌。紅字部分為紅字部分為重點(diǎn)重點(diǎn)多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性甲狀旁腺功原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨能亢進(jìn)骨病病骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移瘤瘤年齡年齡多見于多見于40歲以上歲以上/中老年中老年多見于中青年，亦多見于中青年，亦有學(xué)者認(rèn)為多見于有學(xué)者認(rèn)為多見于40歲歲以上以上多見于多見于中老年中老年性別性別一般認(rèn)為一般認(rèn)為男性發(fā)病男性發(fā)病率率高高女性多女性多，約為男性，約為男性2-3倍倍。無無差別差別主要臨床主要臨床癥狀癥狀廣泛性骨痛，常伴廣泛性骨痛，常伴貧血貧血疼痛范圍較廣，疼痛范圍較廣，一一般不伴般不伴貧血貧血腫瘤局部疼痛，腫瘤局部疼痛，夜夜間顯著間顯著

13、?？砂?。可伴貧血貧血實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)特點(diǎn)尿本周蛋白尿本周蛋白、免疫、免疫球蛋白球蛋白異常異常甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素升高升高相關(guān)腫瘤標(biāo)志物可相關(guān)腫瘤標(biāo)志物可能升高能升高紅字部分為紅字部分為重點(diǎn)重點(diǎn)多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性甲狀旁腺原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨功能亢進(jìn)骨病病骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移瘤瘤骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)骨質(zhì)軟化軟化彌漫性骨密度減彌漫性骨密度減低無骨質(zhì)軟化低無骨質(zhì)軟化表表現(xiàn)現(xiàn)彌漫性骨密度減彌漫性骨密度減低，病程長者常低，病程長者常合并骨質(zhì)軟化，合并骨質(zhì)軟化，表現(xiàn)為骨盆、胸表現(xiàn)為骨盆、胸廓因骨質(zhì)軟化而廓因骨質(zhì)軟化而塌陷，股骨頸彎塌陷，股骨頸彎曲曲變形變形除在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上發(fā)除在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)

14、上發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤外，轉(zhuǎn)移瘤生骨轉(zhuǎn)移瘤外，轉(zhuǎn)移瘤本身不會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松本身不會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)和骨質(zhì)軟化軟化多骨多骨受累受累多骨多骨受累受累多骨多骨受累受累可為可多發(fā)，亦單骨可為可多發(fā)，亦單骨受受累累顱骨顱骨改變改變多發(fā)的多發(fā)的穿鑿樣骨穿鑿樣骨質(zhì)質(zhì)破壞破壞顱骨內(nèi)外板與板顱骨內(nèi)外板與板障界限不障界限不清清顱骨轉(zhuǎn)移瘤少見顱骨轉(zhuǎn)移瘤少見，絕大，絕大多數(shù)表現(xiàn)為單發(fā)的溶骨多數(shù)表現(xiàn)為單發(fā)的溶骨性性破壞破壞齒槽齒槽骨骨無無異常異常齒槽骨齒槽骨吸收吸收無異常無異常紅字部分為紅字部分為重點(diǎn)重點(diǎn)多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性甲狀旁腺原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨功能亢進(jìn)骨病病骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移瘤瘤脊柱脊柱,胸廓胸廓可見合并骨質(zhì)破

15、可見合并骨質(zhì)破壞的椎體壓縮性壞的椎體壓縮性骨折骨折可見椎體多發(fā)性可見椎體多發(fā)性衰竭應(yīng)力（壓縮）衰竭應(yīng)力（壓縮）性骨折，椎體呈性骨折，椎體呈雙凹（魚椎骨樣）雙凹（魚椎骨樣）改變改變可見椎體和可見椎體和/或附件骨或附件骨質(zhì)質(zhì)破壞破壞骨盆、雙骨盆、雙髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)除骨質(zhì)破壞外，除骨質(zhì)破壞外，無骨質(zhì)軟化、無骨質(zhì)軟化、變變形形可見骨盆、股骨可見骨盆、股骨頸因骨質(zhì)軟化而頸因骨質(zhì)軟化而塌陷、彎曲塌陷、彎曲變形變形除骨質(zhì)破壞外，無骨質(zhì)除骨質(zhì)破壞外，無骨質(zhì)軟化、軟化、變形變形長管長管骨骨在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上的上的骨髓源性溶骨髓源性溶骨性膨脹性破壞，骨性膨脹性破壞，骨皮質(zhì)一般骨皮質(zhì)一般完整完整在骨質(zhì)疏松基

16、礎(chǔ)在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上的上的可見骨可見骨皮質(zhì)、皮質(zhì)、髓腔源性類囊樣髓腔源性類囊樣骨質(zhì)破壞（纖維骨質(zhì)破壞（纖維囊性骨炎，其內(nèi)囊性骨炎，其內(nèi)有時(shí)可見液液平有時(shí)可見液液平面面）骨髓源性骨髓源性-融冰樣融冰樣（骨質(zhì)骨質(zhì)破壞處無殘留骨破壞處無殘留骨）-溶骨溶骨性性-多形性破壞，骨皮質(zhì)多形性破壞，骨皮質(zhì)多有破壞并軟組織腫塊多有破壞并軟組織腫塊紅字部分為紅字部分為重點(diǎn)重點(diǎn)多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性甲狀旁腺功能原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨亢進(jìn)骨病病骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移瘤瘤掌指骨骨膜下骨掌指骨骨膜下骨吸收吸收不不出現(xiàn)出現(xiàn)多見于多見于指骨指骨不不出現(xiàn)出現(xiàn)進(jìn)一步影像進(jìn)一步影像檢查的選擇檢查的選擇顱骨平片，根據(jù)顱骨平片，根據(jù)情況

17、拍胸部、脊情況拍胸部、脊柱平片，必要時(shí)柱平片，必要時(shí)做脊柱做脊柱MRI檢查。檢查。因?yàn)樵l(fā)性甲狀旁腺因?yàn)樵l(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多為甲狀旁功能亢進(jìn)多為甲狀旁腺腺瘤所致，所以，腺腺瘤所致，所以，首先應(yīng)超聲檢查甲狀首先應(yīng)超聲檢查甲狀旁腺，實(shí)驗(yàn)室檢測甲旁腺，實(shí)驗(yàn)室檢測甲狀旁腺激素狀旁腺激素。影像檢查：影像檢查：出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀部位加顱骨側(cè)位片、部位加顱骨側(cè)位片、雙手正位片雙手正位片為首選部為首選部位。位。此外，要注意檢查腎此外，要注意檢查腎功，警惕慢性腎病引功，警惕慢性腎病引起的繼發(fā)性甲狀旁腺起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)功能亢進(jìn)。針對(duì)親骨性惡性腫瘤發(fā)針對(duì)親骨性惡性腫瘤發(fā)病部位做相關(guān)影像檢查病部位做相關(guān)影像檢查：肺癌肺癌-胸部胸部CT；乳腺癌：；乳腺癌：超聲、鉬靶、超聲、鉬靶、MRI檢查；檢查；前列腺前列腺超聲或超聲或MRI檢檢查；此外，腹部臟器腺查；此外，