肺結(jié)節(jié)的合理診治

1、 肺結(jié)節(jié)的合理診治肺結(jié)節(jié)的合理診治 一、肺結(jié)節(jié)概述肺結(jié)節(jié)概述二、二、肺結(jié)節(jié)可能為惡性的特征分析肺結(jié)節(jié)可能為惡性的特征分析三、高危肺結(jié)節(jié)（早期肺癌）的微創(chuàng)手術(shù)治療三、高危肺結(jié)節(jié)（早期肺癌）的微創(chuàng)手術(shù)治療四四、肺結(jié)節(jié)篩查和隨訪行動(dòng)計(jì)劃、肺結(jié)節(jié)篩查和隨訪行動(dòng)計(jì)劃abc肺癌:發(fā)病率及死亡率最高，每年死亡人數(shù)達(dá)140萬，占所有惡性腫瘤死亡人數(shù)的18%。中國到2025年每年新發(fā)肺癌患者將達(dá)到100萬 75%的肺癌患者在診斷時(shí)已屬晚期， 5年生存率僅約為15.6%。肺癌的現(xiàn)狀肺癌的現(xiàn)狀缺乏缺乏5年存活率低的原因普及篩查、科學(xué)鑒別診斷方法、統(tǒng)一普及篩查、科學(xué)鑒別診斷方法、統(tǒng)一判讀標(biāo)準(zhǔn)、專家把關(guān)判讀標(biāo)準(zhǔn)、專家把

2、關(guān)端口前移端口前移提高肺癌生存率的最重要途徑早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療？篩查肺部結(jié)節(jié)篩查肺部結(jié)節(jié)精精準(zhǔn)是關(guān)鍵準(zhǔn)是關(guān)鍵肺癌防治所需解決的重大問題早期診斷確定良、惡性分類早期診斷確定良、惡性分類原因與解決辦法原因與解決辦法具體措施肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié)定義孤立性肺結(jié)節(jié)孤立性肺結(jié)節(jié)不考慮不考慮但包括但包括影像學(xué)表現(xiàn)為小的、局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)為小的、局灶性、類圓形、密度高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)不伴密度高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)不伴肺不肺不張張、肺門腫大和胸腔積液、肺門腫大和胸腔積液無典型癥狀，單個(gè)、邊界清楚、密度增無典型癥狀，單個(gè)、邊界清楚、密度增高、直徑高、直徑3 cm 且且 周圍被含

3、氣肺組織周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。包繞的軟組織影。 直徑直徑3 cm者的肺腫塊及彌漫性者的肺腫塊及彌漫性或多發(fā)性或多發(fā)性 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 單一主要結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)附帶小單一主要結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)附帶小結(jié)節(jié)的情況。結(jié)節(jié)的情況。 專家共識(shí)專家共識(shí)肺結(jié)節(jié)概述肺結(jié)節(jié)概述流行病學(xué)調(diào)查（非鈣化性結(jié)節(jié)）1、851的CT胸部檢查病人中能夠發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)。2、這些結(jié)節(jié)常常多發(fā)。3、結(jié)節(jié)的直徑常常小于1cm。4、近期研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的檢出與患者是否吸煙無明顯相關(guān)性。5、將北美洲的篩查結(jié)果與歐洲、日本等國的結(jié)果進(jìn)行比對(duì)發(fā)現(xiàn)， 肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率并無明顯的地區(qū)差異。6、早期肺癌手術(shù)切除后的5年生存率可高達(dá)90%以上,新英

4、格蘭報(bào) 道1.0cm的早期肺癌，術(shù)后的10年生存率在86%以上，而中 晚期的肺癌 5年生存率極低。7、檢查大多在人口聚集的大城市展開，從而淡化了遺傳及地理 因素的影響肺結(jié)節(jié)概述肺結(jié)節(jié)概述 （一）回顧1、在一項(xiàng)對(duì)肺癌結(jié)節(jié)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，毛刺和分葉癥象出現(xiàn)的頻率為33100不等，同時(shí)，有50邊緣規(guī)則、光整的結(jié)節(jié)為惡性。2、磨玻璃現(xiàn)象的出現(xiàn)被認(rèn)為增加惡性結(jié)節(jié)診斷的可能性。3、在對(duì)一組肺癌病人回顧性研究表明，19的無鈣化結(jié)節(jié)具有磨玻璃成分，而其中34為惡性。4、當(dāng)磨玻璃結(jié)節(jié)為惡性時(shí)，通常表現(xiàn)為不規(guī)則形，且病理類型大多為腺癌。肺結(jié)節(jié)可能為惡性的特征分析肺結(jié)節(jié)可能為惡性的特征分析（二）臨床因素年齡因素

5、30歲：通常為良性，但需連續(xù)追隨觀察兩年 30-39歲：大多數(shù)良性，惡性不罕見 40歲：惡性相當(dāng)常見吸煙史單一因素單一因素（三）形態(tài)學(xué)表現(xiàn)大小位置邊緣胸膜凹陷征支氣管充氣證和空泡征血管集中征空洞大?。ㄗ畲髲剑┲睆?0.5-1.0cm 67.5%良性 1.0-2.0cm 良惡性發(fā)生率相等 2cm 85%為惡性結(jié)節(jié)結(jié)果與病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)單一因素單一因素結(jié)節(jié)的測(cè)量小結(jié)節(jié)尤其是直徑5毫米左右的結(jié)節(jié)，倍增時(shí)間的測(cè)量比較困難人為測(cè)量差異比較顯著多層CT的薄層掃描并運(yùn)用內(nèi)在軟件進(jìn)行體積測(cè)量將更加客觀準(zhǔn)確醫(yī)學(xué)課件12初次篩查醫(yī)學(xué)課件13三個(gè)月后復(fù)查醫(yī)學(xué)課件14初次和復(fù)查的三維圖像初次復(fù)查醫(yī)學(xué)課件15結(jié)節(jié)三維

6、圖像的比較位置原發(fā)性肺癌： 上葉常見，尤其是右肺，前段比后段常見轉(zhuǎn)移瘤： 傾向于在兩下葉的胸膜下，60%直接貼胸膜或胸膜下，25%的病灶位于肺外帶1/3處。肺內(nèi)淋巴結(jié)： 邊緣光滑的外圍結(jié)節(jié)中占17%單一因素單一因素115 mm非實(shí)性結(jié)節(jié)非實(shí)性結(jié)節(jié)右上葉不規(guī)則結(jié)節(jié)胸片（）1個(gè)月 CT隨訪（同前同前） 胸腔鏡活檢：直徑直徑128 mm非實(shí)性結(jié)節(jié)非實(shí)性結(jié)節(jié)右上葉不規(guī)則結(jié)節(jié)胸片（）3個(gè)月 CT隨訪（同前同前）分化良好的腺癌，分期：1A期邊緣惡性結(jié)節(jié)的邊緣： 不規(guī)則、分葉狀、臍凹征、毛刺狀病理基礎(chǔ) 分葉狀邊緣： 腫瘤的結(jié)節(jié)狀過度增生所致 毛刺影： 結(jié)節(jié)中的促結(jié)締組織增生反應(yīng)產(chǎn)生向周圍肺野內(nèi)放射的纖維性線

7、條 腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內(nèi)浸潤(rùn)或局部淋巴管擴(kuò)張所致單一因素單一因素1mm層厚的MPR淺分葉淺分葉 腺癌腺癌空泡征空泡征CT表現(xiàn)：常見于瘤體中央，少數(shù)近邊緣的點(diǎn)狀低密度影，直徑在1-2mm，一個(gè)或多個(gè)，邊界較清。形成機(jī)理：腫瘤實(shí)體中殘存未受累的肺支架結(jié)構(gòu)，肺泡、擴(kuò)張扭曲的細(xì)支氣管、或含黏液的腺腔結(jié)構(gòu)。發(fā)生率：高分辨率掃描，21.2%。注意區(qū)分：常規(guī)掃描把病灶內(nèi)垂直走行的支氣管誤診為空泡征。醫(yī)學(xué)課件23引自上海長(zhǎng)征醫(yī)院肖祥生教授空泡征醫(yī)學(xué)課件25短毛刺征短毛刺征CT表現(xiàn)（肺窗觀）：腫瘤邊緣向周圍伸展的細(xì)、短線條影，放射狀排列、靠腫瘤側(cè)粗。形成機(jī)理：瘤內(nèi)疤痕收縮牽拉鄰近小葉間隔，腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)。

8、檢出率：HRCT可達(dá)90.3%，較高的特異性。短毛刺征VR重建胸膜凹陷征胸膜凹陷征CT表現(xiàn)：腫瘤與胸壁間三角形影或喇叭口，后者通過線狀影與腫塊相連；形成機(jī)理：瘤灶內(nèi)纖維疤痕組織收縮，通過瘤體鄰近纖維網(wǎng)架傳遞到臟層胸膜，將其拉向瘤體所致。檢出率：HRCT：57.7%。假陽性：炎性病灶可出現(xiàn)胸膜牽拉征肺癌的鈣化肺癌的鈣化CT表現(xiàn)：細(xì)沙礫樣，分布彌散或偏腫瘤一側(cè)。檢出率：13.5%注意區(qū)分：陳舊性結(jié)核，關(guān)鍵在于判斷準(zhǔn)確。支氣管充氣征支氣管充氣征CT表現(xiàn)：瘤體內(nèi)管狀低密度影，垂直走行者為單個(gè)圓形或卵原形氣體密度影。形成機(jī)理：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁或細(xì)支氣管壁生長(zhǎng)，而管腔仍存在。檢出率：術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)率高，達(dá)1

9、/3；注意區(qū)分：炎性病灶可見，不具特異性。醫(yī)學(xué)課件32醫(yī)學(xué)課件33左下肺癌。腫塊內(nèi)可見末梢支氣管，呈分叉狀，為支氣管充氣征。磨玻璃征磨玻璃征CT表現(xiàn)：片狀或結(jié)節(jié)樣淡薄影形成機(jī)理：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，無肺泡塌陷或散在的肺泡塌陷 ，腫瘤內(nèi)彈性纖維增生，其網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)仍保存。檢出率：術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)率高。367.5mm2.5mm1.25mmSPN磨玻璃征磨玻璃征伴有實(shí)體結(jié)節(jié)鄰近血管支氣管改變鄰近血管支氣管改變 CT表現(xiàn)： 支氣管、血管相互集攏 血管供血征、增粗征 支氣管、供血血管達(dá)腫瘤邊緣時(shí)阻斷支氣管伸入 瘤體內(nèi)被腫瘤侵蝕，管壁增厚或不規(guī)則、狹窄 肺靜脈中斷/包繞 腫瘤推擠支氣管呈手握球狀醫(yī)學(xué)課件40血管

10、供應(yīng)征（四）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（四）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)平掃與不同增強(qiáng)掃描時(shí)間的CT值；強(qiáng)化峰值、強(qiáng)化值及峰值時(shí)間； 時(shí)間密度曲線；SPN強(qiáng)化形式。SPN的肺灌注掃描CT灌注軟件：測(cè)量結(jié)節(jié)的血流量（BF）、血容量（BV0）、平均通過時(shí)間（MTT）、表面通透性（PS）和擬合時(shí)間-密度曲線CT灌注成像能反映病灶的血供信息惡性結(jié)節(jié)與炎性結(jié)節(jié)灌注值之間的差異則無顯著意義強(qiáng)化值、結(jié)節(jié)一動(dòng)脈強(qiáng)化及灌注值可作為VEGF相關(guān)的肺腺癌血管生成的指標(biāo)對(duì)51例SPN患者行同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，造影劑總量100ml，注射速度4ml/s，延遲15s開始掃描，至120s結(jié)束。結(jié)果：分三組：惡性SPN組、良性SPN1和良性SPN2組。強(qiáng)化程度：1.

11、惡性明顯大于良性SPN2組(結(jié)核球、囊腫、隔離癥、霉菌球) ；強(qiáng)化峰 值87.6 : 57.80，0.01, 強(qiáng)化值/峰值的平掃值59.6：11.1，20HU定為惡性病變，其 敏感性為100%，特異性為54.0%，準(zhǔn)確性為88.4%。 參考資料：中科院腫瘤研究所資料CT值差值=增強(qiáng)后CT值-平掃CT值 肺癌與炎性假瘤增強(qiáng)前后CT值差：P0.01 結(jié)核增強(qiáng)前后CT值差： P0.05 10分鐘炎性假瘤與肺癌平均值：P0.05單一因素單一因素結(jié)節(jié)強(qiáng)化的價(jià)值 15HU 良性可能 20HU 提示惡性 20HU 高度提示良性 20-60HU 提示惡性 60HU 炎性結(jié)節(jié)可能大單一因素單一因素動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描特

12、異性更高增強(qiáng)后的時(shí)間-密度曲線惡性結(jié)節(jié)的曲線上升速率較快，達(dá)到峰值后曲線維持在較高值炎性結(jié)節(jié)的曲線上升更快，峰值更高，但達(dá)峰值后下降較快良性結(jié)節(jié)的曲線低平或無升高動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的形式惡性和炎性的峰值均超40HU，增強(qiáng)方式不同惡性結(jié)節(jié) 均勻一致的顯著增強(qiáng)，部分早期不均勻，但峰值后多趨均 勻性增強(qiáng)炎性結(jié)節(jié) 外周為主的非均勻性增強(qiáng)（環(huán)狀強(qiáng)化）單一因素單一因素 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間密度曲線動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間密度曲線401030206080120100501107090CT值時(shí)間103010521炎性良性動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間密度曲線肺癌醫(yī)學(xué)課件50動(dòng)態(tài)掃描（層厚2.5mm）右上葉后段腺癌SPN持續(xù)強(qiáng)化 低分化鱗癌均勻強(qiáng)化（三）灌注

13、掃描（三）灌注掃描 CT、MR灌注成像可反映組織的微血管分布和血流特點(diǎn),提供組織器官的血液動(dòng)力學(xué)信息,為孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供依據(jù),正成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn) 灌注值能有效區(qū)分良性結(jié)節(jié)、活動(dòng)性炎性與惡性結(jié)節(jié),有助于三者的鑒別診斷 肺結(jié)節(jié)（早期肺癌）的微創(chuàng)手術(shù)治療肺結(jié)節(jié)（早期肺癌）的微創(chuàng)手術(shù)治療當(dāng)一個(gè)肺結(jié)節(jié)患者的影像學(xué)檢查被肺癌MDT專家組分析討論后高度懷疑是癌是怎么辦？肯定的回答是：手術(shù)首選。胸外科醫(yī)生怎么手術(shù)？完整切除肺結(jié)節(jié)/肺GGO、確診后的手術(shù)切除和后續(xù)個(gè)體化治療不存在技術(shù)困難。 如何能夠在微創(chuàng)胸腔鏡下準(zhǔn)確的找到并完整切除/病理肺GGO是技術(shù)關(guān)鍵。 定位方法定位方法 在CT的引導(dǎo)下用帶刻度

14、線的銀夾棒對(duì)病灶做肺臟層胸膜和病灶的深度定位。 銀夾棒有一定的硬度質(zhì)感，刻度線用外科不可吸收線制成，兩種材料均對(duì)人體無害。手術(shù)方法手術(shù)方法 在胸腔鏡下根據(jù)術(shù)前定位標(biāo)記行肺結(jié)節(jié)完整切除。 根據(jù)快速病理學(xué)檢查結(jié)果確定手術(shù)方法：1.肺葉切除加區(qū)域縱隔淋巴結(jié)清掃2.標(biāo)準(zhǔn)肺段切除+肺段支氣管以下的淋巴結(jié)清掃及區(qū) 域淋巴結(jié)取樣3.肺楔形切除，切緣距病變不小于2.0cm 肺肺GGO的成分與病理的成分與病理 根據(jù)高分辨CT薄層掃描放大圖，將GGO結(jié)節(jié)分為具有潛在轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)GGO50， 無侵襲性生長(zhǎng)特性結(jié)節(jié)GGO比例50的結(jié)節(jié)。表 2GGO 的成分與生存率的關(guān)系例數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率三年生存率五年生存率GGO 比例1

15、0%1752.9%(9/17)64.7%(11/17)47.1%(8/17)10%GGO 比例50%9618.8%(18/96)84.4%(81/96)78.1%(75/96)GGO 比例50%79097.4%(77/79)97.4%(77/79)P 值0.010.010.01第一行、第二行和第三行的比較均小于0.01 有研究表明，在CT診斷中，我們只能發(fā)現(xiàn)50的結(jié)節(jié)灶。雖然漏診的主要是一些小于5mm的結(jié)節(jié)，而且惡性的可能性不大，但這不可避免的導(dǎo)致一些早期肺癌病灶的漏診。漏診問題1、結(jié)節(jié)不明顯，如磨玻璃結(jié)節(jié)或部分磨玻璃結(jié)節(jié)灶緊鄰高密度組織（如血管）2、可能源于診斷醫(yī)生滿足于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，而忽

16、視了尋找更小的結(jié)節(jié)灶3、病人檢查圖象的明顯增多及診斷醫(yī)生的視覺疲勞漏診原因1、MIP重建2、VR重建3、CAD漏診補(bǔ)救方法肺肺結(jié)節(jié)篩查結(jié)節(jié)篩查和和隨訪行動(dòng)隨訪行動(dòng)計(jì)劃計(jì)劃肺癌早期篩查現(xiàn)狀肺癌早期篩查現(xiàn)狀 20世紀(jì)90年代開始，LDCT時(shí)代的進(jìn)入成為肺癌早期篩查的熱點(diǎn)。目前全球多個(gè)國家開展了LDCT肺癌篩查研究： I-ELCAP、 NCI發(fā)起的NLST、荷蘭-比利時(shí)的 NELSON、意大利的LDCT對(duì)照研究（ITALUNG和DANTE）等。這些結(jié)果明確提示LDCT肺癌篩查具有非常顯著的臨床意義。 美國的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)： NCCN、 AATS、ACCP、ASCO、ACS、 USPSTF等于2011年

17、起陸續(xù)推出了肺癌篩查指南，進(jìn)行LDCT肺癌篩查。 我國2012年啟動(dòng)癌癥早診早治項(xiàng)目，針對(duì)我國城市高發(fā)的5大癌癥（肺癌、大腸癌、上消化道癌、乳腺癌和肝癌）進(jìn)行調(diào)查、評(píng)估、篩查，預(yù)計(jì)最終肺癌篩查人數(shù)超過20萬，將是迄今全球最大規(guī)模的LDCT肺癌篩查項(xiàng)目。我國首版“低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識(shí)”于2015年出臺(tái)。 NCCN指南指南：1.年齡55歲-74歲2.吸煙30包年（并且戒煙4mm-6mm6mm-4mm-6mm6mm-8mm？4mm直徑直徑88mm實(shí)實(shí)性結(jié)節(jié)的管理性結(jié)節(jié)的管理胸部CT中新發(fā)、實(shí)性、不確定的結(jié)節(jié)，830mm評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、中等風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估癌癥的臨床概率非手術(shù)活檢*CT監(jiān)視非常低（65%）惡性不能診斷良性標(biāo)準(zhǔn)分期評(píng)估（ PET）PET評(píng)估結(jié)節(jié)明確治療CT監(jiān)視無轉(zhuǎn)移中等或強(qiáng)烈攝取負(fù)的或輕度攝取+N2，3CT監(jiān)視非手術(shù)活檢手術(shù)切除放射治療或射頻消融化療