關(guān)節(jié)炎診斷與治療

1、關(guān)節(jié)疼痛是很常見(jiàn)的臨床癥狀，很少人畢生中未感受過(guò)關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)疼痛是很常見(jiàn)的臨床癥狀，很少人畢生中未感受過(guò)關(guān)節(jié)疼痛，它是風(fēng)濕病的主要表現(xiàn)之一。它是風(fēng)濕病的主要表現(xiàn)之一。由于相當(dāng)多臨床醫(yī)生未系統(tǒng)地學(xué)習(xí)風(fēng)濕病學(xué)知識(shí)，以致無(wú)法鑒別由于相當(dāng)多臨床醫(yī)生未系統(tǒng)地學(xué)習(xí)風(fēng)濕病學(xué)知識(shí)，以致無(wú)法鑒別各種關(guān)節(jié)炎，錯(cuò)誤地只將其簡(jiǎn)單地分為各種關(guān)節(jié)炎，錯(cuò)誤地只將其簡(jiǎn)單地分為“風(fēng)濕性風(fēng)濕性”和和“類(lèi)風(fēng)濕性類(lèi)風(fēng)濕性”兩類(lèi)，把許多骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎誤診為兩類(lèi)，把許多骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎誤診為“風(fēng)濕性風(fēng)濕性”關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎（風(fēng)濕熱），甚至錯(cuò)誤地長(zhǎng)期給予注射長(zhǎng)效青霉素。（風(fēng)濕熱），甚至錯(cuò)誤地長(zhǎng)期給予注射長(zhǎng)效青霉素。下面首先從癥

2、狀學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室以及放射檢查的角度，討論關(guān)節(jié)下面首先從癥狀學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室以及放射檢查的角度，討論關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷。炎的鑒別診斷。然后再討論關(guān)節(jié)炎，尤其是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療。然后再討論關(guān)節(jié)炎，尤其是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療。 癥狀學(xué)特征癥狀學(xué)特征晨僵現(xiàn)象晨僵現(xiàn)象: : 有明顯晨僵者，往往提示為炎癥性，多與有明顯晨僵者，往往提示為炎癥性，多與自身免疫相關(guān)；自身免疫相關(guān)；骨關(guān)節(jié)炎多無(wú)晨僵，少數(shù)出現(xiàn)繼發(fā)性滑膜骨關(guān)節(jié)炎多無(wú)晨僵，少數(shù)出現(xiàn)繼發(fā)性滑膜炎或特殊類(lèi)型的骨關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，炎或特殊類(lèi)型的骨關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，但晨僵時(shí)間短暫，一般不超過(guò)但晨僵時(shí)間短暫，一般不超過(guò)3030分鐘。分鐘。關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腫脹

3、關(guān)節(jié)腫脹提示疾病活動(dòng)期。按壓有波動(dòng)感提示關(guān)節(jié)腫脹提示疾病活動(dòng)期。按壓有波動(dòng)感提示關(guān)節(jié)腔積液。手指關(guān)節(jié)按壓柔韌感提示滑膜增關(guān)節(jié)腔積液。手指關(guān)節(jié)按壓柔韌感提示滑膜增厚，關(guān)節(jié)腫脹見(jiàn)于各種炎癥性關(guān)節(jié)病變；厚，關(guān)節(jié)腫脹見(jiàn)于各種炎癥性關(guān)節(jié)病變； 腫脹和壓痛部位在關(guān)節(jié)的邊緣或上下方，提示腫脹和壓痛部位在關(guān)節(jié)的邊緣或上下方，提示肌腱骨附著點(diǎn)炎癥，是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的肌腱骨附著點(diǎn)炎癥，是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的特征。特征。疼痛特點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間疼痛特點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間 夜間加重提示有炎癥性或神經(jīng)性疼痛，如類(lèi)風(fēng)夜間加重提示有炎癥性或神經(jīng)性疼痛，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病、骨關(guān)節(jié)的濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病、骨關(guān)

4、節(jié)的繼發(fā)性滑膜炎、痛風(fēng)、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨轉(zhuǎn)移繼發(fā)性滑膜炎、痛風(fēng)、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨轉(zhuǎn)移癌、骨腫瘤等。癌、骨腫瘤等。 活動(dòng)后癥狀減輕，提示自身免疫介導(dǎo)的風(fēng)濕病?；顒?dòng)后癥狀減輕，提示自身免疫介導(dǎo)的風(fēng)濕病。 活動(dòng)后癥狀加重，則多是骨關(guān)節(jié)炎和非風(fēng)濕病活動(dòng)后癥狀加重，則多是骨關(guān)節(jié)炎和非風(fēng)濕病性骨關(guān)節(jié)疼痛。性骨關(guān)節(jié)疼痛。 關(guān)節(jié)腫痛超過(guò)關(guān)節(jié)腫痛超過(guò)6 6周者，多考慮侵蝕性的風(fēng)濕病，周者，多考慮侵蝕性的風(fēng)濕病，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病，也如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病，也需排除腫瘤和感染性關(guān)節(jié)炎；需排除腫瘤和感染性關(guān)節(jié)炎； 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)滑膜炎的骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)滑膜炎的骨關(guān)

5、節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹多持續(xù)脹多持續(xù)1-31-3周，嚴(yán)重者也可超過(guò)周，嚴(yán)重者也可超過(guò)6 6周；周； 風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)痛多呈游走性；風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)痛多呈游走性； 紅斑狼瘡的關(guān)節(jié)疼痛可為固定性，也可呈游走紅斑狼瘡的關(guān)節(jié)疼痛可為固定性，也可呈游走性，但很少出現(xiàn)骨質(zhì)破壞。性，但很少出現(xiàn)骨質(zhì)破壞。年齡與性別年齡與性別 青少年男女注意風(fēng)濕熱，青少年男性多注意強(qiáng)青少年男女注意風(fēng)濕熱，青少年男性多注意強(qiáng)直性脊柱炎；直性脊柱炎； 青壯年女性多注意系統(tǒng)性紅斑狼瘡，青壯年男青壯年女性多注意系統(tǒng)性紅斑狼瘡，青壯年男性多注意瑞特綜合征；性多注意瑞特綜合征； 中年男性痛風(fēng)常見(jiàn)，中老年女性骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)；中年男性痛風(fēng)常見(jiàn)，中老年女性骨關(guān)節(jié)炎

6、常見(jiàn)； 4040歲以后起病極少?gòu)?qiáng)直性脊柱炎；生育年齡女歲以后起病極少?gòu)?qiáng)直性脊柱炎；生育年齡女性極少痛風(fēng)。性極少痛風(fēng)。病變部位病變部位中軸骨關(guān)節(jié)中軸骨關(guān)節(jié)累及脊柱的風(fēng)濕病主要是累及脊柱的風(fēng)濕病主要是: :血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)?。谎尻幮孕图怪P(guān)節(jié)??；骨關(guān)節(jié)炎；骨關(guān)節(jié)炎；等等。等等。強(qiáng)直性脊柱炎 主要是下腰部、頸部疼痛，頸椎腰椎受累表現(xiàn)主要是下腰部、頸部疼痛，頸椎腰椎受累表現(xiàn)為頸部活動(dòng)和彎腰受限；為頸部活動(dòng)和彎腰受限； 外周大關(guān)節(jié)，尤其是下肢大關(guān)節(jié)也常常受累，外周大關(guān)節(jié)，尤其是下肢大關(guān)節(jié)也常常受累，并常導(dǎo)致誤診；并常導(dǎo)致誤診； 骶髂關(guān)節(jié)損害是強(qiáng)直性脊柱炎的早期表現(xiàn)、確骶髂關(guān)節(jié)損害是強(qiáng)直性脊柱炎的早期

7、表現(xiàn)、確診條件和鑒別診斷的關(guān)鍵；診條件和鑒別診斷的關(guān)鍵； 基本病理改變是肌腱骨附著點(diǎn)炎癥?；静±砀淖兪羌‰旃歉街c(diǎn)炎癥。 脊柱的骨關(guān)節(jié)炎：放射學(xué)常顯示骨質(zhì)增生或椎脊柱的骨關(guān)節(jié)炎：放射學(xué)常顯示骨質(zhì)增生或椎間盤(pán)變性，除局部癥狀外，常刺激神經(jīng)引起坐間盤(pán)變性，除局部癥狀外，常刺激神經(jīng)引起坐骨神經(jīng)痛、肩或手部放射性疼痛、頭痛等。骨神經(jīng)痛、肩或手部放射性疼痛、頭痛等。 其它：外傷等也常引起脊柱病變，如椎間盤(pán)脫其它：外傷等也常引起脊柱病變，如椎間盤(pán)脫出、壓縮性骨折等。出、壓縮性骨折等。 少見(jiàn)的脊柱疼痛病因包括脊椎結(jié)核、腫瘤、骨少見(jiàn)的脊柱疼痛病因包括脊椎結(jié)核、腫瘤、骨髓炎等，一般有原發(fā)病的相應(yīng)表現(xiàn)。髓炎等，

8、一般有原發(fā)病的相應(yīng)表現(xiàn)。 手部關(guān)節(jié) 最常見(jiàn)的是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 其次是骨關(guān)節(jié)炎其次是骨關(guān)節(jié)炎 其它：銀屑病關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、瑞特綜其它：銀屑病關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、瑞特綜合征、痛風(fēng)、肺性骨關(guān)節(jié)病等也常累及手部骨合征、痛風(fēng)、肺性骨關(guān)節(jié)病等也常累及手部骨關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：滑膜炎滑膜炎疼痛壓痛疼痛壓痛腫脹腫脹畸形畸形功能障礙功能障礙 的靶關(guān)節(jié)的靶關(guān)節(jié) 主要侵及周?chē)￡P(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)，以近端指間主要侵及周?chē)￡P(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，幾乎所有病人均或遲關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，幾乎所有病人均或遲或早會(huì)累及這三組關(guān)節(jié)中的至少一組，我

9、們將這三組關(guān)或早會(huì)累及這三組關(guān)節(jié)中的至少一組，我們將這三組關(guān)節(jié)稱(chēng)為的靶關(guān)節(jié)。節(jié)稱(chēng)為的靶關(guān)節(jié)。 其它依次為足、肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)等。其它依次為足、肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)等。 呈對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎。呈對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎。 急性發(fā)作期，呈現(xiàn)程度不一的紅、腫、熱、痛和功能障急性發(fā)作期，呈現(xiàn)程度不一的紅、腫、熱、痛和功能障礙。礙。 關(guān)節(jié)炎遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，可形成關(guān)節(jié)畸形，如鵝頸關(guān)節(jié)炎遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，可形成關(guān)節(jié)畸形，如鵝頸畸形、尺側(cè)偏斜、鈕扣花畸形等。畸形、尺側(cè)偏斜、鈕扣花畸形等。手部關(guān)節(jié) 骨關(guān)節(jié)炎：骨關(guān)節(jié)炎： 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（結(jié)節(jié)）遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（結(jié)節(jié)） 近端指間關(guān)節(jié)（結(jié)節(jié)）近端指間關(guān)

10、節(jié)（結(jié)節(jié)） 第一腕掌關(guān)節(jié)第一腕掌關(guān)節(jié) 極少累及掌指關(guān)節(jié)和整個(gè)腕關(guān)節(jié)；極少累及掌指關(guān)節(jié)和整個(gè)腕關(guān)節(jié)； 銀屑病關(guān)節(jié)炎：常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，但多伴銀屑病關(guān)節(jié)炎：常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，但多伴有甲周皮膚或指甲的損害，全身皮膚也或多或有甲周皮膚或指甲的損害，全身皮膚也或多或少可找到典型的銀屑病的皮膚改變；少可找到典型的銀屑病的皮膚改變； 其它：系統(tǒng)性硬化癥、瑞特綜合征、痛風(fēng)、肺其它：系統(tǒng)性硬化癥、瑞特綜合征、痛風(fēng)、肺性骨關(guān)節(jié)病等也常累及手部骨關(guān)節(jié)。性骨關(guān)節(jié)病等也常累及手部骨關(guān)節(jié)。下肢大關(guān)節(jié) 青少年男性下肢大關(guān)節(jié)不明原因腫痛，而局部青少年男性下肢大關(guān)節(jié)不明原因腫痛，而局部X X線檢查陰性者，應(yīng)注意強(qiáng)直性脊柱炎

11、，建議線檢查陰性者，應(yīng)注意強(qiáng)直性脊柱炎，建議檢查骶髂關(guān)節(jié)。檢查骶髂關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié) 最常引起髖關(guān)節(jié)病變的是強(qiáng)直性脊柱炎，由于最常引起髖關(guān)節(jié)病變的是強(qiáng)直性脊柱炎，由于圓韌帶附著于股骨頭，所以髖關(guān)節(jié)是強(qiáng)直性脊圓韌帶附著于股骨頭，所以髖關(guān)節(jié)是強(qiáng)直性脊柱炎最常侵蝕的外周關(guān)節(jié)，而且容易導(dǎo)致殘廢；柱炎最常侵蝕的外周關(guān)節(jié)，而且容易導(dǎo)致殘廢； 后期的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也常損害髖關(guān)節(jié)。后期的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也常損害髖關(guān)節(jié)。 激素治療等原因可引起股骨頭壞死。激素治療等原因可引起股骨頭壞死。 髖關(guān)節(jié)是繼胸椎之后骨關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位。髖關(guān)節(jié)是繼胸椎之后骨關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位。膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)疼痛很常見(jiàn)，幾乎所有關(guān)節(jié)疾病都可累及膝關(guān)節(jié)，臨

12、床上應(yīng)根據(jù)所伴隨的各種特征加以鑒別。老年的膝關(guān)節(jié)疼痛，最常見(jiàn)于骨關(guān)節(jié)炎；青少年膝關(guān)節(jié)疼痛，需注意強(qiáng)直性脊柱炎。踝關(guān)節(jié)和足跟 各種風(fēng)濕病都可累及踝關(guān)節(jié)。各種風(fēng)濕病都可累及踝關(guān)節(jié)。 足跟的骨刺樣疼痛在中老年考慮骨質(zhì)增生；足跟的骨刺樣疼痛在中老年考慮骨質(zhì)增生； 在青少年考慮強(qiáng)直性脊柱炎。在青少年考慮強(qiáng)直性脊柱炎。跖趾關(guān)節(jié) 第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛應(yīng)考慮痛風(fēng)。第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛應(yīng)考慮痛風(fēng)。 現(xiàn)代女性的第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛考慮骨關(guān)節(jié)炎。現(xiàn)代女性的第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛考慮骨關(guān)節(jié)炎。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎等類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎等也常引起足趾小關(guān)節(jié)損害。也常引起足趾小關(guān)節(jié)損害。強(qiáng)直性

13、脊柱炎 骶髂關(guān)節(jié)的放射學(xué)檢查是診斷強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)的放射學(xué)檢查是診斷強(qiáng)直性脊柱炎的必須條件。必須條件。 值得注意的是，早期雖然有明顯的腰部、頸部、值得注意的是，早期雖然有明顯的腰部、頸部、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)癥狀，但這些部位多無(wú)異常放膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)癥狀，但這些部位多無(wú)異常放射學(xué)改變；而有放射學(xué)改變的骶髂關(guān)節(jié)炎，卻射學(xué)改變；而有放射學(xué)改變的骶髂關(guān)節(jié)炎，卻很少成為病人的主訴。很少成為病人的主訴。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 與強(qiáng)直性脊柱炎不同，放射學(xué)的骨關(guān)節(jié)改變只與強(qiáng)直性脊柱炎不同，放射學(xué)的骨關(guān)節(jié)改變只是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)的診斷指標(biāo)之一，而不是必備條是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)的診斷指標(biāo)之一，而不是必備條件。件。 定期定期X X線檢查有

14、助于了解病變的進(jìn)展，客觀評(píng)線檢查有助于了解病變的進(jìn)展，客觀評(píng)價(jià)療效。價(jià)療效。關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療主要原則 以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為代表的關(guān)節(jié)侵蝕性結(jié)締組織病以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為代表的關(guān)節(jié)侵蝕性結(jié)締組織病 以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為代表的非侵蝕性結(jié)締組織病以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為代表的非侵蝕性結(jié)締組織病 以骨關(guān)節(jié)炎為代表的退行性病變以骨關(guān)節(jié)炎為代表的退行性病變 以痛風(fēng)為代表的代謝性關(guān)節(jié)病變以痛風(fēng)為代表的代謝性關(guān)節(jié)病變類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療 7070年代以前，用藥混亂，無(wú)章可循；年代以前，用藥混亂，無(wú)章可循； 7070年代后期形成了年代后期形成了“金字塔金字塔”治療模式；治療模式； 8080年代年代“金字

15、塔金字塔”策略被認(rèn)為是最合理的治療方案；策略被認(rèn)為是最合理的治療方案； 19891989年年“金字塔金字塔”治療模式受到抨擊，；治療模式受到抨擊，； 應(yīng)該早期聯(lián)合使用慢作用藥和免疫抑制劑，已逐漸成應(yīng)該早期聯(lián)合使用慢作用藥和免疫抑制劑，已逐漸成為全球風(fēng)濕病學(xué)家的共識(shí)。為全球風(fēng)濕病學(xué)家的共識(shí)。非甾體類(lèi)抗炎藥 非傾向性抑制劑：非傾向性抑制劑： 雙氯芬酸，布洛芬雙氯芬酸，布洛芬 傾向性傾向性2 2抑制劑：抑制劑： 美洛昔康，萘丁美酮，尼美舒利美洛昔康，萘丁美酮，尼美舒利 特異性特異性2 2抑制劑：抑制劑： 塞來(lái)昔布塞來(lái)昔布, ,羅非昔布羅非昔布一個(gè)劃時(shí)代的一個(gè)劃時(shí)代的 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 西樂(lè)葆

16、（西樂(lè)葆（ ）抗炎鎮(zhèn)痛藥的幾個(gè)里程碑： 用楊柳樹(shù)皮提取的水楊甙治療關(guān)節(jié)炎已超過(guò)用楊柳樹(shù)皮提取的水楊甙治療關(guān)節(jié)炎已超過(guò)200200年的歷年的歷史。史。 乙?；畻钏幔ò⑺酒チ郑┮惨言谂R床應(yīng)用了乙?；畻钏幔ò⑺酒チ郑┮惨言谂R床應(yīng)用了100100年。年。 19481948年，第一個(gè)非水楊酸類(lèi)非甾體抗炎藥（）保泰松年，第一個(gè)非水楊酸類(lèi)非甾體抗炎藥（）保泰松問(wèn)世。問(wèn)世。 此后，有許多抗炎作用較強(qiáng)的，如布洛芬、雙氯芬酸此后，有許多抗炎作用較強(qiáng)的，如布洛芬、雙氯芬酸等上市。等上市?？寡祖?zhèn)痛藥的幾個(gè)里程碑： 19711971年，年， 等提出環(huán)氧化酶（）理論，解釋了的作用機(jī)等提出環(huán)氧化酶（）理論，解釋了的作用

17、機(jī)制。但這個(gè)理論使抗炎鎮(zhèn)痛效果與胃腸道反應(yīng)等副反應(yīng)制。但這個(gè)理論使抗炎鎮(zhèn)痛效果與胃腸道反應(yīng)等副反應(yīng)混在一起，均由抑制所致?；煸谝黄穑梢种扑?。 2020年后的年后的19911991年，實(shí)驗(yàn)室的研究發(fā)現(xiàn)存在不同的異構(gòu)體，年，實(shí)驗(yàn)室的研究發(fā)現(xiàn)存在不同的異構(gòu)體，從而提出了異構(gòu)體的新理論，這個(gè)理論揭示了之間的內(nèi)從而提出了異構(gòu)體的新理論，這個(gè)理論揭示了之間的內(nèi)在區(qū)別。在區(qū)別?？寡祖?zhèn)痛藥的幾個(gè)里程碑： 此后，有許多藥物公司和科研機(jī)構(gòu)研究針對(duì)此后，有許多藥物公司和科研機(jī)構(gòu)研究針對(duì)2 2的抑制劑。的抑制劑。 19961996年，我們?cè)谀辏覀冊(cè)谥腥A內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志第第1212期，以期，以“非甾非甾體抗

18、炎藥與環(huán)氧化酶異構(gòu)體體抗炎藥與環(huán)氧化酶異構(gòu)體”為題目，首先在國(guó)內(nèi)介為題目，首先在國(guó)內(nèi)介紹了環(huán)氧化酶異構(gòu)體理論。紹了環(huán)氧化酶異構(gòu)體理論。抗炎鎮(zhèn)痛藥的幾個(gè)里程碑： 環(huán)氧化酶異構(gòu)體理論被提出以后，第一個(gè)針對(duì)該理論環(huán)氧化酶異構(gòu)體理論被提出以后，第一個(gè)針對(duì)該理論研制的，真正的研制的，真正的2 2抑制劑抑制劑 西樂(lè)葆于西樂(lè)葆于19981998年年1212月，月，獲得美國(guó)的認(rèn)可。獲得美國(guó)的認(rèn)可。20002000年底進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。年底進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。 因此，可以說(shuō)西樂(lè)葆是歷史上的又一個(gè)里程碑。因此，可以說(shuō)西樂(lè)葆是歷史上的又一個(gè)里程碑。花生四烯酸花生四烯酸環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶前列腺素前列腺素X炎癥、疼痛炎癥、疼痛維護(hù)

19、腎及維護(hù)腎及血小板功能血小板功能保護(hù)胃、保護(hù)胃、十二指腸粘膜十二指腸粘膜抗炎抗炎鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛胃腸毒性胃腸毒性腎毒性腎毒性現(xiàn)有的現(xiàn)有的傳統(tǒng)的作用機(jī)制：針對(duì)的副作用，多年來(lái)一直著眼于：針對(duì)的副作用，多年來(lái)一直著眼于：胃腸道方面：腸溶片、緩釋劑、前藥、與米索前列醇混合為復(fù)胃腸道方面：腸溶片、緩釋劑、前藥、與米索前列醇混合為復(fù)方制劑等，試圖通過(guò)改變劑型，減少副作用，但均難于避免藥方制劑等，試圖通過(guò)改變劑型，減少副作用，但均難于避免藥物經(jīng)體循環(huán)到達(dá)胃粘膜產(chǎn)生副反應(yīng)。物經(jīng)體循環(huán)到達(dá)胃粘膜產(chǎn)生副反應(yīng)。腎臟方面：舒林酸以非活性的產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，減輕腎毒性，腎臟方面：舒林酸以非活性的產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，減輕腎毒性，其它

20、沒(méi)有辦法。其它沒(méi)有辦法。血小板：只能在藥物說(shuō)明書(shū)上告戒慎用。血小板：只能在藥物說(shuō)明書(shū)上告戒慎用。環(huán)氧化酶異構(gòu)體理論 環(huán)氧化酶存在環(huán)氧化酶存在2 2個(gè)異構(gòu)體：個(gè)異構(gòu)體： 一個(gè)為構(gòu)建型，一個(gè)為構(gòu)建型， 稱(chēng)稱(chēng)1 1 另一個(gè)為誘導(dǎo)型，稱(chēng)另一個(gè)為誘導(dǎo)型，稱(chēng)2 2 花生四烯酸花生四烯酸1(基礎(chǔ)性基礎(chǔ)性)2(誘導(dǎo)性誘導(dǎo)性)胃胃 腸道腸道 腎腎 血血 小小 板板 發(fā)發(fā) 炎炎 部部 位位 巨巨 噬噬 細(xì)細(xì) 胞胞 滑滑 膜膜 細(xì)細(xì) 胞胞 內(nèi)內(nèi) 皮皮 細(xì)細(xì) 胞胞()非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素抗炎藥的新目標(biāo)：2糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 (封閉的表達(dá)封閉的表達(dá))()2特異性抑制劑特異性抑制劑X

21、在在 120 位置的位置的 精氨酸精氨酸 ()端端 活性活性 片斷片斷花生四烯酸前列腺素 , 1996端端 1：前列腺素的產(chǎn)生親水的親水的 側(cè)袋側(cè)袋端端 端端 活性活性 片斷片斷 親水的磺胺基與親水的磺胺基與“側(cè)袋側(cè)袋”內(nèi)的內(nèi)的513 位位精氨酸精氨酸 、90位組氨位組氨酸形成氫鍵酸形成氫鍵 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 中的苯基與疏水中的苯基與疏水 的通道結(jié)合的通道結(jié)合在在120位置的位置的 精氨酸精氨酸() , 19962：前列腺素的產(chǎn)生花生四烯酸前列腺素1端端的羧基端的羧基端 與與120位位 精氨酸以精氨酸以鹽鍵結(jié)合鹽鍵結(jié)合端端 活活 性性 片片 斷斷2端端的羧基端的羧基端與與120位位精氨酸以精氨酸以鹽鍵

22、結(jié)合鹽鍵結(jié)合端端 活活 性性 片片 斷斷傳統(tǒng) 的羧基端與 1 和 2 在120 位的精氨酸結(jié)合 , 1996花生四烯酸傳統(tǒng) ：無(wú)選擇性抑制1和2花生四烯酸 , . 40:1347, 1997NNH3CCF3SNH2OO能夠與能夠與 2 親水側(cè)袋接合親水側(cè)袋接合的磺胺側(cè)鏈的磺胺側(cè)鏈能夠和疏水通道能夠和疏水通道接合的甲苯基接合的甲苯基沒(méi)有可以和沒(méi)有可以和 1 120 位精氨酸位精氨酸結(jié)合的結(jié)合的 羧基末羧基末端端塞來(lái)昔布 ()：一個(gè)以目標(biāo)結(jié)構(gòu)為設(shè)計(jì)基礎(chǔ)的“2特異性抑制劑”端端 活活 性性 片片 斷斷花生四烯酸前列腺素化學(xué)結(jié)構(gòu)中較大的磺胺側(cè)鏈阻礙化學(xué)結(jié)構(gòu)中較大的磺胺側(cè)鏈阻礙 進(jìn)入進(jìn)入 1 的通道的通

23、道 化學(xué)結(jié)構(gòu)沒(méi)有可化學(xué)結(jié)構(gòu)沒(méi)有可以與以與120位精氨位精氨酸結(jié)合的羧基酸結(jié)合的羧基 2 特異性抑制劑與1親水的親水的 側(cè)袋側(cè)袋端端 端端 活性活性 片斷片斷 親水的磺胺基與親水的磺胺基與“側(cè)袋側(cè)袋”內(nèi)的內(nèi)的513 位位精氨酸精氨酸 、90位組氨位組氨酸形成氫鍵酸形成氫鍵 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 中的苯基與疏水中的苯基與疏水 的通道結(jié)合的通道結(jié)合花生四烯酸花生四烯酸在在120位置的位置的 精氨酸精氨酸()磺胺端側(cè)磺胺端側(cè)鏈與親水鏈與親水側(cè)袋緊密側(cè)袋緊密結(jié)合結(jié)合 , 19962 特異性抑制劑與2最新藥物分類(lèi) 最近認(rèn)定了新一類(lèi)的抗炎藥 的亞類(lèi)： M01 2 特異性抑制劑 =“”(昔布類(lèi)) 塞來(lái)昔布() 第一個(gè)昔布

24、類(lèi)藥物()，排名為：M0101西樂(lè)葆： 第一個(gè)真正的第一個(gè)真正的2 2特異性抑制劑，在治療劑量時(shí)只特異性特異性抑制劑，在治療劑量時(shí)只特異性抑制抑制2 2，不抑制，不抑制1 1 治療骨關(guān)節(jié)炎的疼痛與最大劑量的雙氯芬酸的療效相似治療骨關(guān)節(jié)炎的疼痛與最大劑量的雙氯芬酸的療效相似 治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疼痛和炎癥與最大劑量的雙氯芬酸治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疼痛和炎癥與最大劑量的雙氯芬酸的療效相似的療效相似 降低傳統(tǒng)潰瘍并發(fā)癥的年發(fā)生率達(dá)降低傳統(tǒng)潰瘍并發(fā)癥的年發(fā)生率達(dá)8 8倍倍 良好的胃腸道耐受性良好的胃腸道耐受性 不增加高血壓和外周水腫的發(fā)生率不增加高血壓和外周水腫的發(fā)生率 可與大多數(shù)藥物可與大多數(shù)藥物( (包

25、括低劑量阿司匹林包括低劑量阿司匹林) )同時(shí)使用同時(shí)使用類(lèi)固醇激素 具有較強(qiáng)的抗炎作用，只要正確使用，不但可避免副具有較強(qiáng)的抗炎作用，只要正確使用，不但可避免副反應(yīng)，而且是治療良藥。反應(yīng)，而且是治療良藥。 進(jìn)展侵蝕型治療初期可以用小劑量中效激素。潑尼松，進(jìn)展侵蝕型治療初期可以用小劑量中效激素。潑尼松，1010，每日，每日1 1次，上午次，上午8 8時(shí)頓服。時(shí)頓服。 激素必須與免疫抑制劑或慢作用藥聯(lián)合使用，作為過(guò)激素必須與免疫抑制劑或慢作用藥聯(lián)合使用，作為過(guò)度性用藥。度性用藥。不合理使用激素 長(zhǎng)期大劑量激素，副作用超過(guò)病變本身。長(zhǎng)期大劑量激素，副作用超過(guò)病變本身。 全身性使用長(zhǎng)效或超長(zhǎng)效激素，易

26、導(dǎo)致下丘腦垂體全身性使用長(zhǎng)效或超長(zhǎng)效激素，易導(dǎo)致下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸的過(guò)度抑制，使日后減藥停藥困難。腎上腺皮質(zhì)軸的過(guò)度抑制，使日后減藥停藥困難。 不合理使用激素包括：長(zhǎng)時(shí)期使用中等以上劑量潑尼不合理使用激素包括：長(zhǎng)時(shí)期使用中等以上劑量潑尼松，長(zhǎng)時(shí)期使用地塞米松，反復(fù)肌肉注射泰必治（地松，長(zhǎng)時(shí)期使用地塞米松，反復(fù)肌肉注射泰必治（地塞米松塞米松+ +保太松）、康寧克通保太松）、康寧克通A A、得寶松等。、得寶松等。甲氨喋呤 推薦治療劑量每周推薦治療劑量每周7.5-157.5-15； 已被認(rèn)同為治療的一線藥；已被認(rèn)同為治療的一線藥； 采用聯(lián)合化療者，常以為基礎(chǔ)；采用聯(lián)合化療者，常以為基礎(chǔ)； 治療初

27、期注意胃腸道反應(yīng)、粘膜糜爛；治療初期注意胃腸道反應(yīng)、粘膜糜爛； 長(zhǎng)期用藥注意檢測(cè)肝功能；長(zhǎng)期用藥注意檢測(cè)肝功能； 少見(jiàn)的副作用：肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)抑制、白細(xì)胞下降、少見(jiàn)的副作用：肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)抑制、白細(xì)胞下降、巨幼細(xì)胞性貧血、感染等，巨幼細(xì)胞性貧血、感染等， 補(bǔ)充葉酸可減少副作用。補(bǔ)充葉酸可減少副作用。來(lái)氟米特來(lái)氟米特 新型的抗風(fēng)濕藥；新型的抗風(fēng)濕藥； 第一個(gè)以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為適應(yīng)癥上市的慢作用藥；第一個(gè)以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為適應(yīng)癥上市的慢作用藥； 主要抑制嘧啶合成；主要抑制嘧啶合成； 可以與等免疫抑制劑聯(lián)合使用；可以與等免疫抑制劑聯(lián)合使用； 主要副作用是腹瀉，及食欲下降，惡心嘔吐；主要副作用是腹瀉，及食

28、欲下降，惡心嘔吐； 用法：用法：20，胃腸道反應(yīng)者可減為，胃腸道反應(yīng)者可減為 10，柳氮磺胺吡啶劑量每日劑量每日2-4g2-4g，肝臟慢乙?；咧恍栊┝?，否則會(huì)出現(xiàn)明顯胃，肝臟慢乙?；咧恍栊┝浚駝t會(huì)出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)。腸道反應(yīng)。其它常見(jiàn)副作用包括頭暈、全身不適等；其它常見(jiàn)副作用包括頭暈、全身不適等；少見(jiàn)的副作用主要是特異性的超敏反應(yīng)，且以后忌用；少見(jiàn)的副作用主要是特異性的超敏反應(yīng)，且以后忌用；少數(shù)男性出現(xiàn)暫時(shí)不育癥，停藥可恢復(fù)。少數(shù)男性出現(xiàn)暫時(shí)不育癥，停藥可恢復(fù)。在九十年代，在治療的慢作用藥中，逐漸增多，而金制劑和青霉在九十年代，在治療的慢作用藥中，逐漸增多，而金制劑和青霉胺逐漸減少。

29、胺逐漸減少。但近兩年似有降溫的趨勢(shì)。但近兩年似有降溫的趨勢(shì)。抗瘧藥 包括氯喹和羥氯喹包括氯喹和羥氯喹 推薦劑量：每日氯喹推薦劑量：每日氯喹250250每日羥氯喹每日羥氯喹200-400200-400， 起效后逐漸減至維持劑量：氯喹起效后逐漸減至維持劑量：氯喹250250或羥氯喹或羥氯喹200200，每，每周周2-32-3次。次。 服藥前和服藥期間需每服藥前和服藥期間需每3-63-6個(gè)月作一次眼科檢查，若發(fā)個(gè)月作一次眼科檢查，若發(fā)現(xiàn)視野改變，必須停藥。現(xiàn)視野改變，必須停藥。雷公藤制劑 具有抗炎和免疫抑制作用，對(duì)關(guān)節(jié)炎具有顯著的療效。具有抗炎和免疫抑制作用，對(duì)關(guān)節(jié)炎具有顯著的療效。 療效僅次于，比

30、其它慢作用藥強(qiáng)。療效僅次于，比其它慢作用藥強(qiáng)。 但具有較明顯的性腺抑制的副作用。但具有較明顯的性腺抑制的副作用。 其它副作用包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、白細(xì)胞下其它副作用包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、白細(xì)胞下降等。降等。 雷公藤多甙，每日雷公藤多甙，每日30-6030-60，分，分3 3次口服。次口服。 火把花根片，每次火把花根片，每次4-54-5片，每日片，每日3 3次；次；環(huán)孢霉素A 劑量每日劑量每日3-53-5，分，分2 2次口服。次口服。 治療的二線免疫抑制劑或與聯(lián)合用藥。治療的二線免疫抑制劑或與聯(lián)合用藥。 注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥

31、、高血鉀等。 檢測(cè)血藥濃度，雙手震顫提示需要減藥。檢測(cè)血藥濃度，雙手震顫提示需要減藥。 長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)毛發(fā)增多、色素沉著、容貌改變等。長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)毛發(fā)增多、色素沉著、容貌改變等。治療方案 是異質(zhì)性疾病，治療必須高度個(gè)體化。是異質(zhì)性疾病，治療必須高度個(gè)體化。 良性自限型只需用和（或）羥氯喹，活動(dòng)期可加用；良性自限型只需用和（或）羥氯喹，活動(dòng)期可加用； 進(jìn)展侵蝕型則需要、小劑量激素和其它聯(lián)合化療；進(jìn)展侵蝕型則需要、小劑量激素和其它聯(lián)合化療； 病情緩解后，根據(jù)病人的耐受性，選用病情緩解后，根據(jù)病人的耐受性，選用1-21-2種，小劑量種，小劑量長(zhǎng)期維持，使疾病長(zhǎng)期處于緩解或低活動(dòng)狀態(tài)。長(zhǎng)期維持，使疾病長(zhǎng)期處于緩解或低活動(dòng)狀態(tài)。聯(lián)合化療 雷公藤制劑雷公藤制劑根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，這組聯(lián)合用藥具有根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，這組聯(lián)合用藥具有較好的療效和較少的副作用，是我們科常用的較好的療效和較少的副作用，是我們科常用的治療的方案。但是注意性腺抑制。治療的方案。但是注意