左足感染住院病歷精編WORD版

1、左足感染住院病歷精編WORD 版IBM SyStem OffiCe room A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-G入院記錄姓名：李榮楷出生地：榮縣鼎新鎮(zhèn)和平村7組性別：男民族：漢年齡：94歲入院日期：2014年4月10日8:00婚姻：已婚記錄日期：2014年4月10日10:44職業(yè)：農民病史陳述者：患者本人主 訴：右足趾及足背紅腫熱痛半月，加重2天?，F(xiàn)病史：半月詢，患者跌傷后出現(xiàn)右足趾及足背疼痛、腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱，并出現(xiàn)局部皮膚破潰， 明顯皮下出血，在診所給予局部泡洗及輸液治療（具體不詳），癥狀無明顯好轉，1天前患者感上 述癥狀加重，局部皮膚發(fā)黑，為求進一步治療，遂來我院。門診以

2、外傷感染，皮下血腫收住入 院。患者自發(fā)病以來，神志清，無惡心、嘔吐癥狀，無心慌、氣短，無腹痛、腹脹，精神欠佳，飲 食、夜休可，大小便正常。既往史：否認肝炎、結核等急慢性傳染性疾病史，否認高血壓，心臟等慢性病史，無外傷、手術及 輸血史。否認食物藥物過敬史。預防接種史不詳。生于原籍，無疫區(qū)居住史。個人史：不吸煙，不飲酒，腦力勞動者?；橐鍪罚杭胰思白优w健。家族史：否認家族中有遺傳性疾病病史和類似病史。體格檢查查體:T:36. 6C, P:72 次/分,R:21 次/分，BP: 110/7OmnlHgO發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性疼痛面容，神志清楚，言語清晰，精神可，扶入病室，自動體位， 檢查合作。全

3、身皮膚粘膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結未觸及，頭顱五官端正無畸形，眼瞼無水 腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射靈墩，耳廓無畸形，聽力尚佳，無流 膿及乳突壓痛，鼻腔通暢，鼻中隔無彎曲，副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)纟甘，牙齒排列整齊，兩側扁 桃體不大，咽不紅，聲音無嘶啞。頸無抵抗，兩側對稱，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫 大，雙側胸廓對稱無畸形，節(jié)律規(guī)整，雙側呼吸運動大致正常。雙側呼吸動度一致，語音震顫無增 減，無胸膜摩擦感，胸廓無壓痛。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無 隆起，心尖搏動無彌散，心尖部無震顫，摩擦感及抬舉性搏動。心界不大，心率72次/分，

4、律齊， 心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。周圍血管征陰性。腹平坦，無膨隆，腹 壁靜脈無怒張，未見胃腸型蠕動波，腹軟，全腹無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。 腎肋下未及，肝脾及雙腎區(qū)無叩擊痛。移動性濁音陰性。胃泡區(qū)叩診鼓音，肝濁音界存在。聽診腸 鳴音正常。無血管雜音。肛門直腸及外生殖器未查，脊柱、四肢詳見?？魄闆r。皮膚劃紋征陰性， 腹壁反射,二頭肌、膝腱、跟腱反射正常。BabinSki征(-)，OPPenheim征(-)，GOrdOn征(-)， ChaddOCk 征(-),HOffmann 征(-),Kernig 征(-),BrUdZinSki 征(-)。專科檢查右足

5、趾及足背發(fā)紅、腫脹明顯，末端皮膚破潰缺損，并有膿性液滲出，部分結痂發(fā)黑，遠端1/3 指甲缺損，未見骨質外露，右足趾及足背皮溫升高，局部感覺減退，明顯壓痛，右下肢血運可。余 肢正常，活動受限。輔助檢查：暫無初步診斷1.外傷感染 2.皮下血腫醫(yī)師簽名：首次病程記錄2014 年 4 月 10 日 8： 00患者李榮楷，男性，94歲，已婚，漢族，榮縣鼎新鎮(zhèn)和平村6組。因“右足趾 及足背紅腫熱痛半月，加重2天?！比朐?。初步診斷：外傷感染皮下血腫診斷依據(jù)：1、56歲男性患者，發(fā)病詢有外傷史2、右足趾及足背發(fā)紅、腫脹明顯， 末端皮膚破潰缺損，并有膿性液滲出，部分結痂發(fā)黑，遠端1/3指甲缺損，未見骨質外 露，右足趾及足背皮溫升高，局部感覺減退，明顯壓痛，右下肢血運可。余肢正常，活動 受限。3、既往無高血壓、糖尿病史。輔助檢査：暫缺。